אסטרטגיות לניהול שומנים בחולים עם מחלת כליות כרונית

הנחיות איכות פרוגנוזה של קרן הכליות הלאומית למחלות כליה מצביעות על כך שלמעלה מ-90 אחוז מהחולים עם מחלת כליות כרונית (CKD) יש רמות גבוהות של כולסטרול כולל, 85 אחוז מוגבר בכולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL-C), ו-50 אחוז ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה. הכולסטרול (HDL-C) ירד. LDL-C הוא גורם הסיכון החשוב ביותר למחלות לב וכלי דם טרשתיות, ומחלה קרדיווסקולרית טרשתית היא סיבוך שכיח של CKD. רק 5 אחוז מחולי CKD מתקדמים למחלת כליות סופנית, ולבסוף מתים. עם זאת, זה גבוה עד 30 אחוז עבור מחלות לב וכלי דם. לכן, LDL-C מזיק מאוד ויש להתייחס אליו ברצינות.

לחץ על תופעות לוואי של טובולוזה למחלת כליות

הפרעות מטבוליזם של שומנים שכיחות בחולי CKD, אך מנגנוני חילוף החומרים השומנים שונים בחולים עם אטיולוגיות שונות או שלבים שונים של CKD (כגון דלקת כליות, אי ספיקת כליות, דיאליזה ונפרופתיה סוכרתית). הפרעות במטבוליזם של שומנים בחולי CKD כגון דלקת כליות כרונית ותסמונת נפרוטית נובעות מדליפה של כמות גדולה של חלבון, המגרה את הכבד לסנתז ליפופרוטאינים, וכתוצאה מכך היפרליפידמיה. חולים עם תסמונת נפרוטית ידליפו ליפופרוטאינים המגנים על גוף האדם, כמו ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה. שינויים בקולטנים של ליפופרוטאינים בחולים כאלה יגרמו גם להפרעות בחילוף החומרים של השומנים. נפרופתיה סוכרתית היא בעצם נזק לכלי הדם, אשר רגיש מאוד לחילוף החומרים של שומנים, והפרעה בחילוף החומרים של השומנים יכולה להתרחש בעצמה, והפרעה בחילוף החומרים של השומנים תחמיר את הנזק בכלי הדם. לכן, הפרעה בחילוף החומרים של שומנים בדם בנפרופתיה סוכרתית תהווה מעגל קסמים.

כיום, תחום הנפרולוגיה מפריד לחלוטין בין נפרופתיה סוכרתית לנפרופתיה שאינה סוכרתית. עם זאת, בשלב של אי ספיקת כליות, מטבוליזם לא תקין של שומנים זה הוא מנגנון פתופיזיולוגי נוסף. חולים עם אי ספיקת כליות סופנית קשורים בדרך כלל להיפראינסולינמיה, שעלולה לעורר חילוף חומרים לא תקין של שומנים. רעלנים מוגברים בחולים עם אורמיה עלולים גם לעכב ליפופרוטאין ולגרום להפרעות בחילוף החומרים של שומנים, וגם לשינויים בקולטני ליפופרוטאין תהיה אותה השפעה. במהלך שלב הדיאליזה, ההפרין המשמש במהלך הדיאליזה, במיוחד הדיאליזה הגבוה בגלוקוז המשמש חולי דיאליזה פריטונאלית, יכולים לעורר הפרעות בחילוף החומרים של שומנים. לסיכום, האטיולוגיה והמנגנון הפתופיזיולוגי של מטבוליזם לא תקין של שומנים בסוגים שונים של חולי CKD שונים למדי, ולכן יש להתייחס אליהם בצורה שונה.

חילוף חומרים לא תקין של שומנים גורם לנזק בכלי הדם, מה שהוכח במספר רב של מחקרים בתחום הקרדיווסקולרי, וחילוף חומרים לא תקין של שומנים עלול לגרום גם לנזק כלייתי. לאחר כמות גדולה של משקעי ליפופרוטאין בכליה, זה יעורר היפרפלזיה מקומית של רקמות ויגרום לתגובה דלקתית. בנוסף, ליפופרוטאינים, במיוחד הפרעות חמצון של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה, יעוררו גם תאי אנדותל, ויגרמו לדלקת בכלי הדם הכלייתיים, וכתוצאה מכך לפיברוזיס רקמות, טרשת עורקים ובסופו של דבר גלומרולוס טרשת. לאחר היפרליפידמיה פוגעת בכלי הדם ובתאי האנדותל, מתרחשות תגובות דלקתיות כרוניות ברקמה ומאיצות את התקדמות מחלת הכליות. מבחינה קלינית, יש לשלוט באופן אקטיבי על היפרליפידמיה כדי להאט את התפתחות מחלת כליות.

בעבר, נפרולוגים רבים האמינו כי חילוף חומרים לא תקין של שומנים בחולי CKD עשוי לנבוע מנזק חולף הנגרם על ידי פרוטאינוריה ארוכת טווח. לאחר סילוק הפרוטאינוריה, רמות הליפופרוטאין של המטופל יחזרו באופן טבעי לקדמותו. לכן, איננו שמים עדיפות גבוהה במיוחד לטיפול בהורדת שומנים בדם בחולי CKD. יותר ויותר מחקרים מצאו כי קיים קשר הדוק מאוד בין חילוף חומרים לא תקין של שומנים לבין נגעים במחלות כליות, בעיקר גלומרולוסקלרוזיס, ונדרשת הפחתה קפדנית של שומנים בחולים עם מחלת כליות, במיוחד אלו עם היפרליפידמיה.

לכן, מבחינה קלינית, יש לבחור את התרופה המתאימה להורדת שומנים בדם בהתאם לחילוף החומרים השומנים של המטופל ככל שניתן. עבור חולים עם היפרליפידמיה חמורה או חריגה חמורה בחילוף החומרים של שומנים, ניתן להשתמש בתרופות חזקות להורדת שומנים; עבור חולים עם מטבוליזם שומנים קל, סטטינים בעוצמה בינונית מומלצים לחולים עם הפרעות, במיוחד אלה הזקוקים לשימוש ממושך. בסך הכל, יש צורך לשמור על רמת השומנים בדם של המטופל תקינה לאורך זמן.

בתרגול קליני, חולי CKD משתמשים לרוב במגוון תרופות, אך רוב התרופות עוברות חילוף חומרים בכבד ובכליות. עבור חולי CKD הזקוקים לטיפול ממושך, כדי להפחית נזקים כלייתיים נוספים הנגרמים כתוצאה משימוש בתרופות, יש צורך לשים דגש על מינונים קטנים, התמדה ארוכת טווח ובטיחות תחילה. סטטינים הם אבן היסוד של טיפול תרופתי בדיסליפידמיה.

הארגון העולמי לשיפור פרוגנוזה של מחלות כליה עדכן את הנחיות ניהול השומנים בחולי CKD (2016), תוך התייחסות להנחיות ניהול כולסטרול למבוגרים של ה-American Heart/American College of Cardiology (AHA/ACC), תוך נטישת ערך היעד של LDL-C ו הדגשת תפקידם של סטטינים ב-CKD. מיקום מרכזי בטיפול בדיסליפידמיה. בהתבסס על תוצאות המחקר החדשות שפורסמו בשנים האחרונות, הארגון העולמי לשיפור הפרוגנוזה של מחלות כליה עדכן את הנחיות 2013, והנקודות הראויות לתשומת לב הן כדלקמן:

1. בהתייחס להנחיות הנוכחיות לניהול כולסטרול מבוגרים AHA/ACC, ערך היעד של LDL-C נזנח, והודגש עמדת הליבה של סטטינים בטיפול בדיסליפידמיה CKD.

2. למעט חולים בדיאליזה ארוכת טווח, מומלץ שכל חולי CKD בגילאים מעל או שווה ל-50 יקבלו טיפול בסטטינים; זה מומלץ לחולים עם מחלה קשה [שלב CKD 3-5, קצב סינון גלומרולרי (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. עבור חולי CKD בגיל 18-49 שלא קיבלו טיפול דיאליזה ארוך טווח, יש להשתמש בטיפול בסטטינים רק בארבעת המצבים הבאים: (1) מחלת לב כלילית מאובחנת. (2) בשילוב עם סוכרת. (3) יש היסטוריה של שבץ איסכמי. (4) סיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי של פרמינגהם 10-שנה גדול או שווה ל-10 אחוזים.

4. עקב ירידה בתפקוד ההפרשה הכלייתית, מחלות נלוות מרובות או שימוש במספר תרופות, לחולי CKD יש סיכון מוגבר משמעותית לתגובות שליליות בעת שימוש בתרופות להורדת שומנים בדם. לכן, מומלץ לחולים עם eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. חולים עם CKD צריכים להימנע משילוב של פיברטים וסטטינים.

6. אזטימיב לבדו אינו מומלץ לטיפול בהורדת שומנים בדם.

7. חולים עם שלב CKD 1-2 ו-eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. לפני התחלת טיפול בסטטינים, יש לבדוק את רמות הטרנסמינאז לכל חולי CKD. אם אין עדות קלינית לנזק לכבד ולמיופתיה, אין צורך בבדיקה שגרתית של רמות קריאטין קינאז.

9. מטופלים בטיפול דיאליזה ממושך אינם צריכים להתחיל בסטטינים או סטטין בשילוב עם טיפול באזטימיב, אך מי שקיבל את הטיפול התרופתי הנ"ל לפני הדיאליזה יכול להמשיך ליטול את התרופה לאחר התחלת הדיאליזה.

10. כל החולים המבוגרים העוברים השתלת כליה צריכים לקבל טיפול בסטטינים.

הקונצנזוס האחרון של AHA/ACC: דיאטה דלת פחמימות ותזונה עתירת שומן יכולה להפחית את הטריאצילגליצרול.

היפרטריגליצרידמיה קשורה להשמנה בטנית, עמידות לאינסולין, ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה נמוכה, טריגליצרידים גבוהים ויתר לחץ דם. ההשקפה המסורתית היא שהיפרטריגליצרידמיה נגרמת על ידי תזונה עתירת שומן, צריכת אלכוהול מופרזת, תרופות מסוימות וכו'. הקונצנזוס האחרון של AHA/ACC שובר את הרעיון המסורתי של הפחתת טריאצילגליצרול עם תזונה דלת שומן וגורם ליותר אנשים להבין ש רק על ידי אכילת פחות פחמימות כמו מזון בסיסי ניתן להשיג את ההפחתה האמיתית של טריאצילגליצרול.