נפרופתיה איסכמית הנגרמת על ידי טרשת עורקים, כיצד לבחור תרופות וטיפול התערבותי?

לדוד וואנג, בן 82 השנה, יש היסטוריה של סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם במשך שנים רבות. בדרך כלל יש לו שליטה גרועה ברמת הסוכר בדם ובלחץ הדם. במהלך הבדיקה הגופנית השנה, הוא מצא תפקוד לא תקין של הכליות, והקריאטינין בדם שלו היה 172 מיקרומול/ליטר. שמעתי משכנה שהקריאטינין הגבוה כנראה נובע מאורמיה, ואולי הוא יצטרך להסתמך על המודיאליזה עד סוף חייו, אז הוא כל כך נבהל שהוא הובהל למחלקה הנפרולוגית של בית החולים.

לחץ ל-cistanche herba למחלת כליות

במהלך הבדיקה המלאה, נמצא כי הצד השמאלי של הכליה של דוד וואנג קטן מעט מהצד הימני, וגם הדם בעורק הכליה השמאלי לא תקין. לכלי הדם בחלקים אחרים, כמו עורק הגפיים התחתונות, עורק הצוואר ואבי העורקים הבטן, היו דרגות שונות של טרשת עורקים והיווצרות פלאק. לאחר קבלת הסכמת המטופל ובני משפחתו, בוצע שחזור CT הן של הכליות והן של עורקי הכליה. התוצאות הצביעו על כך שעורק הכליה השמאלי של הדוד וואנג היה סטנוטי חמור. מחלת כליות.

מהי מחלת כליות איסכמית?

נפרופתיה איסכמית מתייחסת ספציפית לשינויים המודינמיים הנגרמים על ידי היצרות עורק הכליה (RAS), אשר מובילה לירידה בקצב הסינון הגלומרולרי [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >בני 40, היצרות עורקי כליות טרשת עורקים (ARAS) מהווה עד 94.7 אחוז, וזה קשור קשר הדוק לשינויים בדפוסי החיים והתזונתיים של אנשים והזדקנות האוכלוסייה בשנים האחרונות, במיוחד קשור קשר הדוק לגורמים הבאים: גיל מתקדם, היסטוריה של עישון, היפרליפידמיה, סוכרת, ירידה בתפקוד הכליות וכו', בעוד שדיספלסיה של סיבי שריר, מספר עורקים גדולים דלקת היא הגורם העיקרי למחלה אצל אנשים מתחת לגיל 40 [1, 2].

ביטויים קליניים של נפרופתיה איסכמית

הביטוי הקליני העיקרי של ARAS הוא יתר לחץ דם, שיכול לבוא לידי ביטוי ביתר לחץ דם חדש, החמרה של יתר לחץ דם קיים, או אפילו יתר לחץ דם ממאיר. הביטוי העיקרי של הכליה הוא אי ספיקת כליות כרונית. חלק מהחולים עלולים לסבול מפרוטאינוריה, אך בדרך כלל היא אינה עולה על 1g/d. אם יתר לחץ דם מתקדם במהירות, כמות החלבון עשויה לעלות באופן משמעותי, ואף עשויה להופיע פרוטאינוריה בטווח של נפרופתיה. עם שליטה בלחץ הדם, גם כמות הפרוטאוריה תרד.

כיצד לאבחן נפרופתיה איסכמית

אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי

כיום זהו תקן הזהב לאבחון של היצרות בעורק הכליה. זה יכול להציג את המבנה האנטומי של עורק הכליה ולשקף את המיקום, מידת והיקף הנגע. עם זאת, הבדיקה יקרה וטראומטית, והזרקת חומר ניגוד עלולה לגרום לנפרופתיה הנגרמת על ידי ניגוד ולהחמיר איסכמיה כלייתית.

אולטרסאונד של עורק הכליה

זוהי סקר קו ראשון שכיח שיכול להעריך את מידת ההיצרות והמיקום שלה. יש לו את היתרונות של היותו לא פולשני, בטוח ונוח, אבל הוא מושפע בקלות מגורמים רבים כמו נשימה, השמנת יתר, גזים במעיים, מידת היצרות, איכות הציוד וחווית המפעיל. אולטרסאונד דופלקס יכול לא רק להעריך את המבנה האנטומי של עורק הכליה, אלא גם להציג שינויים בזרימת הדם, והרגישות שלו לזיהוי RAS גבוהה משמעותית מזו של אולטרסאונד של עורק הכליה.

טומוגרפיית עורק הכליה (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 אחוז, וניתן להציג את עורק הכליה ועורק הכליה הנלווה, ולהציג את התמונה המשוחזרת בתלת מימד, אשר נעשה בה שימוש נרחב במרפאה. עם זאת, CTA מחייב שימוש בחומרי ניגוד המכילים יוד. כאשר שיעור פינוי קריאטינין (eGFR) הוא<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

בנוסף, קיימת אנגיוגרפיה תהודה מגנטית (MRA), בדיקת פעילות ורידי כליות צידית (RVRR) ובדיקת פעילות ורידי כליות צדדית (RVRR), שלכל אחד מהם יש את מאפייני ההדמיה, היתרונות והחסרונות שלו, וניתן להשתמש בהם. לאבחן RAS. [3].

טיפול במחלת כליות איסכמית

הטיפול ב-ARAS מחולק לטיפול תרופתי וטיפול רה-וסקולריזציה של הכליות, כלומר טיפול התערבותי (כולל ניתוח ניתוחי כליות מלעור וסטטינג).

עדויות קליניות מצביעות על כך שלכל דרגת ARAS, הטיפול צריך להתבסס על טיפול תרופתי, כולל תרופות להורדת לחץ דם, שליטה בדיסליפידמיה ועיכוב טסיות דם. מעכבי האנזים הממירים אנגיוטנסין (ACEI) וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARB) הם עדיין התרופות המומלצות ביותר ל-ARAS.

עם זאת, בחולים עם איסכמיה כלייתית דו-צדדית, ACEI/ARB עלול לגרום לאי ספיקת כליות חריפה, אם מתרחשת הפרעה משמעותית בכליות לאחר התרופה, כגון עלייה מהירה בקריאטינין בסרום העולה על 0.5 מ"ג/ד"ל או ירידה ב- eGFR העולה על 30 אחוז מהערך הבסיסי, יש להשעות את התרופה.

בנוסף, חוסמי קולטן יכולים לעכב את שחרור רנין וניתן להשתמש בהם; תרופות משתנות מפעילות שחרור רנין, שבדרך כלל לא מומלץ ליתר לחץ דם renovascular, אבל אם הוא משולב עם יתר לחץ דם חיוני, בצקת ריאות או אי ספיקת לב, עדיין זמין.

מספר רב של מטה-אנליזות הוכיחו שאין הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצת התומכנים מחדש בעורק הכליה לבין הטיפול התרופתי מבחינת שיפור בלחץ הדם או ירידה בתפקוד הכלייתי.

אינדיקציות לטיפול התערבותי

איזה סוג של מטופלים במרפאה יכולים לשקול טיפול התערבותי?

לסיכום, לפני קבלת החלטה על טיפול בהיצרות מחדש של עורק הכליה, יש לברר באופן מלא את המחלות הנלוות של המטופל, מצב בקרת לחץ הדם ורמת התפקוד הכלייתי.

לקשישים, הסובלים ממחלות רפואיות בסיסיות כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, וסובלים לטרשת כלי דם מערכתית חמורה, מומלץ טיפול שמרני בתרופות, מכיוון שלחולים אלו יש סיכון גבוה יותר להשתלת סטנט, וכלי הדם ב האתר ללא סטנט פגיע. היצרות מתרחשת שוב, והשפעת הסטנט ירודה.

בהתחשב בהבנה הנ"ל של היבטים שונים של ARAS, בשילוב עם מצבו של הדוד וואנג, וללא היסטוריה של התקפי אי ספיקת לב חוזרים בעבר, מומלץ לטפל בחולה באופן שמרני בתרופות. לאחר התאמה מתמשכת של התרופה, רמת הסוכר ולחץ הדם של החולה נשלטו קרוב לרמת היעד, והקריאטינין בסרום ירד ונשאר ביציבות של 140-150 מיקרומול/ד. המטופל ומשפחתו היו מאוד מרוצים מהשפעת הטיפול.

הפניות:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. התקדמות בטיפול בהיצרות עורק הכליה הטרשתי [J]. Fudan Journal (מהדורה רפואית), 2018, 45(03): 418-422.

[2] וואן ג'יאנקסין. התקדמות חדשה באבחון ובטיפול בנפרופתיה איסכמית סנילית [J]. סיני כתב עת לרפואה סינית ומערבית משולבת נפרולוגיה, 2017,18(12):1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. אבחון וטיפול ביתר לחץ דם renovascular [J]. Chinese Journal of Molecular Cardiology, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.