כונדרוסרקומה ראשונית באקטופיה כלייתית מוצלבת בצורת L המתקיימת במקביל עם קרצינומה של אורותל פפילרית בשלפוחית השתן - ישות חידתית עם פרוגנוזה גרועה
Mar 28, 2022
איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
מאיאנק קומאר1, אסמה נאלווה2et al
תַקצִיר
כונדרוסרקומות ראשוניות של הכליות הן גידולים נדירים בעלי דרגות גבוהות באופיים, ולמרבה הצער, פתוגנזה לא מובנת ופוגנוזה נמוכה במיוחד. דו-קיום של ממאירות בדיד בשלפוחית השתן נדיר אף יותר, עם התרחשות של קרצינומה פפילרית urothelial מובהקת בשלפוחית השתן במקרה זה. המצג הקליני אינו ספציפי, ולמחקרים הרדיולוגיים העיקריים יש היקף מוגבל במתן אבחנה ספציפית של ישות זו. האבחנה הסופית אפשרית בבדיקה היסטופתולוגית יסודית של הדגימה שנכרתה, הדורשת דגימה מקיפה ודיווח קפדני. נכון לעכשיו, הדרך היחידה להשיג פרוגנוזה טובה יותר היא על ידי אבחון מוקדם. יש צורך לשמור על האפשרות להתרחשות של סרקומות באתרים נדירים באבחנות המבדלת. יש להבהיר את החריגות הציטוגנטיות והמולקולריות הקשורות לישות זו כדי להשיג תוצאה משביעת רצון יותר בנוגע לניהול הכולל של המטופל.
מילות מפתח:כונדרוסרקומה; כִּליָה; אקטופיה של הכליה; שלפוחית השתן; קרצינומה urothelial
מבוא
סרקומות כליות ראשוניות הן גידולים לא שכיחים, המהווים רק 1 אחוז - 5 אחוז מכלל הממאירות הכלייתית (1). מתוכם, כונדרוסרקומות ראשוניות של הכליות הן נדירות ביותר, כאשר רק מקרים בודדים דווחו בספרות.
לממאירות זו בדרגה גבוהה יש היסטולוגיה דו-פאזית ייחודית עם פתוגנזה לא מובנת, מהלך מחלה ופרוגנוזה גרועה עוד יותר (2). כאן אנו מתארים את דוח המקרה הראשון המתעד את התרחשות של כונדרוסרקומה ראשונית של הכליה באקטופיה כלייתית מוצלבת בצורת L, הכוללת את שני החלקים, יחד עם קרצינומה פפילרית אורותלית ברורה בשלפוחית השתן.
יתרונות cistanche סלסהיכול להקלתסמיני אי ספיקת כליות
דיווח מקרה
זכר בן 50- הציג המטוריה, תדירות מוגברת ותחושת צריבה במהלך ההנקה יחד עם כאבים בצד שמאל במשך חודשיים. הייתה היסטוריה של חולשה כללית, ירידה במשקל ואובדן תיאבון במהלך תקופה זו. בבדיקה, המטופל ניזון בצורה גרועה עם נוכחות של מסת בטן מוחשית בצד שמאל.
בדיקת אולטרסאונד (USG) של הבטן הראתה נוכחות של החוץ הרחמי הימניכִּליָהוהידרונפרוזיס בצד שמאל. נצפתה מסה הטרוגנית בכליה השמאלית. מסה פוליפואידית נוספת נראתה גם בלומן של שלפוחית השתן, המחוברת לדופן האחורית שלה.
טומוגרפיה ממוחשבת מוגברת של ניגודיות (CECT) של הבטן סייעה לאנטומיה הכלייתית ולאפיון המסה, שחשפה אקטופיה כלייתית מוצלבת בצורת L. הנכוןכִּליָהלא היה קיים בפוסה הכלייתית הימנית והיה בקו האמצע, קדמי להתפצלות אבי העורקים ברמת L4-L5. זה היה בעייתי והתמזג עם הקוטב התחתון של הכליה השמאלית. הכליה השמאלית גדלה, עם מסת צפיפות רקמה הטרוגנית רכה גדולה הכוללת את אזורי הקוטב הבין-קוטביים והתחתונים שהפגינו שיפור הטרוגני עם אזורים מרכזיים שאינם משפרים. מעט מוקדים מסויידים נראו במסה, יחד עם הידרונפרוזיס בינונית. בשלב המושהה (15 דקות), לא נרשמה הפרשת ניגוד מהכליה השמאלית. האזור הבין-קוטבי של הכליה הימנית הוחדר באופן רציף על ידי מסת הכליה התחתון של הקוטב השמאלי. פקקות גידול קטנות היו נוכחות בוורידי הכליה הימניים הסגמנטליים המנקזים את האזור הבין-קוטבי. כמו כן צוינו לימפדנופתיה של אבי העורקים, הפרה-אבי העורקים וכליית הילרית השמאלית.
יחד עם ממצאים אלו, נראתה מסה פוליפואידית מוגדרת היטב בדופן האחורית השמאלית של שלפוחית השתן, החודרת לצומת ה-vesicoureteral השמאלי. החלק האמצעי והדיסטלי של השופכן השמאלי היו מעורבים באופן רציף במסת שלפוחית השתן הזו. הייתה שפה היקפית של הסתיידות.
בגלל המעורבות של מסות משפרות מולטיפוקל של החלקים של אקטופיה כלייתית מוצלבת, שלפוחית השתן והשופכן השמאלי, האבחנות הדיפרנציאליות הרדיולוגיות שהוצעו היו קרצינומה של תאי מעבר מולטיפוקל, קרצינומה של תאי כליה (RCC) - וריאנט של אדנוקרצינומה רירית עם התפשטות מולטיפוקל, ו סרקומה של הכליות.
לא נמצא נגע מרוחק בעיבוד גרורתי.
בתחילה בוצעה כריתה טרנס-שופתית של הנגע בשלפוחית השתן. בדיקה מיקרוסקופית הראתה מאפיינים של קרצינומה פפילרית urothelial לא פולשנית, בעיקר בדרגה נמוכה עם אזורי מוקד בדרגה גבוהה, יחד עם הסתיידות דיסטרופית נרחבת ונמק, ומטאפלזיה עצם מוקדית (איור 1).
לאחר מכן המטופל נלקח לניתוח לכריתת מסת הכליה, וכן בוצעה כריתת כליה שמאל עם כריתת כליה חלקית ימנית. הדגימה הוגשה לבדיקה היסטופתולוגית. התוצאות הראו שהקפסולה הייתה שלמה. חתוך קטע של שמאלכִּליָההראה גידול בגודל 14x11x10 ס"מ, שהחליף את כל המבנה הרגיל. אגן הכליה לא זוהה, וחלק מהימיןכִּליָהמורכב מאזורים ציסטיים ומוצקים, עם גודל של גידול בגודל 3x2.5x2 ס"מ (איור 2).
חלקים מרובים שנבדקו משני הכליותהראה גידול המורכב מאזורים גדולים של התמיינות סחוסית יחד עם תאי גידול המסודרים ביריעות מפושטות וסחוסים. צוינו פליאומורפיזם ופעילות מיטוטית, 18-19/10hpf. היה מעבר פתאומי לגושים מובחנים היטב של סחוס היאליני. סטרומה מתערבת הראתה אזורי מוקד עקביים של שינוי מיקסואידי עם חדירת תאי דלקת כרונית. היווצרות האוסטאואיד המוקדית הייתה נוכחת, עם תאים ענקיים רבים ופסולת אפופטוטית. זוהו גם אזורים של הסתיידות ודימום חוט עוף, יחד עם חתכים נמקיים גדולים (איור 3).
תאי הגידול היו אימונו-חיוביים עבור CD99 עם ביטוי חזק של חלבון S100 באזורי התמיינות סחוסית, אימונו-שליליים עבור pan-cytokeratin, CK7, CK20, p63, desmin ומיוגנין, ועם שימור של ביטוי INI1 (איורים 4 ו-5). מאפיינים מורפולוגיים ואימונוהיסטוכימיים אלו הציעו נוכחות של כונדרוסרקומה ראשונית באקטופיה כלייתית מוצלבת המערבת את שני החלקים.
המטופל אבד למעקב לאחר שחרור מבית החולים לאחר תקופה של 2 שבועות שלאחר ניתוח ללא אירועים.
Cistanche יכול לטפלסימנים של אי ספיקת כליות
דִיוּן
כונדרוסרקומות Mesenchymal, שדווחו לראשונה בשנת 1959, הן ניאופלזמות נדירות ומהוות כאחוז אחד מכלל הכונדרוסרקומות הנראות בדרך כלל בשלד, כאשר שליש מהמקרים מתרחשים ברקמות רכות ואיברים אחרים. אתרי הכונדרוסארקומה המזנכימלית החוץ-שלדית כוללים את הראש והצוואר, הגפיים התחתונות, תא המטען והרטרופריטוניאום (3,4). כונדרוסרקומה ראשונית של הכליות היא נדירה מאוד, כאשר רק קומץ מקרים דווחו מאז שהישות תוארה לראשונה ב-1984 (5).
אף על פי שהיא נדירה, ההתרחשות של כונדרוסרקומה כלייתית כנגע ראשוני אינה בלתי צפויה, שכןכליות וסחוסבעלי אותו מקור מזודרמלי (4). עם זאת, ההיסטוגנזה המדויקת אינה ודאית, ובגלל נדירותה של הישות, היו מעט מאוד מחקרים בנוגע לפתוגנזה.
ההשערה המקובלת ביותר היא שהתפתחות הגידול מתרחשת בשני שלבים, עם טרנספורמציה ממאירה משנית ברקמה מפוזרת במהלך העובר. תיאוריות אחרונות מצביעות על כך שישות זו מתרחשת בגלל ההתמיינות המזנכימלית הפתולוגית בתאי גזע(1). מעט מחקרים העריכו את התפקיד של מעבר מזנכימלי-אפיתל בפתוגנזה (6).
הגידול מראה גידול אופייני, המורכב ממרכיבי תאי גידול תאיים לא מובחנים ומקנים של סחוס מובחן היטב. המעבר מהמרכיב הבלתי מובחן לקני הסחוס הוא בדרך כלל פתאומי. האבחנות המבדלת במיקרוסקופ אור יכולות לכלול סרקומה של יואינג, אוסטאוסרקומה של תאים קטנים, כונדרוסרקומה מובדלת והמנגיופריציטומה (3). הישות עשויה להתבלבל עם הגידול של Wilm שכן ניתן לטעות בתאי הגידול והסחוס הבלתי מובחנים כמרכיבים בלסטמליים ומזנכימליים (7). עם זאת, המראה האופייני והיעדר היווצרות אוסטאואידים ומחקרים אימונוהיסטוכימיים עוזרים באבחנה.
דגימה מקיפה ובדיקה היסטולוגית יסודית נחוצות כדי לשלול את קיומו של RCC המראה בידול מזנכימלי נרחב עם מורפולוגיה מורכבת. שינוי סרקומטואידי כולל התמיינות אוסטאוסרקומטית וכונדרוסרקומטית אינו נדיר ב-RCC ודווח בהרחבה (8). במקרה שלנו, גם לאחר בחינת חלקים מרובים ממקומות שונים, לא הייתה עדות ל-RCC.
אקטופיה כלייתית מוצלבת היא אנומליה מולדת נדירה שבהכליותמתמזגים וממוקמים באותו צד של קו האמצע. זה מסווג משנה לסוגים שונים בהתבסס על התצורה של חריגה בהיתוך. במקרה זה, הנוכחות של אנומליה זו ומעורבות של שני החלקים הגדילו את המורכבות הניתוחית. עם זאת, הערכה טרום ניתוחית של האנטומיה הכלייתית וכלי הדם באמצעות הדמיה מילאה תפקיד חיוני בניהול הכולל של המטופל.
למיטב ידיעתנו, התרחשות של כונדרוסרקומה כלייתית בדו-קיום באקטופית כליות מוצלבת המערבת את שני החלקים, עם קרצינומה של אורותל פפילרית בשלפוחית השתן לא דווחה קודם לכן. דיווח מקרה קודם תיאר את הישויות הללו המתרחשות כנגעים נפרדים באותוכִּליָה(9). קשר זה עשוי להיות מקרי או יכול להיות תגובה לגורם סיבתי שכיח.
למחקרי הדמיה יש תפקיד אינטגרלי בהערכת מסת בטן. עם זאת, עד כה, אין מאפיינים רדיולוגיים ספציפיים המסייעים באבחון של כונדרוסרקומה כלייתית. הממצא הרדיולוגי השכיח ביותר הוא התרחשות של הסתיידות בתוך הגידול (1). כמו כן, האבחנה של כונדרוסרקומה ראשונית של הכליה מחייבת אי הכללה של גרורות לכִּליָהמכונדרוסרקומה שלד על ידי הדמיה.
לרוב המקרים של כונדרוסרקומה ראשונית של הכליות שדווחו בספרות היו גרורות במצגת הראשונית.
האתרים לגרורות כוללים את הכבד, הריאה, השופכן, בלוטת התריס ופמורה (2,10). התרחשות בו-זמנית של כונדרוסרקומה מזנכימלית ב-כִּליָהדווח גם על טחול (11).
ישנם מעט מאוד מחקרים לגבי הפרעות ציטוגנטיות ומולקולריות בכונדרוסרקומות כליות. ביטוי FLI-1 שנראה בסרקומה של Ewing מבדיל אותו מכונדרוסארקומה מזנכימלית ואוסטאוסרקומה של תאים קטנים (12). HEY1-היתוך NCOA2 נחשב לאבחון לכונדרוסרקומות מזנכימליות (13). בעצמות, כונדרוסרקומות מציגות מוטציות p53 רק במיעוט מהמקרים. כאשר הם קיימים, אלה מתרחשים בגידולים בדרגה גבוהה יותר (14).
ביטוי מוגבר של p53 קשור לפרוגנוזה גרועה יותר ב-RCCs (15). עם זאת, יש מחסור במחקרים לגבי אותו הדבר לגבי כונדרוסרקומות כליות ראשוניות. כמו כן, הקשר עם תסמונות תורשתיות לא הוכח, כנראה בגלל נדירות המצב.
בהיעדר פרוטוקול טיפול מוגדר, כריתה כירורגית רדיקלית עם שוליים נאותים וכימותרפיה משלימה עם מספר תרופות משמשות לטיפול (16).
משטר כימותרפי אפשרי לטיפול משלים הוא השילוב של doxorubicin, vincristine ו- cyclophosphamide, יחד עם מתן אטופוסיד ואיפוספמיד. התאים המזנכימליים הממאירים מראים ביטוי מוגבר של קולטן לגורם גדילה שמקורו בטסיות (PDGFR-). אז תרופות המעכבות תפקוד PDGFR, כגון dasatinib, sorafenib ואיmatinib, עשויים למלא תפקיד בטיפול (17).
סיכום
מהלך המחלה של כונדרוסרקומה ראשונית של הכליות אינו מובן בצורה גרועה בגלל נדירותה ושיעורי ההישרדות הנמוכים שלה. בירור של מומים ציטוגנטיים ומולקולריים יסייע בתכנון פרוטוקול טיפול מוגדר. נכון לעכשיו, פרוגנוזה טובה יותר עשויה להיות מושגת על ידי אבחון מוקדם והתחלה מהירה של טיפול מתאים. יש לזכור את ההתרחשות האפשרית של סרקומות באתרים נדירים מכיוון שבמקרים חריגים כאלה, התקופה הזמינה לשינוי תוצאת המחלה מוגבלת.
למנועסימפטומים של דלקות בכליותעםMagic Cistanche, לחץ כאן כדי לדעת יותר.
הפניות
1. Buse S, Behnisch W, Kulozik A, Autschbach F, Hohenfellner M. Primary Chondrosarcoma of the Kidney: Case Report and Review of the Literature. Urol Int. 2009;83:116–8.
2. Chen D, Ye ZI, Wu X, Shi B, Zhou L, Sun S, Wei B, et al. כונדרוסרקומה מזנכימלית ראשונית עם פלישת כליות דו-צדדית והסתיידות באגן הכליה: דיווח מקרה וסקירת הספרות. אונקול לט. 2015;10:1075–8.
3. Xu H, Shao M, Sun H, Li S. Chondrosarcoma Mesenchymal Primary של הכליה עם השתלה סינכרונית וקרצינומה urothelial מסתננת של השופכן. דיאגן פאתול. 2012;7:125–7.
4. Takuji K, Suzuki Y, Takata RYO, Takata KOH, Sakuma T, Fujioka T. Chondrosarcoma mesenchymal extrakeletal של הכליה. Int J Urol. 2006; 13:285–6.
5. Malhotra C, Doolittle C, Rodil J, Vezeridis M. Mesenchymal chondrosarcoma של הכליה. סרטן. 1984;54:2495–9.
6. Daniel R, Silvia G, De la Cueva T, Paz M, Lloyd A, Antonio B, et al. טרנספורמציה של תאי גזע מזנכימליים אנושיים קשורה למעבר מזנכימלי-אפיתל. Exp Cell Res. 2008;314:691–8.
7. Tyagi R, Kakkar N, Vasishta RK, Aggarwal MM. כונדרוסרקומה מזנכימלית של הכליה. Int J Urol. 2014;30:225–7.
8. Husain A, Eigl B, Trpkov K. Composite chromophobe renal cell carcinoma עם התמיינות sarcomatoid המכילה osteosarcoma, chondrosarcoma, squamous metaplasia וקרצינומת צינור איסוף קשורה: דיווח מקרה. Anal Quant Cytopathol Histopathol. 2014;36:235–40. זמין מ
9. Callagher J, Winslow D, Grossman A. Co-existent chondrosarcoma and transitional-cell carcinoma בכליה. אוּרוֹלוֹגִיָה. 1974;3:473–7.
10. Mehanna D, Rao S. גרורות בכבד בכונדרוסרקומה של הכליות. Singapore Med J. 2004;45:183–5.
11. Pani KC, Yadav M, Priyaa PV, Kumari N. Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma במיקום יוצא דופן הכולל טחול וכליות עם סקירה של הספרות. Ind J Pathol Microbiol. 2017;60:262–5.
12. Lee A, Hayes M, Lebrun D, Espinosa I, Nielsen G, Rosenberg A, et al. FLI-1 מבדיל בין סרקומה של Ewing לבין אוסטאוסרקומה של תאים קטנים וכונדרוסרקומה מזנכימלית. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011;19:233–8.
13. Wang L, Motoi T, Khanin R, Olshen A, Mertens F, Bridge J, et al. זיהוי של היתוך HEY1-NCOA2 חדשני בכונדרוסארקומה מזנכימלית על סמך מסך רחב של גנום של נתוני ביטוי ברמת האקסון. גנים כרומוזומים סרטן. 2012;51:127–39.
14. Terek RM, Healey JH, Garin-Chesa P, Mak S, Huvos A, Albino AP. מוטציות p53 בכונדרוסרקומה. דיאגן מול פאתול. 1998;7:51–6.
15. Noon AP, Vlatkovic N, Polanski R, Maguire M, Shawki H, Parsons K, et al. p53 ו-MDM2 בקרצינומה של תאי כליה: סמנים ביולוגיים להתקדמות המחלה ולמטרות טיפוליות עתידיות. סרטן. 2010;116:780–90.
16. Gherman V, Tomuleasa C, Bungardean C, Crisan N, Ona V, Feciche B, et al. ניהול של כונדרוסארקומה חוץ-שלדית של הכליה. BMC Surg. 2014;14:107–10.
17. Salehipour M, Hosseinzadeh M, Sisakhti AM, Parvin VAM, Sadraei A, Adib A. Renal extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma: דיווח מקרה. Urol Case Rep. 2017;12:23–5.
