התקדמות באבחון וטיפול בנפרופתיה סוכרתית

ב-30 במרץ, פרופסור וואנג רונג מבית החולים המחוז שאנדונג נשא הרצאה על "התקדמות באבחון וטיפול בנפרופתיה סוכרתית" בפורום ה-11 של אגם ווסט על התקדמות חדשה בנפרולוגיה.

1. התקדמות בהבנה מ-DN ל-DKD

פרופסור וואנג רונג אמר כי בשנים האחרונות, עקב העלייה המשמעותית במספר חולי הסוכרת ברחבי העולם, הפכה סוכרת לגורם העיקרי למחלת כליות סוכרתית (DKD), הגורמת לנזק חמור. עם זאת, בשל הפתוגנזה המורכבת של DKD והיעדר יעדי התערבות ספציפיים, השפעת הטיפול אינה אידיאלית, והיא עומדת בפני אתגרים גדולים בתהליך המניעה והטיפול הקליניים. התפיסה המסורתית היא שנפרופתיה סוכרתית (DN) היא סיבוך מיקרו-וסקולרי הנגרם על ידי סוכרת, אך עם העמקת המחקר הקליני, הנחיות הקרן הלאומית לכליות/KDOQI משנת 2007 מאמינות ש-DKD מתייחס למחלת כליות כרונית הנגרמת על ידי סוכרת; סוכרת מחלת גלומרול מתייחסת לשינויים בגלומרולי הנגרמים על ידי סוכרת אשר מאושרים על ידי ביופסיה של כליה. בשנת 2014, האגודה האמריקאית לסוכרת והקרן הלאומית לכליות הגיעו לקונצנזוס, וקבעו כי האבחנה של DKD כוללת קצב סינון גלומרולרי מוערך (eGFR)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

לחץ ל- Cistanche למחלת כליות

האבחנה של DN מבוססת בעיקר על מאפיינים פתולוגיים ומוגדרת על ידי נוכחות של פרוטאינוריה עם רטינופתיה בחולים עם סוכרת מסוג 1. נוכחות פרוטאינוריה נחשבת לסימן מוקדם של גלומרולופתיה סוכרתית טיפוסית, המאופיינת בהתעבות ממברנה בסיסית גלומרולרית, פגיעה באנדותל, היפרפלזיה וגושים מסנגיאלית ואובדן פודוקיטים. האבחנה של DKD מבוססת על מאפיינים קליניים ומאובחנת על ידי אלבומינוריה ו/או eGFR על בסיס סוכרת. על פי ההגדרה העדכנית ביותר של הנחיות התרגול הקליני של KDIGO לשנת 2020, DKD אינה מתייחסת ספציפית לפנוטיפים פתולוגיים, כולל נגעים גלומרולריים לא קלאסיים. ומחלת tubulointerstitial. ניתן לראות ש-DKD היא הבנה ברמה ראשונה של עדכון DN.

2. הבנה ממיקרופרוטאין בשתן בלתי הפיך להפיך

ציר הזמן מאופיין היטב עבור סוכרת מסוג 1; עבור סוכרת מסוג 2, ציר הזמן עשוי לסטות. בעבר האמינו כי אלבומין בשתן מוגבר בשתן הוא הסמן הביולוגי המוקדם ביותר לזיהוי קליני של גלומרולופתיה סוכרתית טיפוסית. מחקרים מאוחרים יותר מצאו כי לירידה מהירה ב-eGFR יש ערך פרוגנוסטי יותר, מכיוון ש-eGFR עשוי לרדת לפני או בלי אלבומינוריה ואף להתקדם למחלת כליות סופנית.

נכון לעכשיו, התפתחות מיקרואלבומינוריה אינה נחשבת עוד לשלב בלתי הפיך של DKD, והפוגה ספונטנית של מיקרואלבומינוריה מדווחת כתופעה שכיחה. מחקרים הראו ששיעור ההפוגה של מיקרואלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 1 או סוג 2 נע בין 21% ל-64%. עם זאת, ההיפוך של פרוטאינוריה בסוכרת מסוג 1 וסוג 2 שונה. בסוכרת מסוג 1, עלייה מתונה במיקרואלבומין בשתן לרמות נורמליות היא תופעה שכיחה. תופעה זו מתרחשת גם בסוכרת מסוג 2, אך השכיחות נמוכה מזו של סוג 1. בקבוצה של 386 חולים עם סוכרת מסוג 1 עם עלייה מתונה של אלבומין בשתן, 59% חלפו לרמות קלות של אלבומינוריה לאחר 6 שנים, וכן רק 19% התקדמו לעלייה חמורה באלבומין בשתן.

גורמים המשפיעים על הפרשת חלבון בשתן כוללים היפוגליקמיה: המוגלובין מסוכרר<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. DKD לא אלבומינורי ו-DKD אלבומינורי

אם לשפוט מהנתונים הקליניים הנוכחיים, DKD אלבומינורי ו-DKD אלבומינורי מראים את המאפיינים הבאים: (1) בהשוואה ל-DKD אלבומינורי, השכיחות של רטינופתיה סוכרתית בחולים שאינם אלבומינוריים נמוכה יותר (10 בהתאמה) %-43% ו-22 %-62%), השכיחות של כלי דם גדולים דומה. (2) מחקר ערך ביופסיה כלייתית בחולי סוכרת עם הפרשת אלבומין תקינה ומצא כי ביטויים פתולוגיים כוללים נגעים גלומרולריים אופייניים לסוכרתיים, נגעים המערבים בעיקר כלי דם ו- tubulointerstitium כלייתי ונגעים לא ספציפיים. (3) נראה כי DKD מתקדם לאט יותר בחולי סוכרת ללא אלבומינוריה. בנוסף, חולים עם DKD לא אלבומינורי וגם DKD אלבומינורי נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים.

4. אבחון קליני והתקדמות של DKD

1. לשלול אבחון

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 מ"ל/(דקה·1.73 מ"ר) לשנה]. (3) פרוטאינוריה עולה בחדות או מתרחשת תסמונת נפרוטית. (4) משקע השתן מראה סימני פעילות כגון כדוריות דם אדומות לא תקינות וגבס של כדוריות דם לבנות. (5) תסמינים או סימנים של מחלות מערכתיות אחרות, כגון זאבת אריתמטית מערכתית.

2. קריטריונים לאבחון

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30 מ"ג/גרם. (3) eGFR מופחת מוגדר כ-eGFR<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. התקדמות באבחון קליני של DKD

לאלבומינוריה ול-eGFR נמוך יש רגישות ירודה באבחון מוקדם של DKD, מה שמפריע לאבחון ולניבוי של DKD מוקדם ומשפיע על פיתוח מחקר חדש על טיפול מוקדם ומניעה של המחלה. מספר סמנים ביולוגיים במחזור הדם והשתן נמצאים כיום בפיתוח קליני ככלי אבחון ופרוגנוסטי, אך אף אחד מהם אינו נמצא כעת בשימוש קליני. ההתקדמות באבחון הקליני של DKD כוללת את ההיבטים הבאים: (1) בנוסף לאלבומין בשתן, סמני פגיעה גלומרולרי כוללים גם טרנספרין בשתן, IgG בשתן וקולגן מסוג IV בשתן. (2) סמני דלקת ופיברוזיס הם מנבאים בלתי תלויים להתקדמות CKD בסוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2. (3) ציון CKD273 בסיכון גבוה קשור קשר הדוק להופעת אלבומינוריה בסוכרת מסוג 2. (4) רמות גלקטין-3 בסרום, המעורבות בקידום פיברוזיס של הכליות והלב, קשורות באופן עצמאי להכפלת אירועי הקראטינין והפרוטאינוריה בדם בסוכרת מסוג 2. (5) מתווכים דלקתיים מעורבים בהתרחשות ובהתפתחות של DKD בדרגות שונות, כגון TNF-a, IL-1, IL-6 ו-IL-18. (6) מתווכי פיברוזיס כגון TGF- 1 הם המפתח לפיברוזיס בפגיעה בכליות סוכרתית.

5. טיפול קליני ב-DKD

בנוגע לטיפול ב-DKD, פרופסור וואנג רונג הציג את הנקודות הבאות:

(1) טיפול בהיפוגליקמיה של DKD. חולים שאינם בדיאליזה: דגש על שליטה אישית. חולים שאינם בדיאליזה צריכים לשלוט בהמוגלובין מסוכרר (HbA1c). לאלו שנמצאים בסיכון להיפוגליקמיה, לא מומלץ שה-HbA1c יהיה נמוך מ-7.0%, מכיוון שתוחלת החיים שלהם קצרה יותר. עבור אלה עם מחלות נלוות וסיכונים להיפוגליקמיה, יעד השליטה ב-HbA1c צריך להיות רגוע כראוי, לא יותר מ-7% עד 9%. חולי דיאליזה: ה-HbA1c האופטימלי הקשור לפרוגנוזה של חולי דיאליזה טרם נקבע. מומלץ להגדיר את יעד HbA1c ב-7% עד 8%; לחולים צעירים יחסית (<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) טיפול תרופתי. חוסמי מערכת רנין-אנגיוטנסין היו אבן היסוד של ניהול DKD במשך עשרות שנים, בהתבסס על מחקרים אקראיים באיכות גבוהה. עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 או סוג 2 המלווה ב-DKD ובעלייה חמורה באלבומין בשתן, מומלץ שהמשטר להורדת לחץ הדם יכלול מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEI) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARB). הימנע ממתן משותף של מעכבי ACE ו-ARB, ואין לשלב אחת מהתרופות הללו עם חוסם מערכת רנין-אנגיוטנסין. לחולים עם סוכרת מסוג 2 שעדיין יש להם DKD ועלייה חמורה באלבומין בשתן למרות דיכוי אנגיוטנסין, מומלץ לתת קוטרנספורטר 2 של סודיום-גלוקוז. בחולי DKD עם eGFR מופחת, אגוניסטים לקולטן של פפטיד-1 דמויי גלוקגון יכולים לשפר משמעותית את התוצאות הקרדיווסקולריות והכליות תוך שליטה ברמת הגלוקוז בדם. בעתיד, תהיה התקדמות מסוימת במחקר הקליני לטיפול בתרופות, כולל מעכבי פוספודיאסטראז לא סלקטיביים, אנלוגים של ויטמין D, מעכבי תוצר קצה מתקדם של גליקציה, מעכבי קולטן אנדותלין וכו', והעתיד צפוי להיות יישום קליני על .

6. סיכום

לבסוף, פרופסור וואנג רונג סיכם כך: (1) התוצאות הקליניות של DKD משתנות מאוד, והמהלך הטבעי של המחלה אינו יחיד או חד-כיווני. (2) גורמים התורמים לפתרון האלבומינוריה ב-DKD: שליטה טובה יותר בסוכר בדם, לחץ דם נמוך יותר, רמות כולסטרול כללי וטריאצילגליצרול נמוכות יותר. (3) יש לשים פחות דגש על המנגנון של פרוטאינוריה, ולהקדיש יותר תשומת לב למנגנון שמתניע ומקדם ירידה מוקדמת בתפקוד הכלייתי ובסופו של דבר מתפתח למחלת כליות סופנית. (4) עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 או סוג 2 המלווה ב-DKD ובעלייה חמורה באלבומין בשתן, מומלץ שהמשטר להורדת לחץ הדם יכלול ACEI או ARB. יש להימנע משימוש משולב של ACEI או ARB, ואין להשתמש באחת מהתרופות הללו עם רנין-אנגיוטנסין. בשילוב עם חוסמי מערכת הורמונים. (5) לחולים עם סוכרת מסוג 2 שעדיין סובלים מ-DKD ועלייה חמורה באלבומין בשתן לאחר שימוש במעכבי אנגיוטנסין, מומלץ נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2. (6) בחולי DKD עם eGFR מופחת, אגוניסטים לקולטן של פפטיד -1 דמויי גלוקגון יכולים לשפר משמעותית את התוצאות הקרדיווסקולריות והכליות תוך שליטה ברמת הסוכר בדם.

כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?

Cistancheהיא רפואת צמחי מרפא סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כוללכִּליָהמַחֲלָה. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים של Cistanche deserticola, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, שנמצאו כבעלי השפעות מועילות על בריאות הכליות.

מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.

ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.

יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. סטרס חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור רדיקלים חופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.

בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.

יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, המערכת החיסונית יכולה להיות לא מווסתת, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי ויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.

יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.

בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, ל-cistanche נמצאה השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלה, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.

לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.