חלק Ⅰ הריכוז של ונקומיצין בנסיוב כמנבא אבחון של פגיעה חריפה בכליות נפרוטוקסית בחולים קשים

תַקצִיר

ההשפעה של ריכוזי ונקומיצין בסרום היא נושא שנוי במחלוקת. תוצאות: 182 חולים קשים הוערכו באמצעות Vancomycin ו-63 חולים נכללו במחקר. AKI התרחש ב-44.4 אחוז מהחולים ביום השישי לשימוש בוונקומיצין. Vancomycin גבוה מ-17.53 מ"ג/ליטר בין היום השני והרביעי לשימוש היה מנבא של AKI, לפני אבחנה של AKI במשך יומיים לפחות, עם שטח מתחת לעקומה של 0.80 6 (IC 95 אחוז 0.624–0.987, p=0.011). בסך הכל, 46.03 אחוז מהחולים מתו, ובניתוח קוקס, הגורמים הקשורים היו גיל, GFR משוער, החייאה ו-vancomycin בין הימים השני והרביעי. דיון: ההנחיות הנוכחיות לשנת 2020 ממליצות להשתמש בניטור AUC שמקורו בייסיאני ולא בריכוזי שפל. עם זאת, בשל המספר הגבוה יותר של ניתוחי מעבדה והצורך ביישום לחישוב ה-AUC, מרכזים רבים עדיין משתמשים ברמות שפל טיפוליות בין 15 ל-20 מ"ג/ליטר. מסקנה: תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שטווח צר יותר של ריכוז של ונקומיצין בסרום היה מנבא של AKI בחולי ספיגה קשים, לפני האבחנה של AKI לפחות 48 שעות, וזה יכול להיות כלי ניטור שימושי כאשר AUC אינו יכול לשמש.

מילות מפתח

פגיעה חריפה בכליות; רעילות נפרו; ונקומיצין; אֶלַח הַדָם;יתרונות Cistanche.

לחץ כאן כדי לקבל מידע נוסףמהן ההשפעות של Cistanche

מבוא

ההשפעה של ריכוזי ונקומיצין בסרום בחולים מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) היא נושא שנוי במחלוקת, ויש צורך לשפר את הידע על אלח דם ושימוש בטוח ויעיל בוונקומיצין.

אלח דם הוא אבחנה שכיחה ביחידות טיפול נמרץ ומתאים לאטיולוגיה העיקרית של פגיעה חריפה בכליות בתרחיש זה עם תמותה גבוהה [1-5]. לפיכך, מתן מוקדם של אנטיביוטיקה רחבת טווח מוצדק [6].

Vancomycin נמצא בשימוש נרחב בטיפול נמרץ. עקב השינויים הפרמקוקינטיים של החולה הקריטי הקשורים להפצה, סילוק ומטבוליזציה של התרופה, קיים סיכון מוגבר לריכוזים תת-טיפוליים, העלולים לסכן את הטיפול ולגרום לעמידות חיידקים. מצד שני, מדובר בתרופה שתופעת הלוואי העיקרית שלה היא רעילות נפרו [5-9].

אזור מתחת לעקומה מעל הריכוז המעכב המינימלי (AUC/MIC) השווה או גדול מ-400, הקובע את הפעילות האופטימלית של החומר האנטי-מיקרוביאלי, מתקבל בדרך כלל בחולים עם ריכוז של ונקומיצין בסרום בשפל של 15 עד 20 מ"ג/ליטר . שוקתות כאלה נדרשות רק לעתים רחוקות כדי להשיג יעד AUC זה ועלולות לחרוג ולגרום לרעילות [10,11]. הקשר בין ריכוז ונקומיצין בסרום לתוצאות קליניות נחקר בצורה גרועה.

Cistanche tubulosa

חומרים ושיטות

החולים שנכנסו לטיפול נמרץ בבית החולים של בית הספר לרפואה בבוטוקאטו מאוגוסט 2016 עד יולי 2017 והחלו ב-vancomycin ב-48 השעות הקודמות נכללו במחקר עוקבה פרוספקטיבי. הכלי Quick-SOFA שימש לזיהוי חולים עם אלח דם [2]. המינון הראשוני של Vancomycin היה 25 מ"ג/ק"ג בשמירה של 15 מ"ג/ק"ג. מרווח המינון היה 12/12 שעות עד 96/96 שעות, משתנה בהתאם לריכוז בסרום.

המטופלים הבאים לא נכללו: מטופלים שפיתחו AKI תוך פחות מ-48 שעות מתחילת השימוש בוונקומיצין, מטופלים עם AKI מותקן לפני תחילת השימוש ב-Vancomycin, חולים עם AKI של אטיולוגיות אחרות (חסימתי, כלי דם, גלומרולרי או איסכמי AKI). השתלת כליה, או שלב V של מחלת כליות כרונית (עם פינוי קריאטינין בסרום משוער או נמדד של פחות מ-15 מ"ל/דקה), חולים שהיו בהריון או מתחת לגיל 18.

מחקר זה נרשם במרשם הברזילאי של ניסויים קליניים (ReBEC) תחת מספר RBR-4zrwtz ואושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר של Botucatu School of Medicine עם מספר CAAE 65827117.4.0000.5411. כל המחקר בוצע בהתאם לתקנות העדכניות והתקבלה הצהרת הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים או האפוטרופוסים החוקיים שלהם.

ההערכה הקלינית והמעבדה שלו נלקחה מדי יום על ידי אותו צופה, אשר התייעץ עם הרשומה הרפואית האלקטרונית שלו, עד לסיום הטיפול שלו בוואנקומיצין או התוצאה הקלינית שלו.

הערך הנמוך ביותר של קריאטינין הבסיסי נחשב במשך 6 חודשים אם הקראטינין הקודם או הקראטינין התחתון היו זמינים במהלך האשפוז מאחר שהמטופל לא היה בדיאליזה. KDIGO השתמש בהגדרות AKI כאחת מהאפשרויות הבאות: עלייה בקריאטינין בסרום ב-0.3 מ"ג/ד"ל או יותר תוך 48 שעות, או עלייה בקריאטינין בסרום לפי 1.5 מהבסיס או יותר במהלך 7 הימים האחרונים, או תפוקת שתן נמוכה מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה במשך 6 שעות [5].

תמצית Cistanche

הריכוזים הרעילים, התת-טיפוליים והטיפוליים בסרום הוגדרו כריכוזי שקע גבוהים מ-20 מ"ג/ליטר, נמוכים מ-15 מ"ג/ליטר ובין 15 ל-20 מ"ג/ליטר, בהתאמה, בשני מינונים רצופים.

תדירות ומדדים של נטייה מרכזית ופיזור חושבו עבור המשתנים הקטגוריים והרציפים, בהתאמה, ונקבעו כמשתני תוצאה: AKI ומוות. מבחן t של הסטודנט שימש להשוואת משתנים פרמטריים בין שתי קבוצות ומבחן מאן-וויטני שימש למשתנים לא פרמטריים. משתנים קטגוריים הושוו עם הצ'י ריבוע או המבחן המדויק של פישר. משתנים בעלי אסוציאציות חד-משתניות מובהקות נחשבו כמועמדים לניתוח רגרסיה של Cox, אשר בוצע באמצעות בחירת משתנים לאחור, כאשר קריטריוני היציאה מוגדרים ב-p < 0.20.

עקומות ROC נבנו כדי להעריך את נקודות החיתוך של ריכוז ונקומיצין בסרום כמנבאים לאבחון ולפרוגנוזה של AKI ברגעים עד היום השני (T0-2), בין היום השני ליום הרביעי (T{{ 1}}), ובין הימים הרביעי לשישי (ט4-6).

אזורים מתחת לעקומה (AUC) בין {{0}}.7 ל-0.79 נחשבו לביצועים משביעי רצון ובין 0.8 ל-0.89 כביצועים אופטימליים.

באמצעות Lee Formula עבור שגיאת אלפא של 0.05 וכוח מחקר של 80 אחוז, בוצע חישוב גודל המדגם, ובהתחשב בכך ששכיחות תוצאת ה-AKI תהיה גבוהה ב-30 אחוז בחולים עם ריכוז רעיל של Vancomycin [12], 30 חולים נאמדו עם ריכוזים רעילים ו-30 ללא ריכוזים רעילים (סה"כ 60 חולים).

כדורי Cistanche

היעילות של Cistanche על פגיעה חריפה בכליות

פגיעה חריפה בכליות (AKI) היא מצב המאופיין בנזק מהיר לכליות שעלול להוביל לירידה בתפוקת השתן, חוסר איזון אלקטרוליט וסיבוכים המאיימים על חיי המטופל. אין כיום טיפולים קונבנציונליים יעילים למניעה או עיכוב של התקדמות AKI, מה שמוביל לעניין בטיפולים אלטרנטיביים כמו רפואה סינית מסורתית (TCM).

Cistanche, צמח המשמש במשך מאות שנים ב-TCM, נמצא כבעל השפעות טיפוליות פוטנציאליות על AKI. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שתמצית Cistanche עשויה להגן על הכליות מפני עקה חמצונית, דלקת, אפופטוזיס ופיברוזיס בכליות - כולם קשורים לפגיעה חריפה בכליות.

מחקרים בבעלי חיים הוכיחו שתמצית Cistanche מפחיתה נזק לכליות על ידי קידום התחדשות בתאי צינורי, מניעת אפופטוזיס של תאים ושיפור קצב הסינון הגלומרולרי. בנוסף, ניסויים קליניים הראו שתמצית Cistanche מגבירה את תפוקת השתן, משפרת GFR ומפחיתה את רמות החנקן של אוריאה בדם ורמות קריאטינין בדם בחולים עם AKI.

תמצית Cistanche שימשה בשילוב עם תרופות צמחיות סיניות אחרות הן במודלים בבעלי חיים והן בניסויים בבני אדם, מה שמצביע על כך שהטיפול המשולב יכול לשפר את תפקוד הכליות ולמנוע או להפחית היווצרות צלקות בכליות בחולי AKI.

למרות התוצאות המבטיחות, המינון האידיאלי והבטיחות לטווח ארוך של תמצית Cistanche דורשים סטנדרטיזציה ומחקר מקיף נוסף. עם זאת, עדויות עדכניות מצביעות על כך של-Cistanche יש פוטנציאל להיות אלטרנטיבה יעילה או טיפול משלים לטיפול ב-AKI. מטופלים צריכים להתייעץ עם ספק שירותי הבריאות שלהם לפני שהם שוקלים כל טיפול אלטרנטיבי כדי למנוע השפעות שליליות ולהבטיח בטיחות.

לסיכום, הפיתוח של תמצית Cistanche כטיפול פוטנציאלי עבור AKI יכול לשפר משמעותית את הניהול והמניעה של מצב רפואי חמור זה. דרושים מחקרים נוספים וסטנדרטיזציה כדי להעריך את מלוא הפוטנציאל התרופתי של תמצית Cistanche בטיפול ב-AKI.

הפניות

1. לנטיני, פ.; דה קאל, מ.; קלמנטי, א. אנג'ל, א.; Ronco, C. Sepsis ו-AKI בחולי טיפול נמרץ: תפקידם של סמנים ביולוגיים בפלזמה. קריט. Care Res. תרגול. 2012, 2012, 856401.

2. זינגר, מ.; דויטשמן, CS; סימור, CW; שנקר-הרי, מ.; אנאן, ד.; באואר, מ.; בלומו, ר.; ברנרד, GR; צ'יצ'ה, ג'; Coopersmith, CM; et al. הגדרות הקונצנזוס הבינלאומיות השלישיות לאלח דם והלם ספטי (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.

3. שרייר, RW; Wang, W. אי ספיקת כליות חריפה ואלח דם. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 159–169.

4. זרז'ו, א'; Agarwal, A. אלח דם ופגיעה חריפה בכליות. ריבה. Soc. נפרול. 2011, 22, 999–1006.

5. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) קבוצת עבודה של פגיעה בכליות חריפה. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO לפגיעה חריפה בכליות. כליות אינט. Suppl. 2012, 2, 1–138.

6. איילר, RF; Mueller, B. מינון אנטיביוטיקה בחולים קשים עם פגיעה חריפה בכליות. נאט. הכומר נפרול. 2011, 7, 226–235.

7. לואיס, SJ; מולר, BA מינון אנטיביוטיקה בחולים עם פגיעה חריפה בכליות. J. Intensiv. Care Med. 2014, 31, 164–176.

8. זמונר, ו.; פרייטס, FM; Garms, DSS; אוליביירה, MG; בלבי, אל; Ponce, D. פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה של אנטיביוטיקה בחולי פגיעה חריפה בכליות. פרמקול. שום דבר פרספקט. 2016, 4, e00280.

9. Hiramatsu, K. עמידות של Vancomycin ב-Staphylococci. התנגדות לסמים. עדכונים 1998, 1, 135–150.

10. ריבק, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; קרייג, ו.; בילטר, מ.; Dalovisio, JR; Levine, DP ניטור טיפולי של vancomycin במבוגרים סיכום של המלצות קונצנזוס מהאגודה האמריקאית לרוקחי מערכת הבריאות, האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה והאגודה לרוקחים למחלות זיהומיות. טיפול תרופתי 2009, 29, 1275–1279.

11. דייג, מ.; לומאסטרו, ב.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; קרייג, ו.; בילטר, מ.; Dalovisio, JR; Levine, DP ניטור טיפולי של vancomycin בחולים מבוגרים: סקירת קונצנזוס של האגודה האמריקאית לרוקחי מערכת הבריאות, האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה והאגודה לרוקחים למחלות זיהומיות. אמ. J. Health-Syst. פארם. 2009, 66, 82–98.

Welder Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1, Lais Maria Bellaver de Almeida 1, Isabella Gonçalves Pierri 1, Adriano dos Santos 2, André Luis Balbi 1 ו Daniela Ponce 1

1. בית הספר לרפואה בוטוקאטו, אוניברסיטת סאו פאולו מדינת-UNESP, Botucatu 18618-687, SP, ברזיל; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. בית מרקחת מרפאות, בית הספר לרפואה בוטוקאטו, בוטוקאטו 18618-687, SP, ברזיל; adrianosantosbtu@yahoo.com.br