טרשת Mesangial בחולה עם סוכרת סוג 1 לאחר השתלת לבלב-כליה בו זמנית
Mar 14, 2022
למידע נוסף: Ali.ma@wecistanche.com
טרשת Mesangial בחולה עם סוכרת סוג 1 לאחר השתלת לבלב-כליה בו זמנית למרות שמירה על נורמוגליקמיה: דיווח מקרה
Boonphiphop Boonpheng et al
תַקצִיר
רקע כללי:סִימוּלטָנִילַבלָב-השתלת כליהנחשב לטיפול מרפא לסוכרת מסוג 1 המסובכת על ידי מחלת כליות סופנית. אנו מדווחים כאן על מקרה של טרשת מסנגיאלית בחולה שעבר השתלת כליה-לבלב מוצלחת למרות רמת הסוכר המבוקרת היטב ותפקוד השתל מעולה של הלבלב.
הצגת מקרה:גבר בן 76- סוכרתי מסוג 1 שעבר סימולטנילַבלָב-השתלת כליהלפני 19 שנים הופיעו עם פרוטאינוריה מתמשכת בטווח נפרוטי למרות שקריאטינין היה ברמת הבסיס (הרגילה). המוגלובין A1c וגלוקוז בצום נשלטו היטב ללא שימוש באינסולין או תרופות אנטי-היפרגליקמיות דרך הפה. ליפאז ועמילאז בסרום היו בטווח הייחוס ולא הייתה עדות לנוגדנים ספציפיים לתורם. ביופסיה של שתל כליה בוצעה כדי להעריך פרוטאינוריה והראתה עיבוי לולאה נימית מפוזרת וטרשת מזנגיאלית מתונה עד קשה הדומה לנפרופתיה סוכרתית.
מסקנות:מקרה זה מדגים מקרה של טרשת מסנגיאלית הדומה לנפרופתיה סוכרתית בחולה עם שליטה טובה בגלוקוז לאחר סימולטניתהשתלת לבלב-כליהעם תפקוד שתל מצויין של הלבלב.
מילות מפתח:השתלת כליה-לבלב, נפרופתיה סוכרתית, טרשת מסנגיאלית, דיווח מקרה
לחץ כדי אבקת תמצית cistanche לתפקוד הכליות
רקע כללי
השתלת לבלב נחשבת לאופציה טיפולית מרפאת עבור חולי סוכרת מסוג 1, ובו-זמנית לבלב-השתלת כליה(SPK) היא אופציה לחולים עם מחלת כליות וסוכרת מסוג 1. נתונים מוגבלים הצביעו על כך שהשתלת לבלב מוצלחת יכולה למנוע או להפוך נפרופתיה סוכרתית [1-3] על ידי הקמת הומאוסטזיס של גלוקוז מחדש ושמירה על נורמוגליקמיה. בדו"ח זה, אנו מציגים מקרה של מטופל שסבל מטרשת מסנגיאלית הדומה לנפרופתיה סוכרתית למרות תחזוקה ארוכת טווח של נורמוגליקמיה לאחר הצלחההשתלת לבלב-כליה.
הצגת מקרה
המטופל הוא גבר סוכרתי בן {0}}בן שנה שעבר השתלת SPK 19 שנים קודם לכן. התורמת הייתה אישה בת 48- ללא היסטוריה של סוכרת וסיבת המוות הייתה טראומה בראש. התורמים. קריאטינין סופי היה 44.2 מיקרומול/ליטר (0.5 מ"ג/ד"ל) ובדיקת שתן לא הראתה פרוטאינוריה. המקבל סבל מסוכרת מסוג 1 מגיל 7 מסובכת על ידי רטינופתיה קלה. מחלת כליות נחשבה משנית לנפרופתיה סוכרתית (לא בוצעה ביופסיה מקומית) שהתקדמה באיטיות למחלת כליות סופנית (ESKD) הדורשת דיאליזה פריטונאלית שנה לפני ההשתלה. הוא קיבל אינדוקציה עם Basiliximab ונשמר על דיכוי חיסוני משולש סטנדרטי עם Tacrolimus, Mycophenolate acid ופרדניזון. מהלך ההשתלה שלו היה מצוין ללא התקפי דחייה או סיבוכים גדולים.
בביקור שגרתי במרפאה 19 שנים לאחר ההשתלה שלו, בדיקת שתן הראתה 2 פלוס פרוטאינוריה ללא תאים או גבס. יחס חלבון-קריאטינין בשתן נע בין 3 ל-4.3 גרם ליום במדידות חוזרות מרובות, בהתאם לאיסוף שתן של 24- שעות, שהראה 3.5 גרם ליום של פרוטאינוריה. הטיפול בהורדת לחץ הדם הבסיסי שלו כלל אמלודיפין ומטופרולול. לוסאר שיזוף החל לאחר שזוהתה פרוטאינוריה. קריאטינין בסרום נשאר ברמת הבסיס שלו (88.4-106.1 מיקרומול/ליטר, 1-1.2 מ"ג/ד"ל, eGFR 58-68 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר). בדיקה גופנית הייתה בולטת לבצקת עקבות בדוושה, אך חוץ מזה לא ראויה לציון. סקירה של תוצאות מעבדה קודמות הראתה פרוטאינוריה חיובית בדיפסטיק נצפתה לראשונה לפני שנתיים (17 שנים לאחר ההשתלה). רמת הגלוקוז בצום הייתה 5-5.2 ממול/ליטר (90-94 מ"ג/ד"ל) וההמוגלובין A1c נשלט היטב, נע בין 5.2-5.8 אחוזים ללא שימוש באינסולין או כל תרופה אחרת להורדת גלוקוז. ליפאז ועמילאז היו בטווח הייחוס בשתי בדיקות מעבדה (עמילאז 88 ו-91 U/L; Lipase 35 ו-18 U/L). לחץ הדם הביתי שלו נשלט היטב. מדד מסת הגוף היה 20.5 ק"ג/מ"ר. בדיקת אנטיגן בודד לא הראתה נוגדנים ספציפיים לתורם. דיכוי חיסוני היה טקרולימוס ברמות של 6.5-10 ננוגרם/מ"ל, חומצה מיקופנולית 360 מ"ג פעמיים ביום ופרדניזון 5 מ"ג ליום.
עקב פרוטאינוריה בטווח נפרוטי חדש, בוצעה ביופסיה של שתל כליה (איור 1). הביופסיה הכילה 30 גלומרולים מתוכם 8 היו טרשתיות גלובליות. במיקרוסקופ אור, גלומרולי הראו עיבוי לולאה נימית מפוזרת וטרשת מזנגיאלית מפוזרת בינונית עד חמורה. לפחות 4 גלומרולים הפגינו טרשת סגמנטלית, בעיקר במיקומים perihilar. לא היו גלומרוליטיס, נימי דם פריטובולריים, היפר-תאי מסנגיאלי או משקעים מסוג עמילואיד. לא היו נגעים נמקים או סהרונים. לא היו קווי מתאר כפולים של לולאה נימית. ניוון צינורי מתון ופיברוזיס אינטרסטיציאלי (30-40 אחוז) היו נוכחים והיו מעורבים באופן נקודתי על ידי דלקת כרונית. לא הייתה אבבוליטיס או דלקת משמעותית בקליפת המוח הלא מצולקת. הייתה טרשת עורקים חמורה וטרשת עורקים היאלינית אינטימית. היה צביעה מוקדית (~20 אחוזים) חימונופלואורסצנטית C4d של נימים פריטובולריים. קירות נימי גלומרולריים וממברנות בסיס צינוריות הציגו צביעה פסאודו ליניארית עבור IgG ואלבומין. אזורים של טרשת סגמנטלית הציגו צביעת IgM, C1q ו-C3 כתמתם. לא היה צביעה אימונופלואורסצנטית משמעותית אחרת גלומרולרית או tubulointerstitial. מיקרוסקופיה אלקטרונית הדגימה טרשת מנזגיאלית בינונית עד חמורה ובאופן כללי תהליכי כף הרגל שלמים של פודוציטים. כמה לולאות נימיות גלומרולריות הציגו קווי מתאר כפולים של ממברנת בסיס מוקדמת מגזרת מינימלית. לא ניתן היה להעריך את עובי קרום הבסיס הגלומרולרי מכיוון שמחקרי מיקרוסקופ אלקטרונים בוצעו על רקמת פרפין שעברה עיבוד מחדש. נימים פריטובולריים הראו ממברנות בסיס תקינות. לא היו משקעים מסוג קומפלקס חיסוני (כולל סיבים או מיקרוטובולים) בשום מקום. הרושם האבחוני הכללי העדיף טרשת מסנגיאלית הדומה לנפרופתיה סוכרתית עם טרשת סגמנטלית מוקדית perihilar משנית. בהתחשב בהיווצרות קו מתאר כפול מוקדם מאוד במחקרים מיקרוסקופיים אלקטרוניים, לא ניתן לשלול מרכיב של גלומרולופתיה כרונית של השתלות. לא בוצעה ביופסיית כליה קודמת או זמינה להשוואה.
לאחר תוצאות הביופסיה, התחלנו את המטופל בלוסארטן עם ירידה בפרוטאינוריה בטווח של 2 עד 3 גרם ליום וקריאטינין בתחילת המחקר (1.2mg/dl או eGFR 68ml/min/1.73 m2). ביצענו גם אופטימיזציה של בקרת לחץ הדם וכן אמצעי מניעה כמו ניטור לוח השומנים ורמות הגלוקוז בצום שנותרו תקינות.
דיון ומסקנה
אנו מדווחים על מקרה של טרשת מסנגיאלית הדומה לנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מסוג 1 שעבר SPK מוצלח ללא עדות קלינית או ביוכימית לכשל בשתל כפי שהוכח על ידי המוגלובין A1c מעולה, עמילאז/ליפאז בסרום תקין וללא צורך באינסולין או בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה. .
נפרופתיה סוכרתית יכולה לחזור לאחר מכןהשתלת כליהבחולי סוכרת אך רק לעתים נדירות מוביל לאובדן שתל [4]. בקרת גליקמי אינטנסיבית עשויה למנוע או לעכב הישנות של שינויים פתולוגיים של נפרופתיה סוכרתית. מחקר אקראי מבוקר [5] המשווה בקרת גלוקוז אינטנסיבית וסטנדרטית בחולי סוכרת מסוג 1 העובריםהשתלת כליהלבדה הראתה עלייה ברוחב קרום הבסיס הגלומרולרי, נפח המטריצה המזנגיאלית וההיאלינוזיס העורקי בשתי הקבוצות לאחר 5 שנים, אך בקבוצה הסטנדרטית הייתה עלייה גדולה פי שניים בנפח המטריצה המזנגיאלית בביופסיה של הכליה בהשוואה לקבוצת הביקורת האינטנסיבית של גלוקוז. יש לציין, אפילו בקבוצת הביקורת האינטנסיבית, המוגלובין A1c נשאר מעל הטווח התקין (5.1-7.3 אחוזים); לפיכך, האם עדיין יתפתחו נגעים פתולוגיים של נפרופתיה סוכרתית אם תושג נורמוגליקמיה מלאה נותר ללא מענה.
Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 ננומטר במיקרוסקופ אלקטרוני) וגושים של קימלשטיל-וילסון האופייניים לנפרופתיה סוכרתית; לא הייתה עדות לרעילות מעכבי קלציניורין או שינויים אחרים.
Cistanche טוב עבורהשתלת לבלב-כליה
הממצא, במקרה זה, מעלה שאלות לגבי המנגנונים הבסיסיים של נפרופתיה סוכרתית והאם גורמים אחרים מלבד היפרגליקמיה עשויים לשחק תפקיד בפתוגנזה שלה. ישנם דיווחי מקרים של נפרופתיה סוכרתית מאומתת ביופסיה ורטינופתיה סוכרתית בחולים ללא סוכרת אפילו עם רמות גלוקוז תקינות [7, 8].
תוארה גלומרולוסקלרוזיס נודולרית ללא סוכרת (הידועה גם בשם Idiopathic Nodular Glomerulosclerosis), המאופיינת בהתרחבות מטריצה מסנגיאלית ובנודולריות בדומה לאלו הנראות בנפרופתיה סוכרתית קלאסית [9]. שינויים פתולוגיים אלו נקשרו לעישון ויתר לחץ דם ממושך [9]. ההשערה הייתה שעישון או יתר לחץ דם ממושך עלולים להוביל להיווצרות תוצרי גליקציה מתקדמים, מתח חמצוני, המודינמיקה כלייתית חריגה ואנגיוגנזה, התורמים לשינויים פתולוגיים בכליה בדומה לסוכרת [10]. סקירת ספרות של גלומרולוסקלרוזיס אידיופטית על ידי Lopez-Revuelta et al. [11] מצא גם קשר של ישות פתולוגית זו עם השמנת יתר ותסמונת מטבולית. יחד, זה מצביע על כך שתנגודת לאינסולין אפילו ללא סוכרת גלויה עשויה למלא תפקיד מרכזי בפתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית ושל טרשת נודולרית אידיופטית. המטופל שלנו לא עישן טבק ולחץ הדם שלו בתרופות נגד יתר לחץ דם וה-BMI היו תקינים; לפיכך, גורמים אלו אינם מסבירים את הממצאים הפתולוגיים.
באופן מעניין, הביופסיה הדגימה חיוביות מוקדית של C4d ותכונות חשודות לגלומרולופתיה כרונית כרונית מוקדמת מאוד. בעוד שממצאים אלו מעלים את האפשרות של רכיב כלשהו של דחייה כרונית מתווכת נוגדנים פעילים, מידת הטרשת המסנגיאלית מתקדמת משמעותית ממה שניתן לראות בדרך כלל בשינויים המתווכים בתיווך נוגדנים יחסית. יתר על כן, לא הייתה קיימת ריבוי שכבות של ממברנות בסיס נימי פריטובולרי ולא הייתה כל דלקת מיקרו-וסקולרית. עם זאת, איננו יכולים לשלול את האפשרות שדחייה כרונית בתיווך נוגדנים הייתה אחראית לשינויים אלו בביופסיה. בנוסף, היה היעדר נוגדנים ספציפיים לתורם או היסטוריה של אירועי דחייה קודמים אשר יתמכו בתהליך חיסוני מתמשך. יתר על כן, חוסר תפקוד פרוגרסיבי של השתל נראה לעתים קרובות בגלומרולופתיה של השתלה, שלא נראתה בחולה זה.
היאלינוזה עורקית משמעותית הייתה קיימת. ממצא זה ניתן לראות עם נפרופתיה סוכרתית, גיל, יתר לחץ דם כרוני, כמו גם עם טיפול כרוני מעכבי קלצינורין. רעילות מעכבת קלציניורין כרונית יכולה להיות גם גורם לשינויים בביופסיה זו, כולל גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלי; אם כי, טרשת mesangial אינה נחשבת בדרך כלל לתכונה טיפוסית הנראית בישות זו.
אבחנות דיפרנציאליות אחרות לטרשת מסנגיאלית כוללות מחלת שקיעת שרשרת קלה, גלומרולופתיה פיברילרית ומחלת שקיעה אזוטרית נוספת (למשל, גלומרולופתיה של פיברונקטין). מחקרי האימונופלוארסצנציה היו שליליים אשר שוללים מחלת שקיעת שרשרת קלה, גלומרולופתיה פיברילרית או תהליכים אחרים בתיווך קומפלקס חיסוני. המחקרים המיקרוסקופיים האלקטרונים לא גילו משקעים או סיבים אחרים. כתם אדום קונגו לא בוצע; עם זאת, לא היו מאפיינים אחרים החשודים בעמילואידוזיס. בנוסף, אלקטרופורזה של חלבון בסרום הייתה שלילית עבור גמופתיה חד שבטי. יש לציין, המחקרים המיקרוסקופיים האלקטרונים היו מוגבלים במידה קלה עקב חפצי עיבוד מחדש של פרפין.
מגבלה אחת באבחון מטבוליזם חריג של גלוקוז בתרגול קליני שגרתי היא שלא ניתן לזהות שינויים יומיומיים בגלוקוז על ידי שימוש בהמוגלובין A1c. לכן, ייתכן שהיפרגליקמיה חולפת עלולה להתרחש ללא זיהוי אצל המטופל שלנו, מה שתרם לשינויים הפתולוגיים בכליה. דיווח מקרה אחד תיאר מטופל עם ממצאי ביופסיה של כליות התואמים לנפרופתיה סוכרתית עם סבילות לקויה לגלוקוז אך ללא סוכרת גלויה אך ניטור רציף של גלוקוז גילה מאוחר יותר היפרגליקמיה העומדת בקריטריונים לסוכרת [12].
אנו מדווחים על מקרה חריג של טרשת מסנגיאלית הדומה לנפרופתיה סוכרתית בחולה עם סוכרת מסוג 1 שעברה בהצלחהלַבלָב-השתלת כליהעם תפקוד שתל מצויין של הלבלב, תחזוקה ארוכת טווח של נורמוגליקמיה כפי שהודגם על ידי המוגלובין A1c ובלתי תלוי באינסולין.
Cistanche טוב עבורהשתלת לבלב-כליה
קיצורי מילים
SPK: לבלב סימולטני-השתלת כליה; PTA: השתלת לבלב בלבד; ESKD: מחלת כליות בשלב סופי; eGFR: קצב סינון גלומרולרי משוער; GBM: קרום בסיס גלומרולרי; BMI: מדד מסת הגוף
תודות
לא ישים.
תרומות מחברים
BB אספה מידע קליני וניסחה את כתב היד. JZ פירש את הממצאים הפתולוגיים של ביופסיית הכליה. GL, MP, JY היו מעורבים באופן פעיל בטיפול הקליני במטופל. BB, JZ, GL, GD, JY בחנו את הטיוטה וערכו שינויים קריטיים לתוכן אינטלקטואלי. AP תמכה באיסוף נתונים קליניים. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.
מימון
אף אחד.
זמינות נתונים וחומרים
כל הנתונים שנוצרו או נותחו במהלך מחקר זה כלולים במאמר שפורסם זה.
הפניות
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. היפוך נגעים של נפרופתיה סוכרתית לאחר השתלת לבלב. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. השפעות של השתלת לבלב על המבנה הגלומרולרי בחולי סוכרת תלויי אינסולין עם כליות משלהם. לאנסט (לונדון, אנגליה). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S, et al. מניעה ארוכת טווח של נפרופתיה סוכרתית בחולה עם סוכרת מסוג 1 לאחר סימולטניתלַבלָבוהשתלת כליה.Clin Transpl. 2009;23(נספח 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H, et al. דה נובו סוכרת בכִּליָהאלוגרפטים: טרשת נודולרית וגלומרולוסקלרוזיס מפוזרת המובילה לכישלון השתל. השתלת חוגה של Nephrol. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. השפעת השליטה הגליקמית על נגעים מוקדמים בכליות סוכרתיים. 5-שנה ניסוי קליני אקראי מבוקר של מושתלי כליה סוכרתיים תלויי אינסולין. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH, et al. התקדמות של נפרופתיה סוכרתית לאחר השתלת לבלב מוצלחת בלבד: דיווח מקרה. השתלת J קוריאני. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. נפרופתיה סוכרתית ורטינופתיה פרוליפרטיבית עם סבילות תקינה לגלוקוז. טיפול בסוכרת. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. "Diabetic" proliferative retinopathy and glomerulosclerosis nodular without diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. גלומרולוסקלרוזיס אידיופטית היא ישות קלינית-פתולוגית מובהקת הקשורה ליתר לחץ דם ועישון. המהם פאתול. 2002;33(8):826–35.
10. נסר ש.ש. ד'אגטי ו.ד. גלומרולוסקלרוזיס נודולרית במעשן ללא סוכרת. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. נפרופתיה סוכרתית ללא סוכרת. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.
12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N, et al. מקרה של נפרופתיה סוכרתית "נסתרת" המאובחנת על ידי שילוב של ממצאי ביופסיה כלייתית ומערכת ניטור גלוקוז מתמשכת. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5
