הפרעות תזונה וסיבוכים מטבוליים אצל מושתלי כליה: אטיולוגיה, שיטות הערכה ומניעה - סקירה Ⅱ

7. היפראוריצמיה

חולי KTx נוטים להיפראוריצמיה, שהוא גורם סיכון חשוב לסיבוכי קורות חיים. נמצא כי רמות חומצת השתן עולות לצדהפחתת eGFR- הן מכליות מושתלות והן מכליות מקומיות - שהוא גורם הסיכון העיקרי להיפראוריצמיה מלבד טיפול ב-CsA [68]. יש לעקוב מדי פעם אחר רמות חומצת השתן בכל מקבלי KTx, אך במיוחד אצל אלו עםeGFR לקויאו קבלת CsA; יש להכניס דיאטה דלת פורין. מוצרי מפתח שיש להימנע מהם כוללים בירה, בשר ותוצרי הלוואי שלה, כולל שומנים מהחי, כמו גם דגים ופירות ים שומניים. דיאטנים ורופאים לרוב מספקים למטופלים טבלאות מפורטות עם עומס הפורין של מוצרים שונים [69].

הצריכה הגבוהה של פרוקטוז על ידי חולים עםאי ספיקת כליות, כולל חולי KTx, מוביל לרמות מוגברות של חומצת שתן בסרוםות"ג [70]. מקבלי KTx נוטים להישען על דיאטות עשירות בפרוקטוז וכולסטרול [31]. פרוקטוז הוא חומר פופולרי המשמש בתעשיית המזון, המצוי ברוב המזונות המעובדים; לפיכך, כאשר ממליצים על שינויים תזונתיים למקבלי KTx, יש להזהיר מפני ריבות, ממתיקים וחטיפים מעובדים שנרכשו בחנות.

לחץ כאן כדי להכיר את CISTANCHE לטיפול ב-CKD

8. Macronutrients: המלצות עבור KTx

מספר מחקרים ניתחו באופן פרוספקטיבי את צריכת המאקרו-נוטריינטים לפני ואחרי ההשתלה עם תוצאות לא חד משמעיות, החל מחוסר שינויים משמעותיים במהלך 6 החודשים הראשונים [64] ועד לצריכת שומן מוגברת שנצפתה הן בנקודות הזמן ה-3 וה-12 של החודש [71]. מחקר שנערך במקסיקו שניתח את ההרכבים התזונתיים במעקבי KTx ארוכי טווח הראה כי התזונה של הנמען הממוצע כללה 25% שומן, 15% חלבון ו-55% פחמימות [72]. מקבלי KTx פולנים במעקב ארוך טווח בחרו פעמים רבות במזונות עתירי אנרגיה כמו ממתקים וחטיפים, שסיפקו להם בממוצע 449 קק"ל ליום. יתרה מכך, חומצות שומן רוויות היוו יותר ממחצית מצריכת השומן הכוללת שלהן. מקבלי KTx חרגו מהמלצות האוכלוסייה הכלליות של חלבון, כולסטרול, סוכר, זרחן ונתרן תוך צריכת כמויות לא מספקות של סיבים, אשלגן ומגנזיום [73]. קבוצת מחקר נוספת קישרה את דפוסי התזונה והשינויים הנלווים בהרכב הגוף למין, מינוני סטרואידים, דחיית תפקוד השתל והתרחשות של דחייה חריפה. נקבות צרכו יותר חלבון וקלוריות, וכך חוו עלייה במשקל לאחר ההשתלה [74]. עם זאת, על פי מחקר CORPOS, השינוי החסר בהרכב הגוף עשוי להיות מופחת באמצעות התאמות באורח החיים, כגון פעילות גופנית מוגברת [75].

למקבלי KTx אין סט קבוע של הנחיות תזונתיות בטוחות לאלו הקשורות לאינטראקציות בין מזון לתרופות. רוב ההגבלות וההמלצות נובעות ממצבים נלווים בודדים (DM,מחלות קורות חיים, ולַחַץ יֶתֶר),הפרעות מטבוליות, וכמובן תפקוד השתל ונוכחות פרוטאינוריה. צריכת החלבון היומית משתנה בהתאם לזמן שאחרי KTx, תפקוד השתל ופרוטאינוריה.

9. המלצות תזונתיות בתקופה המוקדמת שלאחר KTx

ב-4 עד 6 השבועות הראשונים לאחר ההשתלה, התאוששות רקמות בשילוב עם מתח,קטבוליזם מוגבר, ומינונים גבוהים של GCSs מובילים להיפרקטבוליזם של חלבון. אספקת חלבון נאותה נחוצה להחלמה מהירה, ריפוי פצעים ורגישות נמוכה יותר לזיהומים. לכן, התקופה המוקדמת שלאחר KTx סובבת סביב התאוששות. יעד צריכת החלבון היומית נעה בין 1.2 ל-2 גרם/ק"ג ממשקל הגוף האידיאלי [71,76]. מכיוון שירידה במשקל אינה המוקד, צריכת הקלוריות צריכה לרדת בין 30 ל-35 קק"ל/קילוגרם של מסת גוף/יום [76], 50-70% מזו שמתקבלת מפחמימות.

עקב ספיגה חוזרת צינורית נמוכה ורמות פרה-הורמונים גבוהות באופן לא פרופורציונלי, היפופוספטמיה שכיחה בשבועות הראשונים שלאחר KTx [77]. בתקופה המוקדמת שלאחר KTx, יש צורך לעקוב אחר רמות הזרחן בדם על בסיס שבועי, במיוחד בחולים עם שיפור מהיר בתפקוד השתל, מכיוון שהם עשויים לדרוש מוצרים עתירי פוספט או אפילו תוספת פומית [78,79]. בתקופה המוקדמת שלאחר ההשתלה, ישנה נטייה להיפרקלימיה. היפרקלמיה היא בדרך כלל תופעת לוואי של תרופות; 5 עד 40% מהחולים המטופלים ב-CNI מפתחים היפרקלמיה [79]; תרופות אחרות כוללות בין היתר sulfamethoxazole עם trimethoprim, חוסמי - והפרין. אם מתרחשת היפרקלמיה (בעיקר בחולים עם תפקוד לקוי של השתל), יש להפחית את צריכת האשלגן ל-3 גרם ליום [80], לאחר גורמים הפיכים אחרים להיפרקלמיה כגון חמצת מטבולית, הנפוצה בתקופה המוקדמת שלאחר KTx, לא נכללו. ללא התוויות נגד כירורגיות, ניתן להזין תזונה דרך הפה כולל ארוחות מוצקות 2-3 ימים לאחר ההליך. יש לשקול תזונה אנטרלית או פרנטרלית אם בחילות, ileus או הקאות מתמשכות מונעים תזונה דרך הפה במשך יותר מ-5 ימים [2].

מצוקה במערכת העיכול, דיספפסיה ושלשולים נצפים לעתים קרובות בשבועות הראשונים לאחר ההשתלה. אלה נובעים לעתים קרובות מתרופות מדכאות חיסון, בעיקר מיקופנולט מופטיל ו-TAC. לפיכך, מהפרקטיקה הקלינית שלנו, יש להוציא מוצרים הכוללים או המבוססים על חלב, כמו גם עשירים בסיבים, כדי למנוע החמרה נוספת של מצוקה במערכת העיכול. במקום זאת, עדיפה תזונה קלה לעיכול. בנוסף, מכיוון שנצפית לעיתים קרובות היפרגליקמיה, צריכת חד סוכרים מוגבלת.

הכושר הגופני של הנבדקים בשלב המוקדם שלאחר KTx מוגבל על ידי רמת הפעילות הנמוכה שלהם מתקופת הדיאליזה, השלב המוקדם שלאחר הניתוח ותפקוד אלולוגנטי לעיתים קרובות לא אופטימלי, אנמיה, עומס נוזלים והפרעות מינרלים [81,82]. ברגע שאין התוויות נגד, על המטופלים לבצע פעילות גופנית מתונה במשך 30 דקות לפחות חמש פעמים בשבוע [83].

10. המלצות תזונתיות בטווח הארוך לאחר KTx

המלצות תזונתיות למקבלים בטווח הארוך לאחר KTx תלויות במידה רבה בתפקוד השתלת כליה, טיפול תחזוקה, כולל תרופות מדכאות מערכת החיסון, ומחלות נלוות קיימות וחדשות, כמו גם מחלות PTDM, HA, CV, הפרעות בשומנים בדם או היפר-אוריצמיה. חולים עם תפקוד טוב ויציב של השתל צריכים לפעול לפי אותן המלצות בסיסיות כמו האוכלוסייה הכללית. כמו כן, הם יכולים להשתתף באותה פעילות גופנית המומלצת לגילם ונטל תחלואה נלווית לא כלייתית [84,85]. 

מחקר פרוספקטיבי הראה שהפעילות הגופנית של מקבלי KTx עלתה עד 30% והגיעה לרמה לאחר 12 חודשי המעקב הראשונים [85]. ה-KDOQI ממליץ לבצע פעילות גופנית בעצימות בינונית חמש פעמים בשבוע למשך 30 דקות. מלבד היתרונות הבריאותיים הגופניים, התערבויות בפעילות גופנית עשויות לשפר את איכות החיים [86]. הם גם משפיעים לטובה על פרופיל השומנים, במיוחד רמות HDL [81]. בזמנים אלו, יש לעודד מטופלים לנצל את היתרונות של יישומים ניידים וציוד לביש המוקדש לכושר על מנת לעקוב אחר ההתקדמות ולהגביר את המוטיבציה המנטלית.

במהלך תקופת האחזקה, צריכת האנרגיה היומית המומלצת לחולי KTx צריכה להיות 25-35 קק"ל/ק"ג ליום [2]; יש לבצע התאמות בהתאם עבור חולים תחת משקל או עודף משקל. שלא כמו ב-4-6 השבועות הראשונים שלאחר KTx, כ-45-5{{10}}% מצריכת הקלוריות היומית אמורה להגיע מפחמימות [76]. הנחיות 2020 KDOQI אינן מציינות את צריכת החלבון היעד עבור מקבלי KTx, אלא מתייחסות רק לאוכלוסיות CKD ו-ESKD. לפי מקורות אחרים, צריכת החלבון המשוערת תהיה {{20}}.6-0.8 גרם/ק"ג/יום במקרה של לא סוכרתי ו-0.8-0.9 גרם/ק"ג/יום במקרה של חולי סוכרת [76]. מקורות אחרים מצביעים על כך שמקבלי KTx לא יעלו על 0.75 גרם/ק"ג/ד לנקבות ו-0.84 גרם/ק"ג/ד לזכרים כדי לשמור על תפקוד טוב של השתל ורווחה כללית [87]. לפי KDOQI, חסר לנו מספיק נתונים כדי להכריז אם מקורות חלבון על בסיס צמחי או בעלי חיים הם עדיפים ולכן מועדפים [2]. חולים עם סוכרת קיימת או כאלה שמפתחים PTDM צריכים לבחור דווקא בפחמימות מורכבות על פני חד-סוכרים ולשמור על צריכת סיבים גבוהה. צריכת הסיבים היומית צריכה להיות 25-35 גרם ליום [88]; זה גם עוזר למנוע עצירות ובכך היפרקלמיה, טרנסלוקציה של חיידקים ודיברטיקוליטיס.

בשל השכיחות הגבוהה והסיכון לדסליפידמיה, למקבלי KTx מומלץ להקפיד על דיאטה דלת שומן ודלת כולסטרול. בין 30 ל-35% מהקלוריות הנצרכות מדי יום אמורות להגיע משומנים כאשר פחות מ-8-10% מגיעים מחומצות שומן רב בלתי רוויות וטרנס, בעוד שמקורות מסוימים מציעים כי חומצות שומן חד בלתי רוויות עשויות להוות עד 20% מהקלוריות היומיות [29]. בנוסף, תזונה עשירה בסיבים ודלה בשומני טראנס עוזרת לשמור על רמות גלוקוז תקינות בדם ולהורדת כולסטרול TG ו-LDL. הנחיות KDOQI מציעות לרשום את הדיאטה הים תיכונית כדי לשפר את פרופיל השומנים.

מכיוון שיתר לחץ דם arteriosum נפוץ מאוד באוכלוסיית KTx, למעלה מ-90% מהמקבלים זקוקים לטיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם [89]; HA מחייבת דיאטה דלת נתרן, שהצריכה המומלצת שלה לפי הנחיות KDOQI היא 2-3 גרם ליום [2].

11. דפוסי תזונה באוכלוסיית KTx

בעוד שההמלצות מתייחסות באופן אינדיבידואלי למקרו-ומיקרו-נוטריינטים, מטופלים צורכים את הארוחות שלהם כמכלול, ולפיכך, בעוד שהנחיות ספציפיות מוכחות כשימושיות עבור רופאים, מטופלים בודדים דורשים גישה מציאותית ומובנת יותר, כגון דפוסי תזונה שלמים.

הגישות תזונתיותלהפסיק יתר לחץ דם (DASH) נחקרה כהתערבות שעלולה להיות מועילה ב-KTx בשל השפעתה המוכחת על לחץ דם גבוה. עקרונות המפתח כוללים צריכת נתרן נמוכה וצריכה מתונה של חלבון רזה וסיום עם הימנעות מבשרים אדומים ומעובדים, בשילוב עם צריכה גבוהה של פירות, ירקות, דגנים מלאים, מוצרי חלב דלי שומן וסיבים. דפוס זה מקל על צריכה דלת שומן, עם העדפה של שומנים חד בלתי רוויים על פני שומנים רוויים וטרנס. במחקר עוקבה גדול של למעלה מ-600 מקבלי KTx, דפוס האכילה של DASH היה קשור לסיכון נמוך יותר לירידה בתפקוד השתל ותמותה מכל הסיבות [90]. באוכלוסיה הכללית, דיאטת DASH משפרת באופן משמעותי את לחץ הדם, הכולסטרול הכולל וריכוזי ה-LDL בסרום.

כמו כן, לתזונה הים תיכונית יש השפעה מועילה מוכחת על תפקוד השתלת כליה [91]. הוא מתמקד בתכנון ארוחות עשירות בדגנים מלאים, ירקות, פירות, זרעים, אגוזים, שעועית, קטניות ושמן זית, כאשר דגים נצרכים על בסיס פעמיים בשבוע. הדומיננטיות של שומנים בלתי רוויים על שומנים רוויים המצויים בבשר אדום מפחיתה מתח חמצוני, דלקת כרונית וטרשת עורקים [92,93]. Vuˇkovi´c et al. חקרו את הקשרים בין הקפדה על תזונה ים תיכונית, הרכב הגוף ותסמיני דיכאון ומצאו קשר בין מסת שריר נמוכה ותסמיני דיכאון [94].

שני דפוסי האכילה הללו נראים מועילים נגד תנגודת לאינסולין, דלקת, מתח חמצוני ודיסליפידמיה [93]. באופן מעניין למדי, הנחיות KDQOI לשנת 2020 מזכירות רק את התזונה הים תיכונית כאמצעי פוטנציאלי לשיפור פרופילי השומנים.

בשנים האחרונות גדל העניין בתזונה צמחונית וטבעונית ברחבי העולם. העליונות הפוטנציאלית של מקורות חלבון צמחיים עוררה ויכוח מתמשך בקהילת הנפרולוגיה [95]. תזונה מבוססת צמחים עוזרת להקל על החמצת ולמנוע היפרפוספטמיה, שכן הזרחן שמקורו בצמחים קשה יותר להיספג למערכת העיכול. יתרה מכך, יש להם תכולת סיבים גבוהה יותר, דבר הכרחי כדי לשמור על מיקרוביום בריא במעיים. דיאטות עשירות בסיבים עוזרות להפחית את הייצור של רעלנים אורמיים הקשורים למיקרוביום ולהוריד את הסיכון להשמנה, סוכרת ודיסליפידמיה. עם זאת, חולים העוקבים אחר דיאטות צמחוניות נמצאים בסיכון גבוה יותר לאנמיה מחוסר ברזל; מוצרי חלב וביצים נותרו המקור היחיד לויטמין B12; בנוסף, לברזל על בסיס צמחי יש זמינות ביולוגית נמוכה יותר [96]. בשל אינטראקציות מרובות בין תרופות למזון, ניטור רמות השופל של מדכא חיסון הוא חיוני במהלך שינויים תזונתיים גדולים.

בשל השכיחות הגבוהה של הפרעות מינרלים ועצמות באוכלוסייה זו, על המקבלים לעקוב אחר צריכת הסידן שלהם; המינון היומי המומלץ הוא 800-1000 מ"ג, אלא אם מתרחשת היפרקלצמיה [2], עם צריכת זרחן של 1200-1500 מ"ג ליום [71,83].

12. סקר תזונתי

המפתח למניעת תת תזונה הוא הקרנה; הערכות דו-שנתיות מומלצות לאיתור חולים בסיכון לפתח הן PEW והן להשמנה [2]. אצל מקבלי KTx, DXA נשאר תקן הזהב לניתוח הרכב הגוף; עם זאת, קליפס של קפל העור מספיקים למדידת שומן בגוף אצל אנשים ללא בצקת. לדברי מומחים, זה עשוי להיות שימושי להעריך את הרכב הגוף לצד מדידות קלאסיות כמו מסת גוף ו-BMI בפגישה הראשונה ולנטר אותם מדי 3 חודשים במקרה של מקבלי KTx [2]. בנוסף, ניתן ליישם את ציון דלקת תת-תזונה; סמנים ביולוגיים בסרום כגון אלבומין וטרנסטירטין עשויים לשמש כלים משלימים.

13. מסקנות

מניעת הפרעות תזונתיות היא חיונית באוכלוסיית KTx על מנת למזער את הסיכון שלאירועי קורות חיים, וסיבוכים מטבוליים, וכדי לשמור על תפקוד טוב של השתל. סט מקיף של הנחיות המוקדשמושתלי כליהיש לפתח כדי לסייע לרופאים ולדיאטנים קליניים לספק לחולים את הטיפול הטוב ביותר שניתן.

תרומות מחבר:

MG: מושג, מתודולוגיה, חקירה, כתיבה - הכנת טיוטה מקורית, כתיבה - סקירה ועריכה. IK: מושג, מתודולוגיה, חקירה, כתיבה - סקירה ועריכה, פיקוח. כל המחברים קראו והסכימו לגרסה שפורסמה של כתב היד.

הצהרת הסכמה מדעת: לא רלוונטי.

הצהרת זמינות נתונים: לא רלוונטי.

ניגודי עניינים: המחברים אינם מצהירים על ניגוד עניינים.

הפניות

1. Kovesdy, CP אפידמיולוגיה של מחלת כליות כרונית: עדכון 2022.כליות אינט. Suppl.2022, 12, 7–11. [CrossRef] [PubMed] 

2. איקיזלר, ת"א; Burrowes, JD; ביהאם-גריי, ל"ד; קמפבל, KL; Carrero, JJ; צ'אן, ו.; Fouque, D.; פרידמן, אן; גאדר, ש.; גולדשטיין-פוקס, תקליטן; et al. הנחיות לתרגול קליני של KDOQI לתזונה ב-CKD: עדכון 2020.אמ. J. Kidney Dis.2020, 76, S1–S107. [CrossRef] [PubMed]

3. Hwang, JH; ריו, ג'; אן, ג''נ; קים, CT; קים, ה.; יאנג, ג'; הא, ג'; Chae, DW; אהן, ג; יונג, IM; et al. תת תזונה לפני השתלה, דלקת וטרשת עורקים משפיעים על תוצאות קרדיווסקולריות לאחר השתלת כליה דיאליזה והשתלה.BMC Nephrol.2015, 16, 109. [CrossRef] [PubMed] 

4. Fouque, D.; קלנטר-זאדה, ק.; קופפל, ג'; קאנו, נ.; Chauveau, P.; קאפארי, ל.; פרנץ, ח.; גוארניירי, ג.; איקיזלר, ת"א; קייסן, ג.; et al. מינוח מוצע וקריטריונים לאבחון לבזבוז חלבון-אנרגיה במחלת כליות חריפה וכרונית.כליות אינט.2008, 73, 391–398. [CrossRef] [PubMed] 

5. Guida, B.; די מארו, מ.; די לאורו, מ.; די לאורו, ט.; טריו, ר.; סנטילו, מ.; בלפיפיורי, א.; ממולי, א.; Cataldi, M. זיהוי של סרקופניה ודינאפניה בחולי קדם-דיאליזה של CKD עם קריטריוני EGWSOP2: מחקר תצפיתני, חוצה חתך.תְזוּנָה2020, 78, 110815. [CrossRef] [PubMed] 

6. טורשודז'יאן, א.; Inyangetor, D. Uremic and Post-Transplant Gastropathy בחולים עם מחלת כליות כרונית ומחלת כליות סופנית.קוראוס2020, 12, e10578. [CrossRef] 

7. מקינטייר, CW; הריסון, LEA; אלדהני, MT; Jefferies, HJ; Szeto, CC; ג'ון, SG; סיגריסט, חבר הכנסת; ברטון, JO; חותי, ד; קורשיד, ש.; et al. אנדוטוקסמיה במחזור: גורם חדשני בדלקת מערכתית ומחלות לב וכלי דם במחלת כליות כרונית.קלינ. ריבה. Soc. נפרול.2011, 6, 133–141. [CrossRef]

8. Szczeci ´nska, K.; וויידליך, מ.; נוביצ'ה, מ.; נוביצקי, מ.; Kurnatowska, I. השפעות של תוספת ביקרבונט דרך הפה על גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים וסמנים תזונתיים בסרום בחולי מחלת כליות כרונית לא מאוזנת.רפואה2022, 58, 518. [CrossRef] [PubMed]

9. Carron, C.; דה בארוס, JPP; גייף, E.; דקרט, ו'; אדה-רזיג, ח.; רוביו, סי; Laheurte, C.; מאסון, ד.; סימולה-פייבר, ד'; Louvat, P.; et al. טרנסלוקציה של חיידקי מעיים הקשורים למחלת כליות בשלב סופי: אבולוציה והשפעה על דלקת כרונית ודחייה חריפה לאחר השתלת כליה.חֲזִית. אימונול.2019, 10, 1630. [CrossRef] 

10. זרפיפי, ש.ש; שדנוש, מ.; פהלבני, נ.; מאלכמאדי, מ.; פירוזי, ש.; סבאח, מג; רזאיאן, חבר הכנסת; איסלאם, SMS; Yahyapoor, F.; ערבי, SM; et al. מצב תזונתי בחולי השתלות כליה לפני ו6-חודש לאחר ההשתלה: תוצאה של מחקר PNSI.קלינ. נוטר. ESPEN2021, 41, 268–274. [CrossRef] 

שירות תומך:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop