השפעת טיפול החלפת כליות על תמותה ותוצאות כליות בחולים קשים עם פגיעה חריפה בכליות: מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסיה בקוריאה בין 2008 ל-2015

תַקצִיר:התוצאות תלויות בסוג של טיפול חלופי כליות (RRT) אומחלת כליות קיימתבחולים קריטיים עם פגיעה בכליות חריפה (AKI) לא הובהרו במלואם. כל החולים ביחידה לטיפול נמרץ מבוגרים עם AKI בקוריאה מ-2008 עד 2015 נבדקו. סך של 124,182 חולים, כולל 21,165 חולים עם מחלת כליות קיימת, חולקו לשלוש קבוצות: ביקורת (ללא RRT), דיאליזה ו-RRT מתמשך (CRRT). תמותה בבית החולים והתקדמות למחלת כליות סופנית (ESKD) נותחו על פי נוכחות של מחלת כליות קיימת. לקבוצת ה-CRRT היה סיכון גבוה יותר לתמותה בבית חולים. בקרב החולים עם מחלת כליות קיימת, לקבוצת הדיאליזה היה סיכון נמוך יותר לתמותה בבית חולים בהשוואה לקבוצות אחרות. הסיכון ל-ESKD היה גבוה יותר בקבוצות הדיאליזה וה-CRRT בהשוואה לקבוצת הביקורת. בקבוצת ה-CRRT, הסיכון ל-ESKD היה גבוה אף יותר בחולים ללא מחלת כליות קיימת. למרות שגם קבוצות דיאליזה וגם CRRT הראו שכיחות גבוהה יותר של ESKD, התמותה בבית החולים הייתה נמוכה יותר בקבוצת הדיאליזה, במיוחד בחולים עם מחלת כליות קיימת. המחקר שלנו תומך בכך ש-RRT ומחלת כליות קיימת עשויים להיות גורמים פרוגנוסטיים חשובים עבור תוצאות כלליות וכליות בחולים עם AKI.

מילות מפתח:פגיעה חריפה בכליות; מחלת כליות כרונית; טיפול חלופי כליות מתמשך;שלב סופי של מחלת כליות; המודיאליזה לסירוגין; תמותה;טיפול חלופי כליות

לחץ כאן כדי להכיר את CISTANCHE לטיפולי CKD

1. הקדמה

פגיעה בכליות חריפה (AKI) היא סיבוך שכיח של חולים קשים הסובלים ממחלות שונות כגון אי ספיקת לב או הלם ספטי וקשור לתמותה גבוהה ולהתקדמות למחלת כליות כרונית (CKD) [1,2]. טיפול חלופי כליות (RRT) נדרש לעתים קרובות בחולים עם AKI חמור [3]. בהתחשב בהתקדמות הברורה ברפואת טיפול נמרץ, היישום של RRT גדל באופן משמעותי [4]. למרות שמספר מחקרים דיווחו על פרוגנוזה ותמותה כלייתית בהתאם לאופן של RRT, הנתונים הקליניים הנוכחיים אינם תומכים בעדיפות של שיטות RRT ספציפיות [5]. שיטת ה-RRT נקבעת בדרך כלל על פי תנאי המטופלים והזמינות המוסדית של ציוד דיאליזה או RRT מתמשך (CRRT).

יתרה מכך, למרות ש-AKI נחשבת בדרך כלל כתוצאה ממצבים חמורים או כמרכיב של אי ספיקת איברים בחולים קשים, הגורם החשוב ביותר המשפיע על תוצאות הכליות עשוי להיות נוכחות של מחלת כליות בסיסית, המגבירה את הרגישות ל-AKI או פוגעת בהחלמה הכלייתית. [6]. מספר מחקרים דיווחו כי תפקוד הכליות לאחר AKI משפיע על תוצאות ארוכות טווח. An et al. [7] הראה כי הערכת תפקודי כליות 3 חודשים לאחר התחלת CRRT יכולה לסייע בניבוי התקדמות למחלת כליות סופנית (ESKD) והישרדות ארוכת טווח. יתר על כן, מחקר עוקבה רטרוספקטיבי דיווח על שיעור סינון גלומרולרי משוער של<30 mL/min per 1.73 m2 at hospital discharge after CRRT as a strong risk factor for poor long-term survival and a poor renal prognosis [8]. However, only a few recent studies have analyzed renal and patient outcomes after AKI depending on the modality of RRT and pre-existing kidney diseases in a representative large cohort of critically ill patients.

במחקר זה, ניתחנו מסד נתונים גדול מקבוצה ארצית הכוללת כמעט את כל האשפוזים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) בקוריאה כדי לחקור את ההשפעה של היישום והאופן של RRT ומחלות כליה קיימות על תמותה בבית חולים, התקדמות ל ESKD, ומשך השהייה (LOS) בבתי חולים ובטיפול נמרץ.

2. חומרים ושיטות

2.1. מקור מידע

ניתחנו בדיעבד את הקוהורט של מחקר הנתונים הלאומיים של ICU (KIND) [9] על סמך מסד הנתונים של ביטוח בריאות והערכה (HIRA) של משרד הבריאות הקוריאני. מסד נתונים זה כולל את כל הקבלות לטיפול נמרץ בקוריאה. מסד הנתונים של HIRA מכיל נתוני תביעות ביטוח בריאות שנוצרו בתהליך החזר שירותי בריאות במסגרת מערכת ביטוח הבריאות הלאומי (NHI) בקוריאה. מסד הנתונים של HIRA מכיל מידע על כמעט 50 מיליון חולים נכון לשנת 2014 בקוריאה, המכסה 98% מכלל האוכלוסייה באמצעות מערכת כיסוי הבריאות האוניברסלית [10]. המחקר נבדק על ידי המועצה לביקורת מוסדית (IRB) של Samsung Medical Center (פרוטוקול IRB 2015-11-17). ההסכמה מדעת בוטלה מכיוון שנעשה שימוש רק בנתונים מינהליים לא מזוהים שנאספו בעבר.

2.2. אוכלוסיית המחקר

אוכלוסיית המחקר כללה את כל החולים המבוגרים מעל גיל 18 ממחקר KIND (n=131,988), שאובחנו עם AKI במהלך האשפוז הראשון ביחידה לטיפול נמרץ מ-1 בינואר 2008 עד 31 במאי 2015. לחולים אלה לא הייתה היסטוריה של AKI, דיאליזה, טיפול CRRT או אשפוז נמרץ תוך שנה לפני האשפוז.

חולים עם המאפיינים הבאים לא נכללו: (1) אלו שקיבלו CRRT עקב הפרעות נפשיות והתנהגותיות, שיכרון או תרומת איברים (n=1800); (2) אלה שקיבלו CRRT במשך פחות מ-3 ימים, שלא ניתן לאשר אותו כ-AKI בגלל האפשרות להחיל CRRT עבור מחלות אחרות כגון שיכרון תרופות (n=5867); וכן (3) חולי ESKD שקיבלו דיאליזה לפני האשפוז, או חולים שנצפו במשך פחות מ-12 חודשים במהלך תקופת הדחה של שנה אחת (n=139). לבסוף, סך של 124,182 חולים (73,512 גברים ו-50,670 נשים) נכללו (איור 1)

איור 1. תרשים זרימה של משתתפי המחקר (n=124,182)

2.3. לימוד משתנים

אשפוז נמרץ הוגדר על ידי בחינת קודי התביעה שכל בתי החולים בקוריאה נדרשים להשתמש בהם כאשר הם מגישים תביעות עלות של אשפוז נמרץ לשירות HIRA AJ100-AJ590900). קודים אלו מבוססים על הסיווג הקוריאני של מחלות מהדורה 6, גרסה מתוקנת של ה-International Classification of Diseases 10th revision ICD-10), המותאמת לשימוש במערכת הבריאות הקוריאנית [11]. כל השהות בטיפול נמרץ במהלך אותו אשפוז נחשבו לאשפוז יחיד. באופן דומה, שוהים בבית חולים מופרדים על ידי<2 days were considered the same hospital admission.AKI was defined as the presence of codes that identified AKI (ICD-10 codes N17)RRT including CRRT (Korean NHl procedure codes 07031-07035, 07051-07055), or dialysis. Dialysis was defined as intermittent hemodialysis (07020-07021, 02011-0201202081-02083, or 09991) or peritoneal dialysis (07061-07062, 07071-07075, E6581, E6582or E6593) using Korean NHl procedure codes. Initiation timing and the modality of RRT were decided considering patients' overall conditions and RRT equipment status of each center. Indications for RRT were symptomatic uremia, severe electrolyte imbalance including hyperkalemia, severe metabolic acidosis and volume overload according to guidelines (12,13]. CRRT was preferentially initiated in these patients with hemodynamic instability, multiorgan failure, or risk of increased

לחץ תוך מוחי. אספנו קודי תביעה לגבי מידע על מחלות נלוות, נהלי ניהול במהלך האשפוז בטיפול נמרץ, מרשמים ומאפיינים דמוגרפיים. מחלות נלוות, כולל מחלת כליות קיימת בשנה שקדמה לאשפוז, מסוכמים באמצעות מדד צ'רלסון 14,15. מחלות כליה הוגדרו בנוסף באמצעות קודים לתסמונות נפריטיות כרוניות או לא מוגדרות (ICD-10 קודים N030N031, N038, N039, N050, N051, N058 או N059), שאינם כלולים במדד CharlsonComorbidity Index.

נהלי הניהול כללו אוורור מכני (MV; קודי נוהל NHI קוריאני M5857, M5858, או M5860) וחמצון ממברנה חוץ-גופית (ECMO, קודי נוהל NHI קוריאני O1901-O1904, קודי חומר CAPIOX EBS CIRCUIT G5401008, G5500 P או CAPIOX EBS PMP CIRCUIT G5501008). מתן תרופות אינוטרופיות או כלי דם כמו דובוטמין, דופמין, אפינפרין ונוראפינפרין במשך יותר מיומיים זוהה גם באמצעות קודים של תרופות קוריאניות וקודים כימיים טיפוליים אנטומיים (148201BIJ, 38900BIJ, 148701BIJ, 148702BIJ202, IJ2102BIJ, 148702BIJ250, 148702BIJ250, 148702BIJ, 148701BIJ, 148701BIJ, 148701BIJ, 148701BIJ, 148701BIJ, 148701 01BIJ) [16 ].

השגנו מידע לגבי מאפייני בית החולים ממאגר המידע של המוסדות הרפואיים של HIRA, שכלל את סוג המוסד, המיקום, מספר מיטות האשפוז, המתקנים והרופאים. סוג בית החולים סווג לפי הקיבולת, בהתבסס על מספר מיטות האשפוז ומספר ההתמחויות כפי שהוגדרו בחוק הבריאות הקוריאני [17]. ככלל, בתי חולים מוגדרים כמוסדות בריאות עם יותר מ-30 מיטות אשפוז. בתי חולים כלליים הם בתי חולים עם יותר מ-100 מיטות ויותר משבע מחלקות מיוחדות, כולל רפואה פנימית, כירורגיה, רפואת ילדים, מיילדות וגינקולוגיה, הרדמה, פתולוגיה ורפואת מעבדה. בתי חולים שלישוניים הם בתי חולים כלליים עם יותר מ-20 מחלקות מיוחדות המשמשות כבתי חולים הוראה לסטודנטים לרפואה ואחיות.

העלות הכוללת הייתה סכום הכסף שהוחזר על ידי NHI קוריאני לבתי חולים, כולל שהות בטיפול נמרץ ועבור שירותים רפואיים של חולים שאושרו על ידי HIRA, ולאחר מכן הומר לדולר אמריקאי באמצעות שער החליפין של 1 בדצמבר 2015 (1158 וון/דולר)

2.4. הגדרת התוצאות

The primary outcome was in-hospital mortality, defined as the death code of the billing statement. We also compared hospital and ICU LOS (days) and the incidence of ESKD after discharge among survivors (n = 77,185). To define post-discharge outcomes, we linked the personal identifification number of each study participant to the inpatient claims data in the admission result database. The progression to ESKD as the long-term outcome of AKI was evaluated between hospitalization and 1 year after discharge. ESKD was defined in patients who received dialysis for >3 חודשים (קודים O7020, O9991, O7075) עם רישום לפוליסת הפחתת תשלום עבור חולי ESKD (קודים V001 ו-V003) או חולים שעברו השתלת כליה (קודים R3280).

2.5. ניתוח סטטיסטי

כל החולים חולקו לשלוש קבוצות על פי שיטת ה-RRT: קבוצת ביקורת (ללא RRT), דיאליזה ו-CRRT. חולים שקיבלו גם דיאליזה וגם CRRT סווגו לקבוצת CRRT. משתנים מתמשכים מוצגים כממוצע וסטיית תקן (SD) או טווח חציוני ובין-רבעוני (IQR) ומשווים באמצעות ניתוח שונות של שונות (ANOVA). משתנים קטגוריים מוצגים כמספרים ופרופורציות ומשווים באמצעות מבחן χ 2.

מכיוון שהתוצאות של המטופלים יכולות להיות מקובצות על ידי בית חולים [18], השתמשנו בבית החולים כמיירט אקראי במודלים של רגרסיה לוגיסטית מעורבת להערכת יחסי סיכויים (ORs) עם רווחי סמך של 95% (CIs).

חולים שמתו במהלך אשפוז הוחרגו מניתוח ההתקדמות ל-ESKD, כמו גם מניתוח LOS בבית החולים ובטיפול נמרץ, כדי למנוע הכללת חולים מצונזרים עקב מוות. סך של 77,185 חולים נכללו בניתוח הסופי. עבור ניצולים בבית חולים ובטיפול נמרץ, השתמשנו במודלים מרובים של רגרסיה ליניארית כדי להשוות בין שלוש הקבוצות. מאחר שה-LOS של בית החולים וה-ICU LOS היו מוטים באופן מובהק ימינה, נעשה שימוש בתוצאות שעברו טרנספורמציה של לוג והיחס המשוער עם 95% CI בהשוואה בין שלוש הקבוצות.

התוצאה ארוכת הטווח של מחקר זה הייתה שכיחות ESKD בין אשפוז לשנה לאחר השחרור. זמן האדם חושב מתאריך האשפוז בבית החולים ל-ESKD או מתאריך המעקב האחרון. עקומות הישרדות נוצרו בשיטת קפלן-מאייר מגבלת המוצר והשוו באמצעות מבחני לוג-rank. השתמשנו במודלים של רגרסיה פרופורציונלית של Cox כדי להעריך את יחס הסיכון (HR) עם 95% CI עבור ESKD. בדקנו את הנחת הסיכונים הפרופורציונליים באמצעות חלקות של פונקציית ההישרדות ביומן (-לוג) ושאריות שונפלד

גיל, מין, סוג בית חולים, היסטוריה של מחלות נלוות (אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפית, מחלות כלי דם במוח, מחלה ראומטולוגית, מחלת כבד, סוכרת, מחלת כליות, סרטן ותסמונת הכשל החיסוני הנרכש/נגיף הכשל החיסוני הנרכש) , והשימוש ב-MV, תרופות vasopressor ו-ECMO הותאמו במודל הסופי. בנוסף, ערכנו ניתוח תת-קבוצות כדי להעריך את הקשר של RRT עם כל תוצאה, בהתאם למחלות כליה קיימות.

כל הניתוחים היו דו-צדדיים, וערכי p < 0.05 נחשבו מובהקים סטטיסטית. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SAS גרסה 9.2 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, ארה"ב) ותוכנת R (גרסה 3.3.2; Free Software Foundation, Inc., Boston, MA, ארה"ב).

שירות תומך:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop