חלק 2: פגיעה חריפה בכליות אצל ילדים מאושפזים עם אנמיה חרמשית

לקבלת מידע נוסף. איש קשרtina.xiang@wecistanche.com

תוצאות

מאפייני אוכלוסיית המחקר

במחקר השתתפו בסך הכל 185 ילדים עם SCA ו-VOC (איור 1). הגיל החציוני היה 8.9 שנים (IQR, 5.9-11.8) ו-41.6% מהמשתתפים היו נשים (טבלה 1). השכיחות של תת-תזונה הייתה גבוהה כאשר 30.8% מהילדים סבלו מתת-תזונה (ציון גובה לגיל z<-2), 25.9%="" underweight="" (weight-for-age="" z=""><-2),and 29.7%="" wasted="" (weight-for-height="" z="" score="" or="" bmi-for-age="" z=""><-2).of the="" 185="" children="" enrolled,="" 24(13.0%)children="" had="" a="" history="" of="" stroke,="" and="" 78(42.2%)had="" been="" hospitalized="" in="" the="" previous="" six="" months="" (table="" 1).="" the="" majority="" (70.3%)of="" children="" had="" severe="" anemia="" with="" a=""><8 g/dl="" and="" 38="" (20.5%)children="" had="" evi-dence="" of="" an="" acute="" infection="" defined="" as="" sepsis="" (n="19," 10.3%),malaria="" (n="17," 9.6%),="" or="" urinary="" tract="" infection="" (n="4,2.2%).Six(3.2%)of" the="" participants="" died="" during="" hospitalization="" and="" all="" deaths="" occurred="" in="" female="" participants="" (mortality,="">

משך הכאב החציוני לפני האשפוז היה 3 ימים. המקומות המדווחים של הכאב כללו את הגפיים התחתונות (64.9%), הבטן (41.6%), הגפיים העליונות (30.3%), הגב (29.7%), החזה (34.6%) ואחרים (3.8%). שימוש במשככי כאבים לילדים כלל אקמול (93.0%), מורפיום (86.0%), איבופרופן (83.8%), דיקלופנק (10.3%), קודאין (2.2%) וטרמדול (1.1%).

לחץ כאן כדי ללמוד על יתרונות תמצית ציסטנצ'ה טובולוסה

שכיחות AKI אצל ילדים עם SCA

בסך הכל, 90/185 (48.7%) ילדים היו AKI באמצעות הגדרת KDIGO עם רוב שלאקימקרים שאירעו בקבלה 61/90(67.8%) ואילו 34/90(37.8%) ילדים סבלו מתקרית או החמרה ב-AKI בגלל אשפוז (איור 2). אצל ילדים עם AKI,23/90(25.6%) מהמקרים התרחשו אצל ילדים עם קריאטינין בסיסי של 0.2 מ"ג/ד"ל שעלה ל-0.3 מ"ג/ד"ל במהלך אשפוז. על פי הגדרת sKDIGO, 67/185 (36.2%) ילדים סבלו מ-AKI עם 26 מקרים שאובחנו על סמך עלייה של 0.3 מ"ג/ד"ל בקריאטינין תוך 48 שעות ו-41 מקרים בהתבסס על עלייה של פי 100 מקריאטינין במשך 7 ימים;43/67(67(64.2%) סבלו מ-AKI בעת האשפוז ו-28/67(41.8%) פיתחו אירוע או החמרה ב-AKI במהלך האשפוז (איור 2). לא היו קשרים בין שימוש בתרופות לבין AKI (p>0.05 לכולם).

השוואה בין ממצאי מעבדה ותוצאות קליניות המבוססות על הגדרת KDIGO או sKDIGO של AKI

הערכנו את הקשר בין הגדרות AKI וכימיה קלינית לבין תוצאות בדיקת שתן (טבלה 2). באופן כללי, ההבדלים בפרמטרים של המעבדה היו גדולים יותר אצל ילדים שהוגדרו על ידי AKI באמצעות הגדרת sKDIGO בהשוואה ל-KDIGO (טבלה 2). הערכנו גם את ההגדרה של KDIGO ו-sKDIGO באמצעות ציסטאטין C, סמן חלופי של GFR (איור 3). ציסטטין C הועלה רק אצל ילדים שעמדו בהגדרת sKDIGO של AKI (p<>

לבסוף, השווינו את התוצאות אצל ילדים על סמך סטטוס AKI. AKI נקשר לתמותה מוגברת באמצעות sKDIGO (תמותה, 0.9% ללא AKI לעומת 7.5%AKI, p=0.024) אך לא להגדרת KDIGO המקורית (תמותה, ללא AKI,1.1% לעומת 5.6% AKI,p=0.110). AKI על האשפוז לא היה קשור לתמותה מוגברת. במקום זאת, ילדים שפיתחו אירוע AKI בבית החולים או כאלה עם החמרה ב- AKI היו בעלי תמותה מוגברת (p<0.05 for="" both).="" as="" the="" skdigo="" definition="" was="" a="" better="" predictor="" of="" mortality,="" subsequent="" analyses="" evaluating="" risk="" factors="" for="" aki="" and="" aki="" progression="" are="" conducted="" using="">

גורמי סיכון עבור AKI בילדים עם SCA ו- VOC

על מנת לשפר את הזיהוי של AKI אצל ילדים עם SCA הזקוקים לאשפוז, הערכנו הבדלים במאפיינים הדמוגרפיים, הסימנים והתסמינים על ממצאי הקבלה והמעבדה אצל ילדים עם AKI (טבלה 3). מכיוון של-43/67 (64.2%) ילדים היה AKI בעת האשפוז בבית החולים, איננו יכולים לייחס סיבתיות לגורמי סיכון אלה. עם זאת, הבנת גורמי הסיכון באוכלוסייה בסיכון גבוה זו עשויה לאפשר לקלינאים לזהות תכונות המעלות את מדד החשדנות שלהם, תוך מזעור החשיפה לסוכנים נפרוטוקסיים פוטנציאליים ומתעדפות ניטור אצל ילדים בסיכון הגבוה ביותר ל-AKI. באמצעות רגרסיה לוגיסטית, גורמי הסיכון של AKI כללו גיל (aOR,1.10,95% CI1.01, 1.20), היפובולמיה (aOR,2.98,95% CI 1.08, 8.24), הפטומגליה רכה (aOR,2.46,95% CI 1.05,5.77) וזיהום חריף (aOR,2.63,95% CI1.19, 5.81) (p<>

גורמי סיכון ל- AKI באשפוז והחמרה או אירוע AKI במהלך אשפוז

כדי לקבוע גורמי סיכון אצל ילדים עם AKI שנרכש בקהילה לעומת AKI שנרכש על ידי בית חולים או מחמיר, ריבדנו ניתוחים המבוססים על עיתוי האבחון (טבלה 4). ילדים עם AKI שנרכש בקהילה היו מבוגרים יותר והיו בסיכון גבוה יותר לקבל שתן בצבע תה, והפטומגליה או הפטומגליה רכה. בנוסף, AKI על האשפוז היה קשור hypovolemia וזיהום חריף, וממצאי מעבדה היו עקביים עם אירוע דלקתי חריף. לעומת זאת, משתתפים עם תקרית או החמרה ב-AKI בגלל אשפוז היו דומים בגילם, עם שכיחות דומה של הדבקה וממצאי מעבדה דומים. לא היו הבדלים בשימוש בתרופות נפרוטוקסיות אצל ילדים עם תקרית או החמרה ב-AKI (טבלה 4). משתתפים שפיתחו תקרית או החמרה ב- AKI היו בסיכון גבוה יותר להיות נשים.

דיון

בעוד ש-AKI הוא סיבוך קליני מוכר של VOC אצל ילדים עם SCA [8], יש מיעוט של מחקרים פרוספקטיביים המעריכים את שכיחות ה-AKI בילדים עם SCA מ-LMIC.In במחקר זה השתמשנו בהנחיות הקונצנזוס של KDIGO כדי להגדיר AKI אצל ילדים עם SCA המציגים VOC, תוך שימוש במדדי קריאטינין סדרתיים על פני אשפוז. בהתחשב באחוז הילדים שהיו להם ערכי קריאטינין נמוכים כתוצאה מהיפר-סינון ותת-תזונה, שקלנו גם את הגדרת sKDIGO. באופן כללי, ה-sKDIGO היה קשור לתמותה גבוהה יותר בהשוואה להגדרת KDIGO המקורית. גורמי הסיכון של AKI באשפוז כללו גיל מבוגר יותר, זיהום חריף, הפטומגליה רכה, היפובולמיה ושתן בצבע תה.

SCA קשור למספר הפרעות בכליות כולל היפר-סינון, נמק פפילרי,גלומרולוסקלרוזיסומחלת כליות כרוניתאשר באופן קולקטיבי עשוי לגרום לאנשים החיים עם SCA ל-AKI [8]., באמצעות sKDIGO, 36.2% מהמשתתפים סבלו מ-AKI עם 13.5% שלב 1,9.7% שלב 2 ו-13.0% שלב 3.השכיחות של AKI במחקר הנוכחי גבוהה יותר ממחקרים קודמים שדיווחו על שכיחות AKI של בין 2.5% ל-17% בילדים שאושפזו עם VOC [4-7]. עם זאת, מחקרים אלה נערכו בעיקר במדינות בעלות הכנסה גבוהה. לילדים עם SCA ב-LMICs עשויים להיות גורמי סיכון נוספים שמשפיעים על הסיכון של ילד לפתח AKI במהלך אשפוז [9], כולל זיהומים אנדמיים כמו מלריה שתורמים ל-AKI משמעותי אצל ילדים אוגנדיים [22-24]. רוב ה-AKI במחקר זה היה AKI שנרכש על ידי הקהילה ועקבי עם מגמות עולמיות של עלייה ב-AKI שנרכש על-ידי הקהילה ב-LMIC[25].

AKI על האשפוז היה קשור להיות מסוגל לשתות או להניק, הקאות, ושלשולים, שהם גורמי סיכון להיפובולמיה ו- AKI טרום כלייתי. זיהומים עלולים להגביר את הסיכון ל-AKI על ידי החרפת התייבשות והיפוקולמיה באמצעות אובדן מוגבר של חוסר רגישות משני לחום. זיהומים – במיוחד מלריה ואלח דם – שכיחים אצל ילדים עם SCA ב-LMICs ותורמים לתחלואה ולתמותה משמעותית בקרב ילדים אלה [9]. מלריה ואלח דם הם גורמי סיכון מבוססים היטב ל-AKI [23,26] שיכולים להחמיר את תפקוד המיקרו-וסקולרי בתרכובות אורגניות נדיפות, שכן הפעלת אנדותל עלולה להוביל לתפקוד לקוי של כלי הדם, לדלקת ולשחרור של נפרוטוקסינים אנדוגניים כמו המוגלובין ללא תאים ו-heme חופשי המגבירים את העקה החמצונית ותורמים לפגיעה בצינורית [27-31]. זיהומים הם גורם סיכון ל- VOC אצל ילדים עם SCA ולכן מניעת זיהום משופרת עשויה להפחית את הנטל של סיבוכים הקשורים ל- SCA כולל AKI. יתר על כן, כאשר ילדים עם SCA מקבלים מעקב קליני שגרתי דרך מרפאת תאי המגל, חינוך למניעת התייבשות וייעוץ כיצד לנהל כראוי כאב וחום בבית תוך מזעור החשיפה לחומרים נפרוטוקסיים כמו לא סטרואידיםאנטי דלקתיותתרופות עשויות להפחית את הנטל של AKI שנרכש בקהילה.

במחקר הנוכחי כל מקרי המוות במחקר התרחשו אצל נקבות עם היסטוריה של שתן חולף בצבע תה (תכונה של המוגלובינוריה), והיותה נקבה הייתה אסו-ציטוט עם התפתחות התקרית או החמרה ב- AKI. נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין את הגורמים החברתיים והביולוגיים המשפיעים על הבריאות באוכלוסייה זו. הייתה מגמה של עלייה בהמוגלובינוריה אצל נקבות (49.4%) בהשוואה לזכרים (35.9%). בנוסף להיותו גורם סיכון לתמותה, המוגלובינוריה הייתה גם גורם סיכון עבור AKI בעת הקבלה. המוגלובינוריה היא סיבוך נפוץ אצל ילדים עם SCA הקשור להמוליזה מתמשכת וקשורה להתקדמות למחלת כליות כרונית(CKD)[32]. אף על פי שניתן לייחס את האטיולוגיה של המוגלובינוריה בילדים המציגים AKI להמוליזה מתמשכת, ישנם דיווחים על שכיחות עולה של המוגלובינוריה (קדחת המים השחורים) באוגנדה [33, 34]. קדחת בלקווטר מופיעה לעתים קרובות אצל ילדים עם אנמיה והיסטוריה של זיהום מלריה והיא גורם סיכון ידוע ל-AKI במלריה קשה [35-37] והיא קשורה לתחלואה ותמותה מוגברת לאחר השחרור.

AKI מוגדר על ידי ירידה בתפוקת השתן או עלייה בקריאטינין בסרום. בהקשר של מחקר זה, AKI הוגדר על סמך קריאטינין בסרום בלבד, מכיוון שנתונים על תפוקת השתן לא היו זמינים. קשה להגדיר AKI אצל ילדים עם SCA כסינון-על גלומרולרי והפרשה צינורית מוגברת של קריאטינין משפיעה על רמות הקריאטינין בסרום [8]. יתר על כן, קריאטינין מושפע מגורמים שאינם כלייתיים כמו בזבוז שרירים [38-40]. תת-תזונה הייתה נפוצה במחקר כאשר 29.7% מהאוכלוסייה התבזבזו. מכיוון שקריאטינין הבסיסי שלפני התחלואה לא היה ידוע באוכלוסיית המחקר, השתמשנו במסלולים האישיים של המשתתפים. גישה מוגברת לבדיקות קריאטינין ובדיקות קריאטינין שגרתיות יותר בילדים עם SCA יאפשרו סיווג מדויק יותר של AKI אצל ילדים במהלך זיהומים חריפים או VOC. במחקר זה, ציסטטין C היה גבוה בקרב ילדים עם AKI והדגיש כי AKI קשור הן לשינויים תפקודיים בסינון והן לפגיעה בצינורית [41]. יש צורך במחקר נוסף כדי להעריך סמנים ביולוגיים חלופיים של AKI אצל ילדים עם SCA.

מחקר זה העריך את AKI במהלך אשפוז יחיד בבית חולים עבור VOC. עם זאת, לילדים יש לעתים קרובות מופעים מרובים של VOC מדי שנה [42,43]. נכון לעכשיו, ההנחיות הקליניות של אוגנדה ממליצות על התחלת הידרוקסיאוריה בילדים עם VOC תכופים (>5 פרקים בשנה). בניסוי NOHARM, 308 VOC תועדו ב-88 משתתפים במשך שנה אחת [17]. עם שיעור שכיחות של AKI של 36.2% בילדים שהוערכו עבור פרק יחיד של VOC, ילדים עם SCA נמצאים בסיכון לפרקים חוזרים ונשנים של AKI. במחקר גדול שנערך בבית חולים בקרב אמריקאים שחורים, משברי כאב מרובים מדי שנה נקשרו לירידה מהירה יותר בשיעורי הסינון הגלומרולריים (GFR) בהשוואה לחולים עם SCA ללא משברי כאב תכופים. AKI הוא גורם סיכון מבוסס לפיתוח CKD [45-48]. יתר על כן, אנשים החיים עם CKD נמצאים בסיכון מוגבר ל-AKI, מה שעלול להאיץ עוד יותר את התקדמות ה-CKD [49]. מחקר זה מדגיש את הצורך במחקרים נוספים כדי להעריך את שכיחות ה- AKI במשך מספר שנים אצל ילדים עם SCA כדי להבין כיצד AKI משפיע על התפתחות CKD ב- LMIC שבו מתגוררים רוב הילדים עם SCA. מידע זה יהיה חשוב כדי להנחות את הפיתוח של הנחיות על מעקב קליני של ילדים בסיכון של CKD בעקבות AKI.

אלבומינוריה היא גורם סיכון ל-CKD [50-52] ול-20% ממשתתפי המחקר היה יחס אלבומין לקריאטינין>30 מ"ג/מקול המרמז על נזק גלומרולרי [49]. SCA קשור לגיל מוקדם של הופעת CKD ולירידה מהירה יותר ב-GFR [44,53]. במחקר הנוכחי, 54.6% מהילדים<5 years="" of="" age="" had="" albuminuria="" with="" 45.5%="" microalbuminuria="" and="" 9.1%="" macroalbuminuria.="" this="" is="" higher="" than="" in="" an="" ongoing="" study="" following="" 2582="" participants="">גיל 3 עם SCA בארבע מדינות במערב אפריקה, שבהן השכיחות של מיקרו ומקרואלבומינוריה הייתה 29% ו-5% בהתאמה (הגיל החציוני של 14 שנים)[54]. נדרשים מחקרים נוספים כדי להעריך את השכיחות של אלבומינוריה אצל ילדים עם SCA במצב יציב כדי לקבוע את הגיל המתאים להתחיל בהקרנה של אלבומינוריה. יש צורך בזיהוי מוקדם של CKD, ניהול קליני מתאים, והפניה מוקדמת יותר לשירותי כליות מומחים שיכולים להביא לשיפור מדיד בבריאות הילד ובאיכות החיים.

אחת המגבלות של המחקר הייתה היעדר מדידת SCr במצב יציב כדי להעריך קריאטינין בסיסי בסרום, מה שמשקף מגבלות במדידות SCr שגרתיות בסביבה. הערכנו את SCr בנקודות זמן מוגדרות מראש כדי לחפוף את הגדרת KDIGO של AKI ולא היו לנו מדידות או מדידות SCr יומיות מעבר ל-7 ימים, מה שאולי גרם להחמצת אפיזודות AKI בגלל אשפוז. יתר על כן, מחקר רב-לאומי פרוספקטיבי שנערך לאחרונה (AWARE) שהעריך AKI בילדים חולים קריטיים ב-32 יחידות לטיפול נמרץ ילדים בחמש יבשות מצא כי AKI מוגדר באמצעות SCr בלבד, לא הצליח לזהות AKI ב-67% מהילדים עם תפוקת שתן נמוכה [55]. במחקר זה, AKI הוגדר על בסיס קריאטינין בסרום בלבד ולכן ניתן לזלזל ב- AKI מכיוון שלא הערכנו את תפוקת השתן. יש צורך במחקרים נוספים עם הגדרות רחבות יותר של AKI כגון שימוש נוסף בתפוקת השתן להגדרת AKI וכן תקופות מעקב ארוכות יותר להערכת אירוע AKI במהלך אשפוז, התמדה של פגיעה בכליות והתאוששות כליות. זיהוי ואימות של גורמי סיכון ל-AKI עשויים להקל על זיהוי ילדים שעשויים להפיק תועלת מבדיקות קריאטינין והתערבויות ממוקדות כדי לקדם התאוששות כליות.

למחקר זה יש מספר חוזקות, כולל התכנון הפרוספקטיבי שלו והערכה סדרתית של קריאטינין על פני אשפוז. על ידי שימוש במסלול האישי של משתתף של SCr על פני אשפוז כדי להגדיר AKI, אנו נמנעים מסיווג שגוי של ילדים עם מחלת כליות כרונית קיימת כבעלי AKI בהתבסס על הערכות אוכלוסייה של SCr בסיסי. ישנם מעט מחקרים פרוספקטיביים על AKI אצל ילדים עם SCA ב- LMIC ומחקר זה מוסיף לספרות הקיימת על הסיבוכים של SCA אצל ילדים. בנוסף, מחקר זה כלל מספר הערכות מעבדה קליניות והערכת סמנים ביולוגיים של AKI שאיפשרו לנו להעריך את התועלת של הגדרות שונות להגדרת AKI. המחקר שלנו מדגיש את הצורך בתוכניות ממוקדות יותר שמטרתן מניעה וניהול של AKI שנרכשו בקהילה ושל AKI שנרכשו על ידי בתי חולים ב- LMICs.

מסקנה

המחקר שלנו מדגים כי AKI הוא סיבוך שכיח של ילדים מאושפזים עם SCA ומדגיש את הצורך במדד מוגבר של חשד אצל ילדים המאושפזים עם VOC ללא קשר לחומרת הכאב. הנחיות KDIGO ששונו (sKDIGO) לא כללו עלייה מ-0.2 ל-0.3 כעלייה של פי 1.5 ב-SCr הקשורים לקור טוב יותר עם סמנים ביולוגיים שלפגיעה חריפה בכליותותמותה מאשר הנחיות KDIGO AKI סטנדרטיות, המדגישות את החשיבות של התחשבות בהיפר-סינון המתרחש אצל ילדים עם SCA בעת הגדרת AKI. המחקר מתבסס על ספרות קיימת על סיבוכים של SCA ב-LMICs ומדגים כי חלק ניכר מה-AKI נרכש על ידי הקהילה. לפיכך יש צורך בהתערבויות שמטרתן מניעה וניהול של AKI אצל ילדים עם SCA, במיוחד במהלך VOC אשר לעתים קרובות חוזר על עצמו. צעדים פשוטים הכוללים התייבשות מהירה אצל ילדים שאינם מסוגלים לסבול נוזלי פה או עם אובדן נוזלים כתוצאה משלשולים או הקאות עשויים להפחית את התקדמות ה- AKI, ובאוכלוסייה זו בסיכון גבוה, יש להשתמש בתרופות נפרוטוקסיות לטיפול בכאב.