כיצד לנהל סוכר בדם, לחץ דם, שומנים בדם, חומצת שתן ואינדיקטורים אחרים בחולים עם מחלת כליות

הגרסה העדכנית ביותר של "הנחיות לסקר מוקדם, אבחון ומניעת מחלות כליה כרוניות (מהדורת 2022)" [1] (להלן "ההנחיות הסיניות") מתייחסת למחלת כליות כרונית (CKD) עם מבנה או תפקוד כליות לא תקינים. > 3 חודשים. כלומר, בהתבסס על סימני הנזק לכליות ו/או הירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR), ניתן לאבחן CKD אם משך הזמן עולה על 3 חודשים; בהתבסס על רמת ה-GFR (eGFR) המשוערת, ניתן לחלק CKD לשלבים 1-5.

לחץ כדי לקבל מידע על מחלת כליות

ריבוד הסיכון של CKD בוצע על פי eGFR וסיווג אלבומין בשתן וחולק לדרגה 1 (סיכון נמוך), דרגה 2 (סיכון בינוני), דרגה 3 (סיכון גבוה) ודרגה 4 (סיכון גבוה מאוד). במאמר זה, בשילוב עם ההנחיות הסיניות, נסקרות ההתפתחויות החדשות בטיפול תרופתי ב-CKD בארץ ובחו"ל בשנים האחרונות לצורך התייחסות קלינית.

ניהול לחץ דם בחולים עם מחלת כליות

ישנן כיום שלוש תיאוריות לגבי הקשר בין לחץ דם ל-CKD. האחת היא שלחץ דם גבוה גורם לטרשת עורקים בכליות להצר את הלומן, מה שמוביל בתורו לנזק אורגני לכליה [2]. השני הוא שיתר לחץ דם אינו הגורם הפתוגני של CKD. במקום זאת, CKD עשוי להיות הגורם ליתר לחץ דם [3]. 80 אחוז עד 100 אחוז מחולי CKD ישולבו עם לחץ דם גבוה בשלב מאוחר יותר, מה שמחמיר עוד יותר את המצב כדי לתמוך בהצהרה זו [4]. מאמינים שאצירת המים והנתרן הנגרמת על ידי נגעים בכליות היא הגורם הפתולוגי לעורר או להחמיר יתר לחץ דם [5]. השלישית היא שיתר לחץ דם ו-CKD הם סיבתיים ומשפיעים זה על זה [6]. ההצהרה הזו מדעית יותר ועדיין זקוקה להדגמה נוספת.

ההנחיות הסיניות מדגישות כי על חולי CKD להגדיר ערך יעד לבקרת לחץ דם בהתאם לרמת היחס בין אלבומין לקריאטינין בשתן (UACR): כאשר UACR קטן מ- או שווה ל-30 מ"ג/ג, לשמור על לחץ דם נמוך מ- או שווה ל- 140/ 90 מ"מ כספית; כאשר UACR > 30 מ"ג/גרם, שליטה בלחץ הדם פחות מ- או שווה ל-130/80 מ"מ כספית. הבחירה בתרופות להורדת לחץ דם צריכה לקחת בחשבון גם נוכחות או היעדר פרוטאינוריה. כדי להגביר את שיעור העמידה בלחץ הדם, מומלץ להשתמש בתכשירים מורכבים בטבליות בודדות או בתכשירים משולבים, ומטופלים עם יתר לחץ דם חמור יכולים לבחור 3 או יותר תרופות להורדת לחץ דם לטיפול משולב.

טיפול בסוכר בדם בחולים עם מחלת כליות

בשנים האחרונות אושרו לשיווק מגוון תרופות חדשות להיפוגליקמיה, לרבות מעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2 (SGLT2) ותרופות הקשורות לפפטידים דמויי גלוקגון-1 (GLP-1), האחרונה היא גם מחולק ל-It is agonist לקולטן GLP-1 ומעכבי dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). הם מספקים אפשרויות חדשות למניעה וטיפול במחלת כליות סוכרתית (DKD). מספר ניסויים בבעלי חיים ומחקרים קליניים הראו כי בנוסף לשליטה יעילה ברמות הסוכר בדם, תרופות הקשורות ל-GLP-1- יכולות גם לעכב את ההפעלה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, לעכב תגובות דלקתיות ולחץ חמצוני וכו'. השפעה [7].

בשנת 2020, הנחיות האגודה האמריקאית לסוכרת [8] ממליצות על אגוניסטים לקולטן GLP-1 לטיפול בחולי DKD. באותה שנה, הנחיות הפרקטיקה הקלינית לשנת 2020 [9] שהונפקו על ידי ארגון תוצאות מחלות הכליה העולמיות (KDIGO) המליצו גם לחולים עם סוכרת מסוג 2 ו-CKD שרמות הסוכר בדמם עדיין לא יכולות להגיע ליעד לאחר טיפול במטפורמין ו-SGLT2 מעכבים, ניתן להשתמש בטיפול נוסף. טיפול אגוניסטים לקולטן GLP-1.

ההנחיות הסיניות מצביעות על כך ששינויים המודינמיים בכליות והפרעות מטבוליות הנגרמות על ידי היפרגליקמיה הם הבסיס הפתולוגי לנזק כלייתי, ומומלץ להגדיר את ערך היעד של המוגלובין עם גליקוזילציה מתחת ל-7.0 אחוזים. מעכבי SGLT2 ואגוניסטים לקולטן GLP-1 מומלצים לשיפור הפרוגנוזה הכלייתית. שימו לב לניטור רמות eGFR בעת שימוש במעכבי מטפורמין ומעכבי SGLT2, והתאם את המינון או הפסק את השימוש בו בזמן במידת הצורך.

ניהול שומנים בדם בחולים עם מחלת כליות

מחקרים הראו כי סטטינים יעילים בהפחתת סיכון קרדיווסקולרי בחולים עם CKD קל עד בינוני. לדוגמה, מטה-אנליזה של 28 מחקרים אקראיים מבוקרים מצאה שסטטינים תיווכו הפחתות ברמות כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDLC) סטטינים יכולים להפחית את הסיכון למחלת לב וכלי דם טרשת עורקים (ASCVD) בחולים עם שלבי CKD 2-3 [ 10], אך רוב המחקרים העדכניים הראו שסטטינים אינם יכולים להפחית אירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלת כליות סופנית (ESRD).

בנוסף, כמה טיפולים חדשים מבטיחים להורדת שומנים בדם, כגון מעכבי פרופרוטאין convertase subtilisin 9, חומצה פנוקסיה, תכשירי חומצות שומן אומגה-3 [11], חוסמי קולטן לאנגיוטנסין [12] וכו'. היישום בחולים הוא גם מוגבל ביותר, ויש לאשר עוד יותר את יעילותו ואת ההגנה הקרדיווסקולרית שלו. לסיכום, ישנה מורכבות והטרוגניות בין דיסליפידמיה הקשורה ל-CKD ומחלות לב וכלי דם (CVD). יש צורך במחקר נוסף כדי לזהות ולאמת טיפולים להורדת שומנים בדם.

הנחיות סיניות מצביעות על כך שדיסליפידמיה היא גורם חשוב המקדם את התקדמות CKD, ומהווה גם גורם סיכון מרכזי המתווך מחלות לב וכלי דם וכלי דם במוח, טרשת עורקים כלייתית ונזק לאיברי מטרה בחולי CKD. מומלץ לקבוע את יעדי הטיפול בהתבסס על הערכת סיכון למחלה ולא על סמך רמות השומנים. רמת ה-LDL-C של חולים שהוערכו כסיכון גבוה מאוד צריכה להיות<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

טיפול בהיפראוריצמיה בחולים עם מחלת כליות

חוקרים קודמים האמינו כי התגובות השליליות של תרופות להורדת האוראט אינן תואמות את היתרונות הקליניים שלהן, והטיפול בחולים עם היפר-אוריצמיה אסימפטומטית לא הומלץ. עם זאת, בשנים האחרונות, יותר ויותר עדויות הראו שלטיפול להורדת חומצת שתן יש יתרונות קליניים ל-CKD עם hyperuricemia, והתערבות מוקדמת יכולה לשפר את תפקוד הכליות.

ניסוי כפול סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו לחודש 6-הראה שבהשוואה לפלסבו, febuxostat עיכב את הירידה ב-eGFR בחולים עם היפראוריצמיה אסימפטומטית בשלבי CKD 3-4 [13]. טיפול ארוך טווח עם אלופורינול עשוי להאט את התקדמות מחלת הכליות ולהפחית את הסיכון לפציעה קרדיווסקולרית Risk [14].

ניסוי קליני אקראי עם מרכז יחיד, מקביל, הראה כי benzbromarone בשילוב עם febuxostat יכול להפחית חומצת שתן בדם ולשמור על תפקוד כליות תקין בחולי CKD עם eGFR 20-60 ml/min/1.73m2[15]. בנוסף למבוגרים, febuxostat הראה גם השפעות הגנה מפני רינו בילדים עם אי ספיקת כליות.

הנחיות סיניות מצביעות על כך שהיפר-אוריצמיה והפרעות בתפקוד הכליות מקדמות זו את זו ומאיצות את התקדמות CKD. עבור חולים עם נפרופתיה אוראטית, היעד לבקרת חומצת השתן בדם הוא<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 מיקרומול/ליטר. האם טיפול להורדת חומצת שתן יכול לעכב את התקדמות CKD עדיין לא ברור.

טיפול בהיפרקלמיה בחולים עם מחלת כליות

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L היו קשורים לתופעות לוואי ארוכות טווח ולעלייה בתמותה מכל הסיבות, תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה [16].

ההנחיות הסיניות הצביעו על כך שברגע שמתרחשת היפרקלמיה בחולי CKD, קל לחזור עליה, ויש לחזק את הניהול לטווח ארוך של אשלגן בסרום. אמצעי הטיפול כוללים דיאטה דלת אשלגן, התאמת המינון של מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, תרופות להורדת אשלגן דרך הפה ושימוש במשתנים חוסכי אשלגן בהתאם לצורך. עבור היפרקלמיה חריפה בלתי נשלטת על ידי תרופות, מתחיל טיפול דיאליזה דחוף. חומרים נפוצים להורדת אשלגן דרך הפה כוללים SPS, קלציום פוליסטירן סולפונט (CPS) ו-SZC. SZC יכול לשמש לטיפול בהורדת אשלגן בהיפרקלמיה חריפה, וניתן להשתמש בו גם לטיפול ארוך טווח של היפרקלמיה כרונית.

למידע נוסף:ali.ma@wecistanche.com