כיצד להתמודד עם עמילואידוזיס כלייתית משנית

עמילואידוזיס משנית (AA) היא משנית לשקיעה מוגזמת של עמילואיד A בסרום בלתי מסיס (SAA) ויכולה לערב איברים מרובים, אך הכליה היא הפגיעה הקשה ביותר, ורוב החולים יתקדמו למחלת כליות סופנית. כיום, המחלה הופכת נפוצה יותר ויותר בכל העולם, ובהשוואה למחלת כליות כרונית (CKD) הנגרמת מסיבות אחרות, הביטויים הקליניים, שיטות הבדיקה, המאפיינים הפתולוגיים ואפשרויות הטיפול של חולי עמילואידוזיס כליות AA הבדלים מסוימים. הֶבדֵל. לכן, יש צורך בהנחיות העדכניות ביותר כדי להנחות אבחון וטיפול קליני.

לחץ ל- Rou cong rong cistanche למחלת כליות

ב-10 בפברואר 2023 פרסמה צרפת הנחיות מעשיות לאבחון וניהול של עמילואידוזיס AA. מאמר זה בוחר בעיקר את הביטויים והמאפיינים הקליניים, אבחון, טיפול ומעקב של עמילואידוזיס כליות AA בהנחיות לקוראים.

ביטויים קליניים וקריטריונים לאבחון

1 ביטויים קליניים

עמילואידוזיס AA יכולה להופיע כמגוון של מחלות כרוניות, כגון דלקת כרונית, אך היא מתבטאת באופן הבולט ביותר כגלומרולונפרופתיה מתקדמת. הביטויים הקליניים האופייניים לו דומים ל-CKD אחרים, כלומר פרוטאינוריה וירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (eGFR). עם זאת, מחלת כליות הנגרמת על ידי עמילואידוזיס AA שונה באופן משמעותי מ-CKD שנגרמה מסיבות אחרות בשלוש נקודות:

① CKD הנגרם על ידי עמילואידוזיס AA לרוב אין יתר לחץ דם, ויתר לחץ דם נפוץ יותר, בעוד CKD הנגרם על ידי אטיולוגיות אחרות הוא יתר לחץ דם נפוץ יותר;

②נפח הכליות של חולים עם CKD שנגרם על ידי עמילואידוזיס AA הוא בדרך כלל תקין או מוגדל;

③המעורבות הכלייתית הנגרמת על ידי עמילואידוזיס AA עשויה להיות מבודדת או קשורה למעורבות איברים אחרים, כגון מערכת העיכול, הטחול, הכבד, בלוטת התריס וכו'.

2 קריטריונים לאבחון

מדידת פרוטאינוריה ותפקוד כליות (למשל, קצב סינון גלומרולרי משוער [eGFR]) בחולים עם דלקת כרונית או מחלה זיהומית היא השיטה הנפוצה ביותר לגילוי עמילואידוזיס כלייתי AA. פרוטאינוריה הייתה שכיחה יותר מירידה ב-eGFR. עמילואידוזיס AA עשוי להימצא גם בביופסיה כלייתית בחולים עם סמנים ביולוגיים נמוכים או תקינים של דלקת כרונית שיש להם תסמינים של מעורבות כלייתית. לסיכום, האטיולוגיה של חולים עם פרוטאינוריה וירידה ב-eGFR עשויה להיות עמילואידוזיס AA.

ביופסיה היא תקן זהב לאבחון של עמילואידוזיס AA. עם זאת, בניגוד למחלות כליה אחרות, אם יש חשד לעמילואידוזיס AA בחולה, ביופסיית כליות לא צריכה להיות הבחירה הראשונה מכיוון שהכליה היא רקמה רגישה יותר לפלישת עמילואידוזיס AA. מיקום הביופסיה המועדף צריך להיות רקמות עם סיכון נמוך לפלישות עמילואידוזיס AA, כגון בלוטות רוק, שומן פריומיבילי וביופסיות של מערכת העיכול. ביופסיית כליה יכולה להתבצע רק לאחר שלא מתגלה עמילואידוזיס AA ברקמות אלו.

בדרך כלל, דגימות ביופסיה מוכתמות באדום קונגו וניתן לראות שבירה דו-פעמית ירוקה באור מקוטב. בנוסף, אימונופלואורסצנטי יכול להבהיר את מידת וחומרת שקיעת SAA ולשלול סוגים אחרים של עמילואידוזיס. מעורבות כלייתית שכיחה בעמילואיד AA, אך ברצף הביופסיה, יש ליטול תחילה רקמות בסיכון נמוך יותר לחדירת עמילואיד AA, כגון בלוטות רוק, שומן פריומיבילי, ביופסיות של מערכת העיכול שבהן עמילואיד AA לא זוהה לאחר דנטורציה, ביופסיית כליה יכולה לְהֵעָשׂוֹת.

תוכניות טיפול

המטרה הטיפולית העיקרית של עמילואידוזיס AA היא לנרמל את ריכוזי הסרום של חלבון C-reactive (CRP) ו-SAA כדי למנוע עמילואידוזיס נוספת. כיום, הטיפול והטיפול בעמילואידוזיס AA מתחלקים לטיפול גורם וטיפול סימפטומטי. הטיפול בגורם העמילואידוזיס מתמקד בשליטה וניהול של דלקת כרונית וטיפול בגורם לעמילואידוזיס. טיפול סימפטומטי הוא בעיקר עיכוב התקדמות מחלת כליות ומתן טיפול חלופי כליות, כגון המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית והשתלת כליה במידת הצורך.

1 כדי לגרום לטיפול

נכון לעכשיו, הקו הראשון לטיפול בגורם למחלה אינו עוד תרופות מדכאות חיסוניות חזקות, שאינן ספציפיות ויש להן השפעות שליליות קצרות וארוכות טווח. הטיפול הקו הראשון הנוכחי הוא טיפול ביולוגי, כולל אנטי-TNF, אנטי-IL-1 ואנטי-IL-6R. תגובות המטופלים לטווח הקצר והבינוני לתרופות אלו הוערכו על ידי סמנים דלקתיים, בעוד הערכות ארוכות טווח היו על ידי סמנים כלייתיים (למשל, פרוטאינוריה ו-eGFR). ראוי לציין שאם גילוי מוקדם, התערבות מוקדמת, טיפול מוקדם, שליטה מוקדמת ברמות הדלקת והיעלמות מוחלטת של הדלקת, ניתן להקל לחלוטין על התסמונת הנפרוטית ותפקוד הכליות עלול לחזור לקדמותו.

2 טיפול סימפטומטי

נכון לעכשיו, הטיפול הסימפטומי בעמילואידוזיס כלייתי מסוג AA שונה בתכלית מזה של חלק מחולי CKD, שאליו יש לשים לב לרופאים. ניתן לחלק את הטיפול התסמיני הקשור לכליות בעמילואידוזיס כליות AA ל-3 קטגוריות, דהיינו טיפול תרופתי, טיפול חלופי כליות והתערבות תזונתית.

① טיפול תרופתי

כל החולים עם תפקוד כליות לא תקין צריכים לנקוט באמצעי הגנה כליות לא ספציפיים. עבור חולים עם חלבון שתן > 300 מ"ג/24 שעות, ניתן להשתמש במעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEi) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין (ARBs). היעילות של הטיפולים הנ"ל נבדקה בחולים עם נפרופתיה סוכרתית וצורות מסוימות של גלומרולונפריטיס ראשונית (IgA nephropathy, membranous nephropathy), אך לא מחקרים בדקו חולים עם עמילואידוזיס AA. בנוסף, מחקרים מצאו כי לוזארטן יכול לשפר משמעותית את פרוטאינוריה בחולים עם עמילואידוזיס AA, אך האם התרופה יכולה לשפר את התפקוד הכלייתי של עמילואידוזיס AA בטווח הארוך דורש מחקר נוסף.

עם זאת, נפרולוגים צריכים לשקול תסמינים אחרים בחולים עם עמילואידוזיס מסוג AA, כגון מחלות לב וכלי דם ושלשולים, כאשר רושמים תרופות. עמילואידוזיס AA יכול להשפיע גם על מערכת הלב וכלי הדם, ולעתים קרובות לגרום לתסמינים של תת לחץ דם, בעוד ACEi ו-ARB יכולים להוביל להורדת לחץ הדם, ולכן יש להשתמש בהם בזהירות. שלשול יכול להוביל להתייבשות ולירידה נוספת בלחץ הדם. אם החולה מפתח שלשול, יש להפסיק את הטיפול ב-ACEi/ARB. בנוסף, המטופלים יכולים להשתמש גם במשתנים לטיפול בבצקת הנגרמת מתסמונת נפרוטית.

② טיפול חלופי כליות

אם החולה מתקדם למחלת כליות סופנית, ניתן להשתמש בדיאליזה פריטונאלית או המודיאליזה, אך דיאליזה פריטונאלית עלולה להגביר את הסיכון להיפופרוטאינמיה. הפרוגנוזה של חולים עם עמילואידוזיס AA גרועה, עם זמן הישרדות ממוצע שנע בין 20 ל-50 חודשים. יש לציין, נראה כי לטיפול ביולוגי יש תועלת מוגבלת בחולי המודיאליזה. מבחינת השתלת כליה, למרות שהשתלת כליה יכולה לשפר את תקופת ההישרדות של חולי עמילואידוזיס AA, בהשוואה לחולי השתלת כליה הנגרמת על ידי אטיולוגיות אחרות, השיפור אינו ברור, ושיעור ההישרדות של האיברים המושתלים נמוך יותר.

③ התערבות דיאטה

בניגוד לתסמונת נפרוטית הנגרמת מסיבות אחרות, חולים עם עמילואידוזיס AA אינם צריכים לצרוך דיאטה דלת חלבון. להיפך, החולים צריכים לצרוך יותר מ-1.2 גרם/ק"ג חלבון ליום. הסיבה לכך היא שחולים עם עמילואידוזיס AA נוטים מאוד להיפופרוטאינמיה. בנוסף, אין צורך להגביל צריכת נתרן באופן קפדני כמו במחלות כליה אחרות. מומחים ממליצים על הגבלה רק אם יש בצקת. אם המטופל מפתח שלשול או נזק לאדרנל, יש לתת תוספת נתרן.

3 תהליך אבחון ותהליך טיפול

עבור חולים החשודים כסובלים מ-AA עמילואידוזיס, תהליך האבחון והטיפול הכולל מוצג באיור שלהלן (איור 1):

מעקב

המעקב אחר חולי עמילואידוזיס AA התמקד בעיקר בגורם ובטיפול הסימפטומי, בעוד שהמעקב אחר הגורם לטיפול התמקד בעיקר ברמות אלבומין בסרום ורמות SAA. עבור מטופלים עם מעורבות כלייתית, יש צורך לסנן מטופלים לסיבוכי CKD, כולל אך לא רק אנמיה, חמצת מטבולית, רמות סידן, זרחן ואשלגן, רמות ויטמינים, נגעים במערכת השלד והסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים. בשלב מאוחר יותר של המטופל, אם הוא מתקדם למחלת כליות סופנית, יש להיערך לקבלת טיפול חלופי כליות, כגון המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית והשתלת כליה. בשלב זה, על הנפרולוג להתמקד בדיון בגישה לדיאליזה עם המטופל, מכיוון שהכלים בחולים עם עמילואידוזיס עשויים להיות קשים יותר לפיסטולה, והאפשרות להחלמה לקויה לאחר הניתוח גבוהה יותר.

כאשר המחלה מתקדמת ל-GFR<30ml/min, the feasibility of renal replacement therapy, such as hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation, should be evaluated, with the specific frequency being twice a year. Other examinations, such as tumor markers, rheumatic immune markers, and imaging examinations, need to be determined according to the etiology of the patient.

למידע נוסף: Ali.ma@wecistanche.com