כיצד להעריך את תפקוד הכליות במרפאות חוץ

איש קשר: emily.li@wecistanche.com

PE Korhonen^1,2,3

סיכום

רקע כללי

בשנת 2002, הגדרה וסיווג חדשים של כרונימחלת כליותפורסמו, וקצב סינון גלומרולרי < 60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר במשך 3 חודשים או יותר הותאם להגדרהמחלת כליות כרוניתללא קשר לסימנים אחרים שלנזק לכליות. מטרות: לדון בדרכים שונות להערכהתפקוד כליותבמרפאות חוץ ובעיקר בטיפול ראשוני. שיטות: במאגר Pub-Med בוצע חיפוש אחר מאמרים רלוונטיים. תוצאות: משוואות קצב הסינון הגלומרולרי המשוער הלוקחות בחשבון קריאטינין בפלזמה, גיל, מין, גזע וגודל גוף פותחו כדי לזהות חולים עם מחלות כרוניותמחלת כליותבעבר התעלמו אם התפקוד הכלייתי הוערך על ידי קריאטינין בפלזמה בלבד. משוואות מבוססות ציסטטין C פותחו גם כדי לשפר את הדיוק עבור אנשים שאיתם אומדנים מבוססי קריאטינין עבורתפקוד כליותידועים כפחות מדויקים. דיון: המאפיינים של המטופלים עליהם מוחל הבדיקה האבחנתית יכולים להשפיע על רגישות הבדיקה. לפיכך, יש כיום מחלוקת לגבי השיטה הטובה ביותר להערכהתפקוד כליותבאוכלוסייה הכללית. מסקנה: ברוב המכריע של החולים המטופלים כיום בטיפול ראשוני, משוואת הקראטינין CKD-EPI מתאימה להערכת תפקוד הכליות. משוואת CKD-EPIcr-cys תספק מהימנות נוספת אצל אנשים עם CKD-EPI קריאטינין eGFR של 45-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, אך העלות של ניתוח ציסטטין C בסרום מגבילה את השימוש בו בפרקטיקה כללית יומיומית.

Cistanche טוב לכליות

מבוא

בשנת 2002, הגדרה וסיווג שלמחלת כליות כרוניתהוצגו על ידי ארצות הבריתכִּליָהיסוד (K/DOQI) (טבלה 1) (1). מסגרת זו סיפקה 'סדר' חדש לקהילה הרפואית אשר במשך זמן רב התעלמו ממנה בצורה פחות חמורה.מחלת כליותמאשר מחלת כליות סופנית, והשתמשו במונחים לא מוגדרים כמו אי ספיקת כליות או טרום-אורמיה. קצב סינון גלומרולרי (GFR) < 60="" מ"ל/דקה/1.73="" מ"ר="" נמדד="" שוב="" ושוב="" בהפרש="" של="" 3="" חודשים="" לפחות="" הותאם="" להגדרת="">מחלת כליותללא קשר לסימנים אחרים שלנזק לכליות,מכיוון שהוא מייצג ירידה של יותר ממחצית מהערך התקין של 125 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר במבוגרים צעירים, ורמה זו של GFR קשורה להופעת הפרעות מעבדתיות האופייניות ל-אי ספיקת כליות, כולל שכיחות מוגברת של מספר גורמי סיכון קרדיווסקולריים (2). ה-GFR שווה לסכום קצבי הסינון בכל הנפרונים המתפקדים וניתן להתייחס אליו כמדד גס למספרם. ההגדרה החדשה והעקבית של מחלת כליות כרונית נועדה לזהות שלב מוקדם יותר, לעתים קרובות א-סימפטומטי שבו התערבויות עשויות למנוע סיבוכים שלמחלת כליות כרוניתוהתקדמות לשלב הסופימחלת כליות.

עם זאת, כמו תמיד בפרקטיקה הרפואית, הצלחת הטיפול תלויה בדיוק האבחנה. ניתן למדוד GFR (מדוד GFR, mGFR) דיוק על פי פינוי של חומר אקסוגני מוזלף כמו אינולין או תרופות רדיו-פרמצבטיקה (125I-iothlamate, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), אך הקושי בשימוש וההוצאות מונעים את יישום השיטות הללו עבור פרקטיקה קלינית בקנה מידה גדול. מאמר זה סוקר מידע זמין על הערכהתפקוד כליותבשלב היציב. במסד הנתונים של PubMed בוצע חיפוש אחר מאמרים רלוונטיים באמצעות המונחים 'קריאטינין', 'פינוי קריאטינין', 'ציסטטין C', 'קוקקרופט-גולט', 'קצב סינון גלומרולרי', 'MDRD' 'CKD-EPI'. לא הוטלו הגבלות תאריכים על החיפוש. זוהו 20 מאמרים.

מאמר זה סוקר מידע זמין על הערכהתפקוד כליותבשלב היציב. במסד הנתונים של PubMed חיפשו מאמרים רלוונטיים תוך שימוש במונחים 'קריאטינין, 'פינוי קריאטינין', 'ציסטטין C', 'קוקקרופט-גאול', 'קצב סינון גלומרולרי', 'MDRD' 'CKD-EPI'. לא הוטלו הגבלות תאריכים על החיפוש. זוהו 20 מאמרים.

מאמרים נוספים זוהו באמצעות הפניות וציטוטים קשורים של מאמרים נבחרים עם התמקדות בנושאים רלוונטיים קלינית.

סרום קריאטינין

הערכה שלתפקוד כליותזה עשרות שנים מבוסס על ריכוז קריאטינין בסרום, שהוא בדיקה זולה ונפוצה בפרקטיקה הקלינית. עם זאת, קריאטינין בסרום או בפלזמה הוא מבחן די לא מדויק לאומדןתפקוד כליות: הוא מתחיל לעלות רק כאשר ה-GFR ירד בחצי, ולאחר מכן העלייה היא מעריכית, לא ליניארית להידרדרות ה-GRF (3). קריאטינין בסרום מושפע גם מגיל, מין, מסת שריר או פירוק, דיאטה, גזע, הפרשת צינוריות, תרופות (למשל אמילוריד, טריאמטרן, ספירונולקטון, טרימתופרים) ושיטות ניתוח מעבדתיות (3,4). למרבה המזל, היישום של סטנדרטיזציה של כיול עבור מבחני קריאטינין בסרום, מבחני קריאטינין של דילול איזוטופ (IDMS) הניתנים למעקב (תקן זהב), פתר במידה רבה את ההבדלים הבין-מעבדתיים בתוצאות הקראטינין בסרום (5).

פינוי קריאטינין

ניתן להעריך GFR בעקיפין על ידי מדידת הפינוי של קריאטינין מהנסיוב עם איסוף שתן של 24-h.

עם זאת, חישוב פינוי קריאטינין חולק את כל המגבלות של מדידת קריאטינין ודורש איסוף שתן מדויק המאתגר את מהימנותו בתרגול קליני שגרתי.

סרום ציסטטין C

Cystatin C הוא חלבון לא מסונתז ומופרש על ידי כל התאים בעלי הגרעין, הוא מסונן בחופשיות על ידי הגלומרולוס ולאחר מכן נספג מחדש ומקוטלג על ידי האבובות הפרוקסימליות (6-8). לפיכך, GFR הוא הקובע העיקרי של ריכוז ציסטטין C בסרום. בניגוד לקריאטינין, ריכוז ציסטטין C מושפע פחות מגיל, מין, מסת שריר או תזונה, אך עשוי להיות מושפע מהשמנה (9), תפקוד בלוטת התריס (10), עישון (11,12), דלקת (11,13). ), טיפול בסטרואידים (14) ועומס ויראלי ב-HIV (15). כיום קיימים תקני מעבדה בינלאומיים להתייחסות לציסטטין C, אך עלות הניתוח גבוהה פי שניים בערך ממדידת ריכוז קריאטינין בסרום.

משוואות להערכת קצב הסינון הגלומרולרי

נעשו מספר גישות כדי להתגבר על המלכודות של מדידת קריאטינין בהערכהתפקוד כליות.משוואות קצב הסינון הגלומרולרי המשוער (eGFR) משתמשות בגיל, מין, גזע וגודל גוף בתור תחליף ליצירת קריאטינין אנדוגני והפרשה. עם זאת, פורמולות אלו עדיין מבוססות על קריאטינין בסרום ואינן יכולות לתפוס הבדלים בייצור קריאטינין, הפרשת צינורית או סילוק חוץ-כליתי בין אנשים. בהתחשב במרכיבי השגיאה הללו, eGFR בטווח של 30 אחוז מ-mGFR נחשב מקובל על ידי K/DOQI לפרשנות קלינית לזיהוי אנשים עםמחלת כליות כרונית (1)

משוואת קוקקרופט-גולט

Cockcroft ו-Gault פיתחו משוואה להערכת GFR מקבוצה קטנה של חולים מאושפזים ב-1976 (16). המשוואה פשוטה מבחינה מתמטית:

למשוואה זו יש מגבלות חשובות: מערך נתוני הפיתוח כלל רק נבדקים לבנים (4 אחוז נשים), שיטת ההתייחסות שבה נעשה שימוש הייתה פינוי קריאטינין (לא GFR), ומשקל המשתנים הוא מקור פוטנציאלי לטעות בנבדקים שמנים או חולים עם גוף נמוך מדד מסה.

שינוי תזונה במשוואת מחלות כליה

בשנת 1999, Levey et al. הציג משוואת eGFR חדשה המבוססת על ערכי GFR שנמדדו על ידי פינוי iothalamate (17). הנוסחה אינה דורשת משתנה משקל מכיוון שהיא מנרמלת GFR עבור שטח גוף סטנדרטי של 1.73 מ"ר. המשוואה פותחה מתוך מסד הנתונים של מחקר השינוי בתזונה במחלות כליה (MDRD) המכיל נבדקים עם שונים שאינם חולי סוכרתמחלות כליות(GFR ממוצע 40 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) (17). משוואת מחקר MDRD המפושטת עם ארבעת המשתנים לשימוש עם מבחן קריאטינין בסרום (תקן זהב) של IDMS (18) היא כיום המשוואה הנפוצה ביותר עבור eGFR:

eGFR(ML/MIN/1.73m²

=175 x (סרום קריאטינין/88.4) ^-1.154

x (גיל){{0}}.203 x (0.742 אם נקבה)

x (1.212 אם חזרה)

במטה-אנליזה עדכנית של קבוצות אוכלוסייה כלליות, הסיכון לתמותה כוללת הפך להיות משמעותי בסביבות eGFR 60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר והיה גבוה פי שניים בסביבות eGFR 30-45 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בהשוואה לרמות eGFR אופטימליות 90- 104 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר מחושב עם נוסחת MDRD (19).

כאשר הדיווח על eGFR באמצעות משוואת המחקר MDRD הוצג לראשונה בבריטניה, מספר הפניות מהטיפול הראשוני לנפרולוגים עלה פי 2.7-(20). זה משקף את הזיהוי המוגבר של חולים שלא נחשדו בעבר כסובלים ממחלה כרוניתמחלת כליותמבוסס על מדידת קריאטינין פשוטה אך גם העלה חששות לגבי אבחון יתר שלמחלת כליות כרוניתבאוכלוסייה הכללית (21). למעשה, משוואת מחקר MDRD הוכחה כממעיטה באופן שיטתי ב-GFR אמיתי בנבדקים עם GFR נמדד גדול או שווה ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (22-25).

מחלת כליות כרונית משוואת קריאטינין

המחלת כליות כרוניתEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) פיתחה משוואת eGFR חדשה כדי לספק אומדן מדויק יותר של GFR בקרב אנשים עם GFR תקין או מופחת קלה (26).

משוואת CKD-EPI נגזרה ממחקרים הכוללים 5504 נבדקים עם או בלימחלת כליות כרונית, שהיה להם מגוון רחב של GFRs (GFR ממוצע 67 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) שנמדד לפי פינוי iothalamate (27). במשוואת CKD-EPI, מעריכים שונים מוחלים על קריאטינין בסרום לפי רמת קריאטינין ומין:

eGFR (ml/min/1.73m²)

=141 x min (סרום קריאטינין/k,1)

x max (קריאטינין בסרום /k,1)^-1.209

x 0.993 ^גילx 1.018 (אם נקבה) x 1.159 (אם חזרה)

min מציין את המינימום של קריאטינין/k בסרום או 1, ומקסימום מציין את המקסימום של קריאטינין/k בסרום או 1
k {{0}}.7 לנקבות, 0.9 לגברים

a -0.329 לנקבות, -0.411 לגברים

הוכח שמשוואת CKD-EPI עולה על משוואת מחקר MDRD, במיוחד עבור אנשים עם GFR גדול מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ'²; ההבדלים החציוניים בין GFR משוער לנמדד (מדד של הטיה) היו -10.6 מ"ל/דקה/1.73 מ'² עבור משוואת מחקר MDRD ו--3.5 מ"ל/דקה/1.73 מ'²עבור משוואת CKD-EPI (26).

שלוש קבוצות גדולות המבוססות על אוכלוסייה השוו לאחרונה את משוואות CKD-EPI ו-MDRD. באוכלוסייה הבוגרת בארה"ב בגילאים של מעל או שווה ל-20 שנה, השכיחות שלמחלת כליות כרוניתהיה 11.6 אחוזים באמצעות משוואת CKD-EPI ו-13.1 אחוזים עם משוואת MDRD (26). הנתונים המקבילים באוכלוסייה הבוגרת האוסטרלית הכללית היו 11.5 אחוזים ו-13.4 אחוזים (28). השכיחות שלמחלת כליות כרוניתשלב 3 (eGFR 30-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) ירד מ-2.5 אחוז עם נוסחת MDRD ל-1.4 אחוז כאשר הנוסחה CKD-EPI יושמה בקבוצה של אוכלוסיית ארה"ב בגילאי 45-64 שנים (29). חשוב לציין, משתתפי שני המחקרים שהוזכרו לאחרונה שסווגו מחדש כלפי מעלה מ-eGFR 30-59 ml/l/1.73 m2 בהתבסס על נוסחת MDRD ל-eGFR 60-89 ml/min/1.73 m2 באמצעות נוסחת CKD-EPI, היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מכל הסיבות, אירועים קרדיווסקולריים גדולים ומחלת כליות סופנית בהשוואה לאלו שלא סווגו מחדש (28,29).

משוואות CKD-EPI ציסטטין C ו-CKD-EPI קריאטינין-ציסטטין C

לאחרונה הציע קונסורציום CKD-EPI שתי משוואות חדשות להערכת GFR; אחד משתמש בסרום cystatin C (CKD-EPIcys) ואחר משתמש גם בסרום קריאטינין וגם בסרום cystatin C (CKD-EPICrcys) (30). משוואת CKD-EPI cystatin C:

133 x min (סרום ציסטטין C/0.8,1)^-0.499

x max (סרום ציסטטין C/0.8,1)^-1.328 x 0.996^גיל

x 0.932 (אם נקבה)

min מציין את המינימום של ציסטטין C/k או 1 בסרום, ומקסימום מציין את המקסימום של ציסטטין C/k בסרום או 1. משוואת CKD-EPI קריאטינין-ציסטטין C:

135 x דקות (קריאטינין בסרום/ק,1)

x max (קריאטינין בסרום /k,1)^-0.601

x min (סרום ציסטטין C/0.8,1)^-0.375

x max (סרום ציסטטין C/0.8,1)^-0.711 x 0.995^גיל

x 0.969 (אם famle) x 1.08 (אם חזרה)

k הוא {{0}}.7 עבור נקבות ו-0.9 עבור גברים

הוא -0.248 עבור נקבות ו--0.207 עבור זכרים min מציין את המינימום של קריאטינין/k בסרום או 1, ומקסימום מציין את המקסימום של קריאטינין/k בסרום או 1

נתונים מ-13 קבוצות של אוכלוסיות מגוונות שימשו לפיתוח משוואות אלו, ומדידות GFR התבססו על פינוי שתן או פלזמה של סמני סינון אקסוגניים. משוואת ה-CKD-EPIcys בוצעה באופן דומה למשוואת הקראטינין CKD-EPI בתת-קבוצות שונות של חולים, כולל אלו עם אינדקס מסת גוף נמוך. מעניין לציין שמשוואת CKD-EPcr-cys המשולבת תפקדה טוב יותר מהמשוואות שהשתמשו בקריאטינין או בציסטטין C בלבד. במשתתפים שה-eGFR שלהם מבוסס על קריאטינין CKD-EPI היה 45-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, משוואת ה-CKD-EPICr-cys סיווגה מחדש נכון 17 אחוז מהם עם GFR גדול או שווה ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר ( 30).

במטה-אנליזה של 11 מחקרי אוכלוסיה כללית, השכיחות של eGFR < 60="" ml/min/1.73="" m2="" הייתה="" 9.7="" אחוזים="" עם="" משוואת="" הקראטינין="" ckd-epi,="" 13.7="" אחוזים="" עם="" משוואת="" ckd-epicys,="" ו="" 10.0="" אחוזים="" עם="" משוואת="" ckd-cys="" המשולבת="" (31).="" המטה-אנליזה="" כללה="" גם="">מחלת כליות כרוניתקבוצות עם 2960 משתתפים. החישוב המבוסס על ציסטטין C של eGFR סיווג מחדש 42 אחוז מהמשתתפים במחקר עם eGFR מבוסס קריאטינין של 45-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר עד 60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. יתרה מכך, לנבדקים שסווגו מחדש הייתה ירידה יחסית של 34 אחוז בסיכון למוות מכל סיבה שהיא, בהשוואה לאנשים שבהם ה-eGFR לא סווג מחדש (31). הסיכון למוות מכל סיבה שהיא וממחלות לב וכלי דם עלה בכל רמות ה-eGFR כאשר הערכים של CKD-EPIcys ו-CKD-EPIcr-cys היו מתחת לסף של 85 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (31). לפיכך, משוואות eGFR המבוססות על מדידת ציסטטין C יכולות לשמש כדי לזהות סיכונים מוגברים לתוצאות שליליות שאינן מזוהות עם החישוב היחיד המבוסס על קריאטינין של eGFR.

המחלת כליותImproving Global Outcome (KDIGO) 2012 Clinical Practice Guideline ממליצה על מדידת ציסטטין C בסרום והערכת GFR על ידי שאלת CKD-EPICr-cys המשולבת במבוגרים שבהם eGFR מבוסס על קריאטינין בסרום נמצא בטווח של 45-59 מ"ל/דקה /1.73 מ"ר, אך אין להם סמנים שלנזק לכליות (32).

במחקר על אוכלוסיית מוצא אירופית בגילאי 74 שנים ומעלה, נראה כי שלוש משוואות ה-CKD-EPI היו מדויקות יותר ממשוואת מחקר MDRD, אך ההבדל היה משמעותי רק עבור אנשים עם eGFR גדול או שווה ל-60 מ"ל/ min/1.73 מ"ר (33). לפיכך, משוואת מחקר MDRD מתפקדת היטב בתרגול קליני בקרב קשישים, אשר מסת השריר, צריכת החלבון התזונתית וה-GFR שלהם דומים יותר לקבוצות ההתפתחות החולניות של מחקר MDRD (33). יתרה מכך, השפעת ההזדקנות על רמות ציסטטין C היא חזקה, במיוחד בגברים (34).

סיכום

המאפיינים של החולים עליהם מוחל הבדיקה האבחנתית והשלב או חומרת המחלה (טבלה 2) יכולים להשפיע על רגישות הבדיקה (35). ברוב המכריע של החולים המטופלים כיום בטיפול ראשוני, משוואת קריאטינין CKD-EPI מתאימה להערכת תפקוד הכליות. משוואת CKD-EPIcr-cys תספק מהימנות נוספת באנשים עם CKD-EPI קריאטינין eGFR של 45-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (31), אך העלות של ניתוח ציסטטין C בסרום והדיוק בנבדקים קשישים עדיין מגבילים השימוש בו בפרקטיקה כללית יומיומית.

לחולה המתואר בוינייט יש eGFR של 58 ו-62 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר לפי מחקר MDRD ומשוואת CKD-EPIcreatinine, בהתאמה. בגלל ההשמנה שלה, הנוסחה של קוקקרופט-גוט נחשבה כמוטה. לא נמדד ציסטטין C בסרום ולכן לא ניתן היה להשתמש במשוואות CKD-EPIcys ו-CKD-EPIcr-cys.

למרות שלמטופל אין אלבומינוריה או סימנים אחרים שלנזק לכליות, היא מאובחנתמחלת כליות כרוניתעל פי משוואת מחקר MDRD. זה עשוי לעורר את הרופא שלה להפחית את המינון של תרופות מעכבי ACE ומטפורמין באמת מופרשות. עם זאת, האבחנה של מחלת כליות כרונית דורשת שתי מדידות eGFR בהפרש של 3 חודשים לפחות (32). יש להדגיש כי מעקב אחר התפקוד כליותחשוב מאוד בקבלת החלטות קלינית. אם למטופלת שלנו תהיה תפקוד כליות יציב במהלך המעקב, סביר להניח שהיא סבלה מההשפעות המצטברות של יתר לחץ דם, סוכרת וחוסר שומנים בדם במהלך השנים עם איסכמיה והפרעות בתפקוד הכליות. במקרה כזה, היא תמשיך ליהנות ממרשם של תרופות מגינות על הלב והכליות כמו מעכבי ACE ומטפורמין. ההנחיה של KDIGO מגדירה התקדמות מחלת כליות כרונית בהתבסס על הירידה בקטגוריית eGFR (טבלה 1) המלווה בירידה של יותר או שווה ל-25 אחוזים ב-eGFR מהבסיס, או ירידה מתמשכת ב-eGFR > 5 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. בשנה (33).

עם זאת, המטופל שלנו עם ירידה קלה לפחותתפקוד כליותנמצא בסיכון חריף אופגיעה כרונית בכליותבזמנים של לחץ פיזיולוגי. לכן, מומלץ להפסיק את השימוש בתרופות שעלולות להיות רעילות לנפרוט ובאמת המופרשות באמת (מעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין, מעכבי אלדוסטרון, מעכבי רנין, משתנים, NSAIDs, מטפורמין, ליתיום, דיגוקסין) לפחות באופן זמני במהלך מחלה חריפה, למשל, זיהום חמור, הקאות, שלשולים או פרוצדורות כירורגיות (33).

ניהול לחץ הדם הוא משמעותי ביותר במניעתמחלת כליות כרוניתהִתקַדְמוּת. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline (33), ה-European Society of Hypertension and European Society of Cardiology 2013 Guidelines for the ניהול של יתר לחץ דם עורקי (36), וה-Eighth Joint National Committee (JNC 8) Guideline 2014 (37) ממליצים שב חולים עםמחלת כליות כרוניתוללא אלבומינוריה, לחץ הדם צריך להיות < 140/90="" מ"מ="" כספית="" ואפשרות="" הטיפול="" התרופתי="" הראשונית="" תהיה="" מעכב="" ace="" או="" חוסם="" קולטן="" לאנגיוטנסין.="" לפיכך,="" על="" המטופלת="" המתוארת="" בווינייטה="" להוריד="" את="" לחץ="" הדם="" שלה="" כדי="" להגיע="" לרמה="" זו="" באופן="">

2014 John Wiley & Sons Ltd

Int J Clin Practic, פברואר 2015, 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516

הפניות
1 הקרן הלאומית לכליות. הנחיות לתרגול קליני של K/DOQI עבורמחלת כליות כרונית: הערכה, סיווג וריבוד. תקציר מנהלים.Am J Kidney Dis2002; 39: S17–31.
2 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al.מחלת כליותכגורם סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם. הצהרה ממועצות איגוד הלב האמריקני בנושא כליות במחלות לב וכלי דם, מחקר לחץ דם גבוה, קרדיולוגיה קלינית ואפידמיולוגיה ומניעה.לַחַץ יֶתֶר2003; 42: 1050–65.
3 שמש O, Golbety H, Kriss JP, Myers BD. מגבלות של קריאטינין כסמן סינון בחולים גלומרולופטיים.כליות אינט1985; 28: 830–8.
4 Perrone RD, Madias NE, Levy AS. קריאטינין בסרום כמדד לתפקוד כליות: תובנות חדשות על מושגים ישנים.Clin Chem1992; 38: 1933–53.
5 Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, et al. הערכה רב-צנטרית של מבחני קריאטינין אנזימטיים הניתנים למעקב באמצעות IDMS.Clin Chem Acta2011; 412: 2070–5.
6 Abrahamson M. מבנה וביטוי של הגן האנושי cystatin C.Biochem1990; 268: 287–94.
7 Jacobsson B, Lignelid H, Bergerheim US. טרנסטירטין וציסטטין C מקוטלים בפרוקסימליתאי אפיתל צינוריים והחלבונים אינם שימושיים כסמנים לקרצינומות של תאי כליה. היסטופתולוגיה 1995; 26: 559–64.

8 Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. טיפול כלייתי בציסטטין C אנושי מסומן באמצעות רדיו בחולדה. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
9 Naour N, Fellahi S, Renucci JF et al. תרומה פוטנציאלית של רקמת שומן לעלייה בסרום של ציסטטין C בהשמנת יתר של בני אדם. השמנת יתר 2009; 17: 2121–6.
10 Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Impact of thyroid disorder on serum cystatin C. Kidney Int 2003; 63: 1944–7.
11 נייט א"ל ואח'. גורמים המשפיעים על רמות ציסטין C בסרום מלבד תפקוד הכליות וההשפעה על מדידת תפקוד הכליות. כליות אינט 2004; 65:1416–21.
12 Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. קביעת ציסטטין C; שונות ביולוגית וערכי ייחוס. Clin Chem Lab Med 2001; 39: 850–7.
13 Stevens LA, Schmid CH, Greene T et al. גורמים אחרים מלבד קצב הסינון הגלומרולרי משפיעים על רמות ציסטטין C בסרום. כליות אינט 2009; 75: 652–60.

14 Risch L, Huber AR. גלוקוקורטיקואידים וריכוזים מוגברים של ציסטטין C בסרום. Clin Chim Acta 2002; 320: 133–4

15 Gagneux-Brunon A, Mariat C, Delaney P. Cystatin C בחולים נגועים ב-HIV: מבטיח אך עדיין לא מוכן לפריים טיים. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1305–13.
16 Cockcroft DW, Gault MH. חיזוי של פינוי קריאטינין מקריאטינין בסרום. Nephron 1976; 16: 31–41.
17 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. שיטה מדויקת יותר להערכת קצב סינון גלומרולרי מקריאטינין בסרום: משוואת חיזוי חדשה. שינוי התזונה בקבוצת המחקר למחלות כליה. Ann Intern Med 1999; 130: 461–70.
18 Levey AS, Coresh J, Greene T et al. ביטוי משוואת המחקר של MDRD להערכת GFR עם ערכי קריאטינין בסרום הניתנים למעקב של IDMS (תקן זהב). J Am Soc Nephrol 2005; 16: 69A.
19 מחלת כליות כרוניתקונסורציום פרוגנוזה. קשר של קצב סינון גלומרולרי משוער ואלבומינוריה עם תמותה מכל הסיבות ותמותה קרדיווסקולרית בקבוצות אוכלוסיה כלליות: מטה-אנליזה שיתופית. Lancet 2010; 375: 2073–81.

20 Richards N, Harris K, Whitfield M, et al. ההשפעה של זיהוי מבוסס אוכלוסיה שלמחלת כליות כרוניתבאמצעות דיווח מוערך של קצב סינון גלומרולרי (eGFR). Nephrol Dial Transplant 2008;

21 Moynihan R, Glassock R, Doust J.מחלת כליות כרוניתמחלוקת: כיצד הגדרות מרחיבות מתייגות אנשים רבים כחולים שלא לצורך.BMJ2013; 347: f4298.
22 Stevens LA, Coresh J, Feldman HI et al. הערכה של שינוי התזונה במחלת כליות משוואת מחקר באוכלוסייה מגוונת גדולה.J Am Soc Nephrol2007; 18: 2749–57.
23 Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. שימוש בקריאטינין בסרום כדי להעריך את קצב הסינון הגלומרולרי: דיוק במצב בריאותי טוב ובמחלת כליות כרונית. אן מתמחה מד2004; 141: 929–37.
24 כלל AD, Gussak HM, Pond GR et al. נמדד והערכת GFR בקרב תורמי כליה פוטנציאליים בריאים.Am J Kidney Dis2004; 43: 112–9.
25 Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levy AS. הערכהתפקוד כליות– קצב סינון גלומרולרי נמדד ומוערך.N Engl J Med2006; 354: 2473–83.
26 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. משוואה חדשה להערכת קצב הסינון הגלומרולרי.אן מתמחה מד2009; 150: 604–12.
27 Levey AS, Coresh J, Balk E et al. הנחיות תרגול של קרן הכליות הלאומית למחלות כליה כרוניות: הערכה, סיווג וריבוד.אן מתמחה מד2003; 139: 137–47.

28 White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. השוואה בין השכיחות והסיכון לתמותה של מחלת כליות כרונית באוסטרליה באמצעות המחלת כליות כרוניתשיתוף פעולה אפידמיולוגי (CKD-EPI) ושינוי תזונה במחלת כליות (MDRD) מחקר GFR אומדן משוואות: מחקר AusDiab (אוסטרלי סוכרת, השמנת יתר ואורח חיים). Am J Kidney Dis 2010; 55: 660–70.
29 Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. השלכות הסיכון של החדשותמחלת כליות כרוניתמשוואת שיתוף פעולה אפידמיולוגי (CKD-EPI) בהשוואה למשוואת מחקר MDRD עבור GFR משוער: מחקר הסיכון של טרשת עורקים בקהילות (ARIC). Am J Kidney Dis 2010; 55: 648–59.
30 Inker LA, Schmid CH, Tighiouart MS et al. הערכת קצב סינון גלומרולרי מקריאטינין וציסטטין בסרום C. N Engl J Med 2012; 367: 20–9.

31 Shlipak MG, Matsushita K, Arnel € of J et al. Cysta- € tin C לעומת קריאטינין בקביעת הסיכון על סמך תפקוד הכליות. N Engl J Med 2013; 369: 932–43.

32 מחלות כליותה: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) גמחלת כליות כרוניתקבוצת עבודה. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO 2012 להערכה וניהול של מחלת כליות כרונית. כליות אינט 2012; 2013 (תוספת 3): 1–150.

33 Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G et al. דיוק של מחקר MDRD (שינוי תזונה במחלת כליות) ו- CKD-EPI (מחלת כליות כרוניתאפידמיולוגיה שיתוף פעולה) משוואות להערכת GFR בקשישים. Am J Kidney Dis 2013; 61: 57–66.
34 Werner KB, Elmstahl S, Christensson A, Pihlsgard M. גורמי סיכון ממין זכר ווסקולריים משפיעים על תפקוד הכליות שמקורו בציסטטין C בסרום בקרב אנשים מבוגרים ללא סוכרת או מחלת כלי דם גלויה. גיל והזדקנות 2013; 43: 411–7.
35 Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. סטטיסטיקה רפואית. ספר לימוד למדעי הבריאות. מהדורה רביעית. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2007.
36 כוח המשימה לניהול יתר לחץ דם עורקי של האגודה האירופית ליתר לחץ דם (ESH) ושל האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC). הנחיות ESH/ESC לטיפול ביתר לחץ דם עורקי. J Hypertens 2013; 2013(31): 1281–357.
37 דוח מחברי הפאנל שמונו לוועדה הלאומית השמינית (JNC 8). הנחיה מבוססת ראיות לטיפול בלחץ דם גבוה במבוגרים. JAMA 2014; 311(5): 507–20.