חלק Ⅰ החזר כספי מול עמלת שירות ואיכות הטיפול במחלה כרונית: ניתוח חתך אמריקאי

תַקצִיר

1. רקע

מודל התשלומים האלטרנטיבי הקרובים Primary Care First (PCF) ו- Kidney Care Choices (KCC) משלבים תשלומים מותאמים לניהול מחלות כרוניות. מחקר קודם על ההשפעה של תשלומים מופחתים על ניהול מחלות כרוניות הראה תוצאות מעורבות. הערכנו את המאפיינים של המטופל, הרופא והפרקטיקה של פרקטיקות עם קפיטציה כרוב ההכנסות, והערכנו את הקשר של החזר כספי עם איכות הטיפול במחלה כרונית.

2. שיטות

ביצענו ניתוח חתך של ביקורים בסקר האמבולטורי הרפואי הלאומי של ארצות הברית (NAMCS) עבור חולים עם יתר לחץ דם, סוכרת או מחלת כליות כרונית (CKD). המנבא שלנו היה סוג החזר תרגול, מסווג כ- 1) החזר רוב, 2) רוב FFS, או 3) תמהיל החזר אחר. התוצאות היו מדדי איכות של בקרת יתר לחץ דם, שליטה בסוכרת, שימוש במעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין או חוסם קולטן אנגיוטנסין (ACEi/ARB) ושימוש בסטטינים.

3. תוצאות

כ-9% מהביקורים היו במרפאות עם רוב ההכנסות מהקפיטציה. לפרקטיקות עם ראש, בהשוואה ל-FFS ולשיטות אחרות, תדירות ביקורים נמוכה יותר (3.7 לעומת 5.2 לעומת 5.2, p=0.006), היו בסבירות גבוהה יותר להיות ממוקמים באזור מפקד האוכלוסין המערבי (55 אחוזים לעומת 18). אחוזים לעומת 17 אחוזים, עמ'<0.001), less likely to be solo practice (21% vs. 37% vs. 35%, p=0.005), more likely to be owned by an insurance company, health plan or HMO (24% vs. 13% vs. 13%, p=0.033), and more likely to have private insurance (43% vs. 25% vs. 19%, p=0.004) and managed care payments (69% vs. 23% vs. 26%, p<0.001) as the majority of revenue. The prevalence of controlled hypertension, controlled diabetes, ACEi/ARB use, and statin use was suboptimal across practice reimbursement types. Capitated reimbursement was not associated with differences in hypertension, diabetes, or CKD quality indicators, in multivariable models adjusting for patient, physician, and practice characteristics.

4. מסקנות

שיטות עבודה עם רווחי רוב נבדלו באופן מהותי מ-FFS ומפרקטיקות אחרות עם מאפייני אשפוז, רופא ותרגול, אך לא היו קשורות להבדלים עקביים באיכות. הממצאים שלנו קובעים אומדנים בסיסיים של איכות הטיפול במחלה כרונית לפי הרכב ההחזרים בפועל, תוך מתן מידע על טיפול במחלות כרוניות במסגרת מודלים של תשלום קרובים.

מילות מפתח

קפיטציה, עמלת שירות, החזר רופא, מחקר שירותי בריאות, מחלה כרונית, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת כליות כרונית.

לחץ כאן כדי לדעתהיתרונות של Cistanche

מבוא

מחלות כרוניות, כולל יתר לחץ דם, סוכרת ומחלת כליות כרונית (CKD), גורמות לנטל מחלות אדיר ומגבירות את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים, אי ספיקת כליות ותמותה [1, 2]. איכות הטיפול בניהול מחלות כרוניות נותרה לא אופטימלית, כאשר פחות ממחצית מהאנשים מקבלים טיפולים מבוססי ראיות ומשיגים שליטה במחלה [3, 4]. לדוגמה, ניתוחים של סקר בחינת הבריאות והתזונה הלאומית הראו שרק 43.7 אחוזים מהמשתתפים עם יתר לחץ דם שלטו בלחץ הדם<140/90mmHg, and only 50.5% of participants with diabetes had controlled Hemoglobin A1c (HbA1c) values <7% [5, 6]. Emerging alternative payment models, which incorporate incentives for high-quality, cost-efficient care, aim to address quality of care gaps and rising expenditures in chronic disease management.

למרות שטיפול מבוסס ביקורים, מונע בתשלום עבור שירות (FFS) נותר מנגנון ההחזר הדומיננטי עבור ביקורי חוץ בארה"ב [7], capitation, אשר מחזיר סכום מוגדר למטופל ליחידת זמן, אולי מנגנון תשלום חלופי מבטיח ל טיפול ב-FFS [8]. תשלומים מנוהלים הוצגו לראשונה בשנות ה-80 כדי לשלוט בעלויות [9], וכעת הם מתעוררים מחדש כשיטה להגברת הגמישות במתן הטיפול ולהדגיש תוצאות ולא נפח. יתרה מזאת, בהקשר של מגיפת מחלת הקורונה 2019 (COVID-19), תשלומים מנוהלים מספקים זרם הכנסה עקבי, מה שמותיר את שיטות הרופאים פחות פגיעות כלכלית לירידות בהיקפי הביקורים [10]. שני מודלים של תשלום מרצון דרך המרכז לחדשנות רפואית ו-Medicaid (CMMI) מציגים תשלומים כמרכיב מרכזי: Primary Care First (PCF) [11] ו- Kidney Care Choices (KCC) [12]. בנוסף לדמי ביקור בטיפול ראשוני ב-FFS שמן, PCF מספק תשלום מופחת לכל מוטב לחודש, בדרגות לפי הרמה הממוצעת של מחלות נלוות בתרגול. KCC מספקת תשלום מרובע מדי רבעון לפרקטיקות נפרולוגיה למוטבים שמתאימים ל-CKD שלבים 4 ו-5.

ההשפעה הצפויה של תשלומי קפיטציה על איכות הטיפול במחלות כרוניות אינה ברורה מכיוון שמחקרים קודמים שבדקו את ההשפעה של תשלומים מרובים הראו תוצאות מעורבות [13]. פרקטיקות עם תשלומים מותאמים בעיקר מקבלים פחות תמריצים לביקורים אישיים, מה שעלול לגרום לפחות הזדמנויות לספק טיפול ובכך טיפול באיכות נמוכה יותר [14, 15]. מצד שני, תשלומים מוגמרים יחד עם תמריצים איכותיים מספקים פיצוי מובנה עבור מתן טיפול שאינו מבוסס ביקורים, כולל תיאום טיפול, ניהול פאנל, שיחות טלפון, הודעות למטופל ואסטרטגיות בריאותיות אחרות של האוכלוסייה, שעשויות להניע את איכות הטיפול שיפורים.

דפוסי ההחזר הנוכחיים של ביקורים עבור חולים עם יתר לחץ דם, סוכרת או CKD אינם מובנים היטב. לכן, באמצעות מערך נתונים ארצי של ביקורים אצל רופאים במשרד, בדקנו את המאפיינים של המטופל, הרופא והתרגול של פרקטיקות עם קפיטציה כרוב ההכנסה. לאחר מכן הערכנו את השונות באיכות הטיפול במחלות כרוניות לפי סוג החזר בפועל. תוצאות אלו יכולות להודיע ​​כיצד יש למקד משאבים לשיפור הטיפול במחלות כרוניות בארצות הברית.

תמצית Cistanche ומהו Cistanche

שיטות

1. עיצוב ואכלוס לימוד

ביצענו ניתוח חתך סדרתי של ביקורים אצל רופאי טיפול אמבולטורי במשרד תוך שימוש בנתונים מהסקר הלאומי לטיפול רפואי אמבולטורי (NAMCS). NAMCS הוא סקר במימון פדרלי שנערך על ידי המרכז הלאומי לסטטיסטיקת בריאות בתוך המרכז לבקרת מחלות ומניעתן. דגימות של NAMCS מבקרות רופאים במשרד שרואים חולים אמבולטוריים, כולל רופאים עם משרדים פרטיים המושכרים בבית חולים. NAMCS לא כולל רופאים המועסקים בפדרלית, אלה בשירות צבאי, ואלה המטפלים בחולים רק במסגרות מוסדיות (בתי אבות או בתי חולים). NAMCS משתמשת במדגם הסתברות דו-שלבי שכבות המתואר במלואו במקום אחר [16]; ראשית, רופאים נדגמו באופן ארצי, ולאחר מכן נבחר מדגם אקראי שיטתי של ביקורים עבור כל רופא במהלך שבוע שהוקצה להכללה ב-NAMCS. נציגי שטח מלשכת מפקד האוכלוסין האמריקאית ראיינו רופאים או נציגי תרגול על מאפייני הרופא והפרקטיקה. נתונים על מאפייני המטופל והביקור הופשטו ונרשמו על ידי נציגי שטח מתרשימים רפואיים אלקטרוניים או נייר באמצעות טופס איסוף נתונים סטנדרטי, הזמין באתר המרכז לבקרת מחלות ומניעתן [16].

לצורך הניתוח שלנו, כללנו ביקורי מעקב ב-NAMCS מ-2012 עד 2016 עבור מבוגרים (גילאים מעל או שווה ל-18) עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 או CKD מוכר. יתר לחץ דם הוגדר כבעל קוד ICD-9 או ICD-10 התואם ליתר לחץ דם, קבלת תרופות להורדת לחץ דם, או אבחנה של יתר לחץ דם שדווחה על ידי רופא בטבלה הרפואית. סוכרת הוגדרה כבעלת קוד ICD-9 או ICD-10 לסוכרת מסוג 2, קבלת תרופות נגד סוכרת או אבחנה שדווחה על ידי רופא של סוכרת מסוג 2. CKD נקבע על סמך קוד ICD-9 או ICD-10 עבור CKD, או אבחנה שדווחה על ידי רופא בטבלה הרפואית של "אי ספיקת כליות כרונית" (2012–2013) או "מחלת כליות כרונית" (2014–2016). נכללו ביקורים בהתמחויות הבאות: רפואה כללית/משפחתית, רפואה פנימית, קרדיולוגיה ו"התמחויות אחרות" רפואיות לפי סיווג NAMCS. לא כללנו ביקורי חולים חדשים (n=4501) מכיוון שטיפול במחלות כרוניות יהיה פחות מיוחס לרופא עבור חולים חדשים. לא כללנו ביקורים במיילדות וגינקולוגיה, כירורגיה כללית, כירורגיה אורטופדית, דרמטולוגיה, אורולוגיה, פסיכיאטריה, נוירולוגיה, רפואת עיניים ורפואת אף אוזן גרון, מכיוון שביקורים אלו לא היו סבירים בעיקר לטיפול במחלות כרוניות. מבוגרים בהריון (n=455) וחולים עם אבחנה של מחלת כליות סופנית (n=10) לא נכללו.

2. מנבאים ומשתנים של מחקר

Our predictor of interest was practice reimbursement composition, which was classified into three mutually exclusive categories: 1) majority (>50%) capitated payments, 2) majority (>50 אחוזים ) הכנסות מתשלום עבור שירות (FFS), או 3) תמהיל אחר של עמלה עבור שירות, תעריפים, תעריפי מקרה (למשל תמחור חבילה/פרק טיפול) או מקורות אחרים. החזר קפיטציה הוערך על ידי שאילת "השאלות הבאות עוסקות בהכנסות מהתרגול שלך...בערך, איזה אחוז מההכנסות שלך מטיפול בחולים מגיע מקפיטציה?" החזר של FFS הוערך על ידי השאלה "בערך, איזה אחוז מההכנסות שלך מטיפול בחולה מגיע מתשלום רגיל, מקובל והגיוני עבור שירות?" שיעורי המקרים נשאלו על ידי השאלה "בערך, איזה אחוז מההכנסות שלך מטיפול בחולים מגיע מתעריפי מקרים (למשל תמחור חבילות/ פרק טיפול)?" ומקורות אחרים הוערכו על ידי שאלה "בערך, איזה אחוז מההכנסות שלך מטיפול בחולים מגיע ממקורות אחרים?"

משתני שיתוף במחקר כללו מאפייני מטופל ומאפייני רופא/תרגול. הערכנו את מאפייני החולה הבאים: גיל, מין, גזע (לבן לא היספני, שחור לא היספני, היספני, לא היספני אחר), מחלות נלוות (סרטן, מחלת כלי דם במוח, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אי ספיקת לב, מחלת עורקים כליליים , דיכאון והשמנת יתר), בסך הכל מספר מצבים כרוניים וסוג משלם המטופל (ביטוח פרטי, Medicare, Medicaid או אחר). מחלות נלוות הוגדרו על ידי אבחנות שדווחו על ידי רופא בטבלה הרפואית, למעט השמנת יתר, שהוגדרה כמדד מסת גוף של 30 ק"ג/מ"ר ומעלה. מאפייני רופא/תרגול כללו מיקום תרגול (אזור מפקד האוכלוסין של ארצות הברית, אזור סטטיסטי מטרופולין), גודל תרגול (סולו או קבוצה), מומחיות רופא (טיפול ראשוני או מקצוע רפואי), סוג הפיצוי לרופא (חלק מהחיובים, משכורת קבועה, תמהיל, או אחר), בעלות בפועל (רופא, מרכז בריאות רפואי/אקדמי, או חברת ביטוח/תוכנית בריאות/ארגון תחזוקת בריאות), מצב תעסוקה של רופא (בעלים מלא, בעל חלק, עובד או קבלן), תמהיל משלמים (רוב Medicare, רוב Medicaid, רוב ביטוח פרטי, תשלומי רוב חולים או אחר), והכנסות מחוזה טיפול מנוהל.

אבקת Cistanche

3. תוצאות

תוצאות המחקר העיקריות היו מדדי איכות של יתר לחץ דם, סוכרת וטיפול ב-CKD. מחוון איכות יתר לחץ הדם בולט יתר לחץ דם עם לחץ דם סיסטולי (BP)<140mmHg and diastolic BP <90mmHg, according to guidelines during the study period [17, 18]. Diabetes quality indicators were 1) controlled diabetes (HbA1c <7%) among persons with diabetes [19]; 2) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (ACEi/ARB) use among those with hypertension and diabetes [20]; and 3) statin use in those with diabetes and aged 40–75 [21]. CKD quality indicators were 1) controlled hypertension (systolic BP <130mmHg and diastolic BP <80mmHg) among those with hypertension and CKD [17]; 2) controlled diabetes (Hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) among persons with diabetes and CKD [19]; 3) ACEi/ARB use in those with hypertension and CKD [20]; and 4) statin use if age≥50 and CKD [22]. We performed sensitivity analyses varying the definition of controlled hypertension and defining controlled diabetes as an HbA1c <8% [23]. Medications were coded in NAMCS using Lexicon Plus, a comprehensive database of all prescription and some nonprescription drug products available in the U.S. [24]. The NAMCS dataset was fully de-identified and therefore was not subject to Institutional Review Board review.

4. ניתוח סטטיסטי

תחילה השווינו מאפיינים של מטופל ורופא/תרגול עבור ביקורים של מטופלים עם מחלה כרונית לפי סוג החזר תרגול: 1) קפיטציה לרוב, 2) רוב FFS ו-3) תמהיל החזר נוסף. הבדלים במאפיינים בין סוגי החזר תרגול הוערכו באמצעות מבחני Wald כדי לבדוק את המובהקות המשותפת של המקדמים של משתנה קטגורי ששווים בו זמנית לאפס (טבלה 1). בנוסף, ביצענו רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי לבחון מאפיינים של מטופל ורופא/תרגול הקשורים באופן עצמאי עם מרבית ההכנסות מהתרגול מקפיטציה.

לאחר מכן חישבנו את איכות המחלה הכרונית לא מותאמת של ביצועי אינדיקטור הטיפול, על פי הגדרות המונה והמכנה המוצגות בטבלה 2, בשכבות לפי סוג החזר תרגול. השתמשנו ברגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי להעריך את הקשר החתך בין סוג החזר תרגול ואינדיקטורים לאיכות מחלה כרונית באמצעות שני מודלים מקוננים. מודל 1 מותאם למאפייני המטופל, לרבות גיל, מין, גזע, מחלות נלוות, המספר הכולל של מצבים כרוניים וסוג משלם כדי להעריך את הקשר של סוג ההחזר עם איכות הטיפול, לאחר התאמה להבדלים באוכלוסיית המטופלים. מודל 2 מותאם בנוסף למאפייני הרופא/התרגול, לרבות מיקום התרגול, גודל התרגול, התמחות רופא, תגמול רופא, בעלות רופא ומעמד תעסוקה של רופא, כדי לשלוט בגורמים מבניים מלבד סוג ההחזר העשויים להשפיע על איכות הטיפול במחלה כרונית. חשבנו על השוואות מרובות באמצעות תיקון Bonferroni, כאשר ערך p דו-צדדי של 0.003 נחשב מובהק סטטיסטית עבור הניתוחים שלנו.

כל הניתוחים שילבו משקלי ביקור של מטופלים והיוו את דגימת האשכולות האולטימטיבית ב-NAMCS, כמתואר בתיעוד קובץ מיקרו-נתונים של NAMCS (נספח 1). בסך הכל ב-27 אחוז מהביקורים בחולים עם יתר לחץ דם, סוכרת או CKD חסר מידע על החזר. כדי לבטל הטיה פוטנציאלית מניתוח מקרים מלא, מנבאים חסרים ומשתנים משתנים נאמדו באמצעות זקיפות מרובות על ידי משוואות משורשרות באמצעות 50 זקיפות. החסר במשתנים המשתנים היה כדלקמן: סוג משלם המטופל (6 אחוז), פיצוי רופא (5 אחוז), בעלות על רופא (4 אחוז), מצב תעסוקה של רופא (3 אחוז), תמהיל משלמי מטפל (14 אחוז) והכנסות מחוזה טיפול מנוהל (21 אחוז). משוואות רגרסיה המורכבות מכל המשתנים המשמשים במודלים המותאמים במלואם נוצרו כדי לזקוף ערכים חסרים. לא ייחסנו את התוצאות של יתר לחץ דם או סוכרת מבוקר, מכיוון שערכי מעבדה של לחץ דם ו-HbA1c נחשבו חסרים באופן אקראי. ביצענו אבחון תוך שימוש ב-Stata command midiagplots אשר הראו התאמה טובה של מערכי הנתונים שנוצרו [26]. ניתוח הנתונים בוצע באמצעות תוכנה סטטיסטית Stata/IC, גרסה 15.1 (StataCorp), ו-R גרסה 4.0.2, וכל התוצאות המוצגות הן אומדנים משוקללים ממערך הנתונים הזקוף.

כדורי Cistanche

הפניות

1. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. דוח סטטיסטיקת סוכרת לאומית, 2020. אטלנטה: מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן, משרד הבריאות האמריקאי ושירותי אנוש; 2020.

2. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. מערכת למעקב אחר מחלות כליה כרוניות - אתר ארצות הברית.

3. Ritchey MD, Gillespie C, Wozniak G, et al. הצורך הפוטנציאלי בטיפול תרופתי מורחב ושירותי שינוי אורח חיים תחת הנחיות ACC/AHA ליתר לחץ דם לשנת 2017. ג'יי קלין יתר לחץ דם. 2018;20:1377–91.

4. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. מגמות באיכות הטיפול בחולים עם CKD בארצות הברית. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–50.

5. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ, et al. מגמות בבקרת לחץ הדם בקרב מבוגרים בארה"ב עם יתר לחץ דם, 1999-2000 עד 2017-2018. ג'אמה. 2020;324:1190–200.

6. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in Diabetes Treatment and Control in US Adults, 1999–2018. N Engl J Med. 2021;384:2219–28.

7. Zuvekas SH, Cohen JW. שכר טרחה, למרות שהוא מושמץ הרבה, נותר שיטת התשלום הדומיננטית עבור ביקורי רופא. בריאות Af. 2016;35:411–4.

8. רובינסון ג'יי.סי. תיאוריה ופרקטיקה בעיצוב תמריצי תשלום לרופא. Milbank Q. 2001;79:149–77.

9. Langwell KM, Hadley JP. Capitation ותוכנית Medicare: היסטוריה, סוגיות ועדויות. מימון שירותי בריאות Rev. 1986;1986:9.

10. גונדי SCD. יציבות פיננסית כיעד של רפורמת התשלומים - לקח מ-COVID-19. פורום בריאות JAMA.

11. Sessums LL, Basu S, Landon BE. טיפול ראשוני קודם - האם זה צעד אחורה? N Engl J Med. 2019;381:898.

12. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI). מודל בקשת בקשת בחירה של בחירה בכליות (KCC) (RFA).

13. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giufrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitation, salaris, fee-for-service ומערכות תשלום מעורבות: השפעות על התנהגות רופאים ראשוניים. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD002215.

14. Higashi T, Wenger NS, Adams JL, et al. קשר בין מספר מצבים רפואיים ואיכות הטיפול. N Engl J Med. 2007;356:2496–504.

15. Zhang X, Sweetman A. Blended capitation and incentives: קודי עמלות בתוך ומחוץ לסל הנקוב. J Health Econ. 2018;60:16–29.

16. מרכזים ארציים לסטטיסטיקת בריאות. נתוני בריאות אמבולטוריים.

17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. הדו"ח השביעי של הוועדה הלאומית המשותפת למניעה, איתור, הערכה וטיפול בלחץ דם גבוה: דו"ח JNC 7. ג'אמה. 2003;289:2560–72.

18. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 הנחיה מבוססת ראיות לניהול לחץ דם גבוה במבוגרים: דו"ח מחברי הפאנל שמונו לוועדה הלאומית השמינית (JNC 8). ג'אמה. 2014;311:507–20.

19. הקרן הלאומית לכליות. הנחיה לתרגול קליני של KDOQI לסוכרת ו-CKD: עדכון 2012. Am J Kidney Dis. 2012;60:850–86.

20. מחלת כליות שיפור תוצאות גלובליות. קו מנחה לתרגול קליני של KDIGO 2012 להערכה וניהול של מחלות כליה כרוניות. כליות Inter Suppl. 2013;3:1–150.

21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. הנחיות ACC/AHA משנת 2013 על טיפול בכולסטרול בדם להפחתת סיכון קרדיווסקולרי טרשת עורקים במבוגרים: דו"ח של כוח המשימה של American College of Cardiology/American Heart Association על הנחיות תרגול. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–934.

22. Wanner C, Tonelli M. KDIGO הנחיות לתרגול קליני לניהול שומנים ב-CKD: סיכום הצהרות המלצות וגישה קלינית למטופל. כליות אינט. 2014;85:1303–9.

23. האגודה האמריקאית לסוכרת. סטנדרטים של טיפול רפואי בסוכרת-2012. טיפול בסוכרת. 2012;35:S11–63.

24. מולום CC.

25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. הנחיות ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA לשנת 2017 למניעה, איתור, הערכה וניהול של לחץ דם גבוה במבוגרים: דוח של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/אמריקאי כוח המשימה של איגוד הלב בנושא הנחיות לתרגול קליני. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–248.

26. Eddings W, Marchenko Y. Diagnostics for multiple impputations in Stata. Stata J. 2012;12:353–67.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 and Said Ibrahim 1

1. חטיבה למדע וחדשנות בתחום שירותי בריאות, המחלקה למדעי בריאות האוכלוסיה, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, USA.

2. חטיבה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המחלקה לרפואה, וייל קורנל רפואה, ניו יורק, ניו יורק, ארה"ב.

3. שיתוף פעולה בחקר בריאות הכליות, המחלקה לרפואה, המרכז הרפואי לענייני ותיקים בסן פרנסיסקו ואוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, קליפורניה, ארה"ב.

4. חטיבה לנפרולוגיה, המחלקה לרפואה, המרכז הרפואי לענייני ותיקים בסן פרנסיסקו, סן פרנסיסקו, קליפורניה, ארה"ב.

5. המחלקה לרפואה, וייל קורנל רפואה, ניו יורק, ניו יורק, ארה"ב.

6. חטיבה לראומטולוגיה, בית חולים לכירורגיה מיוחדת, ניו יורק, ניו יורק, ארה"ב.

7. המחלקה לרפואה פנימית כללית, המרכז הרפואי לענייני ותיקים בסן פרנסיסקו, סן פרנסיסקו, קליפורניה, ארה"ב.