בעת בחירת תרופות היפוגליקמיות לכליות של חולים עם מחלת כליות סוכרתית (DKD), לא רק עליהם לשקול כיצד להוריד ביעילות את רמת הסוכר בדם, אלא גם לשים לב להגנה על הכליות. לכן, חולי DKD צריכים להיות זהירים יותר בבחירת תרופות היפוגליקמיות כדי להימנע מהגברת העומס על הכליות. מאמר זה מתמקד בניהול מקיף של חולי DKD כדי לעזור ליותר חולי DKD להוריד ביעילות את רמת הסוכר בדם ולהגן על הכליות בבטחה.

לחץ כדי להועיל למחלת כליות

נכון לשנת 2021, מספר חולי הסוכרת המבוגרים בעולם הגיע ל-537 מיליון, ומספר חולי הסוכרת בסין עלה על 120 מיליון, מתוכם 20% עד 40% מחולי הסוכרת סובלים מ-DKD.

DKD הוא הסיבוך המיקרו-וסקולרי הכרוני השכיח ביותר של סוכרת, והוא גם אחד מגורמי המוות המובילים בחולי סוכרת והפך לגורם המוביל למחלת כליות סופנית.

אבחון של DKD

DKD היא מחלת כליות כרונית הנגרמת על ידי סוכרת, המתבטאת בעיקר ביחס אלבומין/קריאטינין בשתן גדול או שווה ל-30 מ"ג/ג ו/או קצב סינון גלומרולרי מוערך (eGFR) < 60 מ"ל/(דקה·1.73 מ"ר), והמשך במשך יותר מ-3 חודשים, תוך לא כולל מחלות כליה כרוניות אחרות.

בדיקה פתולוגית של ביופסיית כליה היא בסיס חשוב לאבחון, ובדיקה פתולוגית של ביופסיה כליה אפשרית כאשר קשה לזהות את האטיולוגיה.

הקרנה ל-DKD

מומלץ שחולים עם סוכרת מסוג 1 עם מהלך מחלה של יותר מ-5 שנים וחולים עם סוכרת מסוג 2 בזמן האבחון יעברו זיהוי יחס אלבומין/קריאטינין בשתן והערכת eGFR כדי לזהות DKD מוקדם. יש לבצע את ההקרנה לפחות פעם בשנה לאחר מכן.

הערכה של DKD

לאחר האבחנה של DKD, יש לבצע מידה של eGFR ודירוג אלבומין בשתן.

KDIGO ממליצה לשלב שלב של מחלת כליות כרונית ושלב אלבומינוריה כדי להעריך את הסיכון להתקדמות DKD ואת תדירות הבדיקה מחדש.

טיפול DKD

הטיפול ב-DKD הוא תהליך של ניהול מקיף משולב. באמצעות ניהול מקיף של חולי DKD כולל התאמות של אורח חיים לא בריא, גורמי סיכון (היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו') סיכון לתופעות לוואי כלייתי ומוות.

1. שנה אורח חיים רע

כגון בקרת משקל סבירה, דיאטת סוכרת, הפסקת עישון ופעילות גופנית נכונה. מומלץ למטופלים לבצע 5 פעמים בשבוע, 30 דקות של פעילות גופנית התואמת את תפקוד הלב-ריאה.

2. ניהול תזונתי

צריכה מופרזת של חלבון תגביר את מטבוליטי החלבון (קריאטינין, חנקן אוריאה ועוד) בדם, תגביר את העומס על כליות החולה ותגביר את הפרשת החלבון בשתן. לכן, חולי DKD צריכים לאכול דיאטה דלת חלבון ולהשתמש בחלבון מן החי באיכות גבוהה (חלב, ביצים, בשר רזה, דגים וכו') כדי להבטיח אספקה ​​של "חומצות אמינו חיוניות" ולמזער חלבון צמחי (תכולה גבוהה יותר של " חומצות אמינו לא חיוניות").

●עבור חולי DKD שלא החלו בדיאליזה, צריכת החלבון המומלצת היא {{0}}.8 גרם/(ק"ג ד). כאשר קצב פינוי הקראטינין יורד ותפקוד הכליות יורד, הגבלת החלבון מחמירה יותר, וצריכת החלבון היומית נשלטת על 0.6 גרם/ק"ג.

●עבור חולי דיאליזה, ניתן להגדיל אותו כראוי ל-1.0~1.2 גרם/(ק"ג·ד).

מקור החלבון צריך להיות בעיקר חלבון מהחי באיכות גבוהה, וניתן להשלים תכשירי חומצה תרכובתיים במידת הצורך. כאשר מבצעים טיפול דיאטה דלת חלבון, יש להקפיד על מספיק קלוריות (30-35 קאל/ק"ג ליום) כדי למנוע פירוק מוגבר של חלבון ושומן, שיגבירו את העומס על הכליות ויגרום לתת תזונה.

בנוסף, חולי DKD זקוקים גם לדיאטה דלת מלח (מלח 3-6 גרם/ד), במיוחד כשהם מלווה בתסמונת נפרוטית. עבור חולים עם היפרקלמיה, יש להגביל גם צריכת מלח אשלגן.

3. לשלוט ברמת הסוכר בדם

טיפול היפוגליקמי סביר מומלץ לכל חולי DKD. היפרגליקמיה לטווח ארוך היא גורם חשוב המוביל לנזק מיקרו-וסקולרי בסוכרת. בעת ניסוח יעדי בקרת גלוקוז בדם עבור חולי DKD, יש לגבש יעדי בקרה אישיים בהתאם לגיל, משך הסוכרת, תוחלת החיים, מחלות נלוות, סיבוכים, הסיכון להיפוגליקמיה וכו'.

ערך היעד האידיאלי לבקרת רמת הסוכר בדם הוא סוכר בצום נמוך מ-6.1 mmol/L, סוכר 2-שעה לאחר ארוחה נמוך מ-8.0 mmol/L, והמוגלובין מסוכר נמוך מ-6.5 אחוזים. מטופלים קשישים יכולים להרגיע את תקן הבקרה כראוי.

חולים עם אי ספיקת כליות יכולים לבחור בעדיפות בתרופות היפוגליקמיות המופרשות פחות מהכליות, ויש לטפל בחולים עם אי ספיקת כליות חמורה באינסולין.

●מחקרים הראו כי מעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2 יכולים לא רק להוריד את רמת הסוכר בדם אלא גם להגן על הכליות. עבור חולי סוכרת מסוג 2 עם DKD, מומלץ להשתמש במעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2 בחולים עם eGFR גדול או שווה ל-45 מ"ל/(דקה·1.73 מ"ר) כדי להפחית את הסיכון להתקדמות DKD ו/או אירועים קרדיווסקולריים.

●מחקרים הראו כי אגוניסטים לקולטן לפפטידים-1 דמויי גלוקגון יכולים להפחית את הסיכון לאלבומינוריה מאסיבית חדשה בחולי סוכרת, ואפשר לשקול אותם בחולים עם eGFR גדול או שווה ל-30 מ"ל/(דקה·1.73 מ"ר) .

●חולי DKD מוקדמים יכולים לבחור גלייקידון ורפגליניד, שתי התרופות הללו עוברות חילוף חומרים בעיקר בכבד, 95 אחוז מהמטבוליטים מופרשים מהצואה דרך המרה, ופחות מ-5 אחוז מופרשים דרך הכליות. לכן, זה לא יגדיל את העומס על הכליות ויש לו פחות השפעה על הכליות.

●מעכבי אלפא גלוקוזידאז כמעט ואינם נספגים בדם בדרכי המעיים ומשפיעים מעט על הכליות, כך שניתן להשתמש בהם גם.

●עבור חולי סוכרת שלא נטלו תרופות היפוגליקמיות דרך הפה או שפיתחו אי ספיקת כליות, יש להפסיק את כל התרופות להיפוגליקמיה דרך הפה ולהשתמש באינסולין לשליטה ברמת הסוכר בדם.

4. לשלוט בלחץ הדם

טיפול סביר להורדת לחץ דם יכול לעכב את ההתרחשות וההתקדמות של DKD. לחץ דם מוגבר הוא לא רק גורם חשוב בהתרחשות ובהתפתחות של DKD אלא גם גורם סיכון מרכזי הקובע את הפרוגנוזה של מחלות לב וכלי דם בחולים.

עבור חולים עם DKD, במיוחד אלבומינוריה, יש לשלוט בלחץ הדם מתחת ל-130/80 מ"מ כספית, אך לחץ הדם הדיאסטולי לא צריך להיות נמוך מ-70 מ"מ כספית, ולחץ הדם הדיאסטולי לא צריך להיות נמוך מ-60 מ"מ כספית עבור חולים מבוגרים.

מעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין (ACEI) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) הם התרופות המועדפות נגד יתר לחץ דם עבור חולי סוכרת, והמינון יכול להיות פי שניים מהכמות הרגילה להורדת לחץ דם.

ACEI/ARB יכול לא רק להפחית לחץ דם גבוה, אלא גם להגן על הכליות, להפחית את הלחץ בנימי הגלומרול, להפחית את הפרשת אלבומין, ולדחות את התקדמות DKD. עם זאת, יש לשים לב לבדיקות סדירות של תפקוד הכליות ואשלגן בסרום במהלך הטיפול התרופתי.

לא ניתן להשתמש בו כאשר אי ספיקת כליות וקריאטינין בסרום גבוהים מ-3 מ"ג/ד"ל (או 265 מיקרומול/ליטר). ACEI/ARB הוא התווית נגד בחולים עם היצרות בעורק הכליה הדו-צדדי.

כאשר לחץ הדם של המטופל גבוה, לעיתים קרובות יש צורך ליטול תרופות משולבות, כגון ACEI/ARB בשילוב עם אנטגוניסטים ליוני סידן ארוכי טווח כגון טבליות ניפדיפין בשחרור מבוקר, ומינונים קטנים של משתנים (הידרוכלורותיאזיד, ספירונולקטון וכו'. ) חכו).

5. תיקון דיסליפידמיה

המטרה העיקרית היא הפחתת כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL-C), ויש להפחית את LDL-C לערך היעד בהתאם לסיכון למחלות לב וכלי דם טרשתיות בחולים. תרופות להורדת שומנים בסטטינים הן הבחירה הראשונה בתוכנית הטיפול, ויש להשתמש בסטטינים בעוצמה בינונית בהתחלה, ולהתאים את המינון בהתאם ליעילות והסבילות האישית להורדת השומנים.

היעד המומלץ לטיפול בשומנים בדם עבור חולי DKD הוא: רמת ה-LDL-C נמוכה מ-1.8 mmol/L בחולים עם היסטוריה של מחלת לב וכלי דם טרשת עורקים או eGFR<60 ml/(min·1.73 m²), and less than 2.6 mmol/L in other patients /L.

6. גורמים למניעת נזק לכליות

זיהומים, במיוחד דלקות בדרכי השתן, יכולים להאיץ את התקדמות DKD. לכן, ברגע שיש עדות לזיהום, יש לתת טיפול אנטי-זיהומי פעיל. השתדלו להימנע משימוש בתרופות מזיקות לכליות, כמו אנטיביוטיקה אמינוגליקוזיד (סטרפטומיצין, גנטמיצין ועוד), תרופות להורדת חום ומשככי כאבים, ולהמעיט בשימוש בחומרי ניגוד שונים, כמו פיאלוגרפיה תוך ורידי. יש להחזיר לחולים בהקדם האפשרי כאשר הם מיובשים מסיבות שונות

כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?

Cistanche הוא עשב סיני מסורתי המשמש בדרך כלל ברפואה הסינית לטיפול במחלת כליות. מחקרים מדעיים הראו כי ל-cistanche מספר סגולות רפואיות שהופכות אותו ליעיל בטיפול במחלת כליות.

ראשית, ל-cistanche יש השפעות אימונומודולטוריות שיכולות לסייע בחיזוק המערכת החיסונית, שהיא חשובה בטיפול במחלת כליות מכיוון שהיא כרוכה בדרך כלל בתגובה דלקתית.

שנית, cistanche מכיל קבוצה של תרכובות טבעיות הנקראות phenylethanoid glycosides (PEGs) בעלות תכונות נוגדות חמצון ואנטי דלקתיות. תכונות אלו עוזרות להגן על הכליות מפני עקה חמצונית ודלקת, שהן שניים מהגורמים העיקריים לנזק לכליות.

לבסוף, הוכח כי cistanche מגביר את הייצור של ציטוקינים וכימוקינים המעודדים צמיחת תאים והתחדשות בכליות, מה שיכול לעזור לשפר את תפקוד הכליות.

בסך הכל, cistanche יכול להיות טיפול יעיל למחלת כליות על ידי הפחתת דלקת, הגנה מפני עקה חמצונית וקידום צמיחת תאים והתחדשות בכליות.

הפניות:

[1] סניף סוכרת של האיגוד הרפואי הסיני, הנחיות למניעה וטיפול בסוכרת מסוג 2 בסין (מהדורת 2020) [J]. Journal Chinese of Diabetes, 2021, 13 (4): 315-409.

[2] 2021 "הנחיות למניעה וטיפול של נפרופתיה סוכרתית בסין", Chinese Journal of Diabetes, 2021,13(8): 762-784.

[3] האגודה האמריקאית לסוכרת. סטנדרטים של טיפול רפואי בסוכרת2022［J］. Diabetes Care, 2022, 45 (ספק 1): S1-S264