איך חולה CKD זה צריך לאכול?
Jan 26, 2024
אחר הצהריים רגיל, חולה עם היסטוריה ארוכה של מחלת כליות כרונית (CKD) נכנס למשרד שלך. כשהסתכלת למעלה, גילית שזה החבר הוותיק שלך. עקבת אחריו זמן מה. היום כל הבדיקות שלו עלו כשורה, אבל בתום המעקב הוא פתאום שאל אותך שאלה: "מה אני צריך לאכול כדי לעכב את התקדמות המחלה?" פתאום נפלת לחשוב...
איך חולי CKD צריכים לאכול היא לא רק בעיה קשה עבור רופאים רגילים אלא גם עניין של ויכוח בין מומחים ברמה עולמית. ב-4 בינואר 2024, NEJM פרסמה דוח מקרה. מה ששונה מהעבר הוא שבדו"ח מנהלי הנפרולוגיה מבריטניה ומארצות הברית "התנצחו" בשאלה האם על החולה לקבל דיאטה דלת חלבון! מאמר זה יתאר בקצרה את המקרה ויפרט את דעתם של שני המנהלים, בתקווה שתהיה לו השפעה חיובית על הפרקטיקה הקלינית שלך.
תדרוך מקרה
מטופל, זכר, בן 63, שחור. היה לו יתר לחץ דם מבוקר היטב, מחלת עורקים כליליים ו-CKD (שלב 3b). קצב הסינון הגלומרולרי המוערך שלו (eGFR) הוא 35ml/min/1.73㎡. נוסחת חישוב ה-eGFR שלו כללה קריאטינין וציסטטין C והתעלמה מהגזע.
מידע על היסטוריה רפואית: לחולה יש היסטוריה ארוכה של CKD, והפרוטאינוריה שלו נמצאת בטווח שאינו מחלת כליות. כיום מאמינים שהגורם ל-CKD שלו הוא יתר לחץ דם ארוך טווח. eGFR של המטופל ירד בהתמדה בקצב של 1 מ"ל/דקה/1.73㎡ לשנה. לא הייתה היסטוריה של נזק כלייתי מתקדם ולא היסטוריה של סוכרת.
החולה התלונן שאף אחד מבני משפחתו לא סובל ממחלת כליות. פעם עישנתי אבל הפסקתי לעשן לפני הרבה שנים. הייתה לו תאימות טובה לתרופות ולקח אספירין, ליסינופריל ואמלודיפין מדי יום.
בדיקה גופנית: מדד מסת הגוף (BMI) של המטופל היה 25 ק"ג/㎡.
לאחר סיום הבדיקה הביע המטופל דאגה מירידה בתפקוד הכליות, הביע רצון להימנע מדיאליזה במידת האפשר ושאל האם ניתן להאט את התקדמות מחלת הכליות על ידי שינוי הרגלי תזונה. המטופל קרא מאמרי מדע פופולרי ומצא שתזונה קפדנית דלת חלבון עשויה להועיל בדחיית מחלת כליות. הוא נחוש לדבוק בכל שינוי תזונתי שאתה ממליץ עליו. האם כעת כדאי להמליץ לו על דיאטה דלת חלבון, כלומר צריכת חלבון יומית של<0.8g/kg?
במאי אמריקאי: ממליץ על דיאטה דלת חלבון
קוני מ. רי, ראש מחלקת נפרולוגיה בבית הספר לרפואה של דיוויד גפן ב-UCLA ו-VA Greater Los Angeles Healthcare System, וקמיר קלנטר-זאדה, ראש מחלקת נפרולוגיה בבית הספר לרפואה של UC Irvine ובמרכז הרפואי לונג ביץ' VA כולם הסכימו כי יש להמליץ למטופל לקבל דיאטה דלת חלבון.
עדויות קיימות מצביעות על כך שתזונה דלת חלבון יכולה להפחית באופן משמעותי את הסיכון להתקדמות CKD ולדחות את התחלת טיפול חלופי כליות. לאור ההתלהבות העצומה של המטופל להימנע מטיפול בדיאליזה, על הרופא להמליץ למטופל לעבור דיאטה דלת חלבון.
בהתחשב במחקרים קודמים באיכות גבוהה, עבור חולים ללא דיאליזה וללא סוכרת עם CKD שלבים 3 עד 5, צריכת החלבון היומית צריכה להיות בין 0.55g ל-0.60 גרם/ק"ג. בנוסף, דיאטה דלת חלבון מאוד של 0.28~0.43g/kg/d, בתוספת תוספי חומצות אמינו קטוגניות, יכולה לעכב עוד יותר את התקדמות מחלת הכליות. שתי הדיאטות מפחיתות את הסיכון לאי ספיקת כליות ומוות ומונעות ירידה באיכות החיים.
גם מודלים בבעלי חיים וגם מחקרים קליניים מצביעים על כך שצריכת חלבון נמוכה יותר מובילה לכיווץ כלי דם של עורקים אפרנטיים גלומרולריים, ובכך מפחיתה את הלחץ התוך-גלומרולרי ופציעה, בעוד שתזונה עתירת חלבון מובילה להתרחבות של העורקים האפרנטיים, ובכך מפחיתה את הלחץ התוך-גלומרולרי ופציעה. מוביל להיפרפילטרציה גלומרולרית ולהתקדמות של CKD. להתערבות תזונתית יש אפקט סינרגטי עם טיפול תרופתי להפחתת סינון יתר גלומרולרי. כגון מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ומעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2 (SGLT2). התוצאות לעיל אושרו על ידי מחקרים קליניים ותוצאות מטה-אנליזה.
בנוסף, ראיות קיימות מראות שאם החולים יכולים לצרוך מספיק קלוריות, צריכת חלבון של {{0}}.6~0.8g/kg/d לא תוביל לצריכת חלבון וחלבון לא מספקת צריכת אנרגיה. לכן, עבור חולי CKD שאינם תלויי דיאליזה, זה בטוח אם צריכת החלבון היא 0.8g/kg/d. כמה מחקרים גם אישרו שאין חריגה משמעותית במצב התזונתי של חולי CKD שצריכת החלבון הממוצעת שלהם היא 0.66 גרם/ק"ג/ד.
מחקר פתוח כלל מטופלים קשישים עם CKD שאינו תלוי בדיאליזה שה-GFR שלהם היה 5~7ml/min/1.73㎡. חולים אלו חולקו באופן אקראי להשלים דיאטה דלת חלבון צמחונית או להתחיל בדיאליזה ללא התערבות תזונתית. מטופלים בקבוצת דיאטה דלת חלבון הצליחו לדחות את התחלת הדיאליזה (בערך שנה) ויש להם פחות אשפוזים מאלה בקבוצת הדיאליזה. אבל הסיכון למוות דומה עבור שניהם.
לסיכום, מנהלים מארצות הברית סבורים שיש להמליץ לחולה לקבל דיאטה דלת חלבון.
במאי בריטי: דיאטה דלת חלבון לא מומלצת
גרהם וודרו, מנהל תחום נפרולוגיה בבתי החולים ההוראה בלידס, Leeds NHS Trust, בריטניה, רואה דעה אחרת. הוא סבור שיש לבצע ניתוח ספציפי בהתבסס על מצבו של המטופל.
עבור מטופל זה, למרות שהתקדמות עשויה לדרוש טיפול חלופי כליות, ובקצב הירידה הנוכחי ב-eGFR, התחלת טיפול חלופי כליות עשויה לא להימשך יותר מ-20 שנה. עם זאת, החולים לא קיבלו תרופות נאותות. כיום, הטיפולים התרופתיים הזמינים כוללים מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEi), חוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARB) ומעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2 (SGLT-2i).
עדיין ישנה מחלוקת לגבי הבטיחות והיעילות של דיאטות דלות חלבון. מספר ניסויים אקראיים מבוקרים וכמה מטא-אנליזות על הגבלת חלבון הגיעו למסקנות שונות. לקהילה הרפואית תמיד יש את ארבעת החששות הבאים לגבי מחקר על תוצאות חיוביות: ① גודל המדגם קטן; ② התוקף של נקודת הקצה אינו גבוה; ③ האם זה העיתוי של התחלת דיאליזה שנקבע על ידי רופאים; ④ האם יש תוצאות מפורטות של בדיקות ביוכימיות. נכון לעכשיו, הניסוי האקראי הגדול והחזק ביותר הוא ניסוי השינוי בתזונה במחלת כליות, שניתוח התוצאות הראשוניות שלו בכוונה לטפל הראה כי להגבלת חלבון בתזונה אין תועלת בהאטת התקדמות CKD.
סקירה שיטתית שפורסמה על ידי Hahn וחב' הראתה כי בחולים עם CKD מתקדם ללא סוכרת, לתזונה דלת חלבון הייתה השפעה מועטה על מספר החולים שהגיעו לאי ספיקת כליות סופנית בהשוואה לתזונה רגילה. שנוי במחלוקת אם יש להמליץ לחולים על דיאטה דלת חלבון בהתחשב בהשפעתה על איכות החיים, היענות נמוכה יותר ותת תזונה אפשרית.
חשוב לציין שמחקרים המצביעים על תועלת מהגבלת חלבון נערכו בדרך כלל כאשר בקרת לחץ הדם הייתה פחות מחמירה ולא נעשה שימוש ב-ACEi ARB ו-SGLT-2i. לכן, ייתכן שהתוצאות החיוביות של מחקרים קודמים לא יחולו אם מגבלת חלבון מתווספת למשטרי התרופות הסטנדרטיים הנוכחיים.
לכן, ייתכן שחשוב יותר לחולה זה לקבל משטרי טיפול רפואי סטנדרטיים עבור CKD, במקום להתמקד בתזונה דלת חלבון.
כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?
Cistancheהיא רפואת צמחי מרפא סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כוללכִּליָהמַחֲלָה. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים שלCistancheמדברית, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, שנמצאו כבעלי השפעות מועילות על בריאות הכליות.
מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.
ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.
יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. סטרס חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור הרדיקלים החופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.
בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים פרו דלקתיים ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.
יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, המערכת החיסונית יכולה להיות לא מווסתת, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי ויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.
יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.
בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, נמצא כי ל-cistanche יש השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלו, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.
לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.
