כיצד מאבחנים פרוטאינוריה

מחלת כליות היא סוג של מחלה עם תסמינים לא טיפוסיים והסתרה חזקה ברוב המחלות. זיהוי מוקדם שלו מאובחן לרוב לאחר גילוי פרוטאינוריה לאחר שגרת שתן. פרוטאינוריה היא בעלת משמעות רבה לאבחון, הערכת השפעות הטיפול והפרוגנוזה של נפרופתיה.

הגדרה של פרוטאינוריה

עקב סינון קרום הסינון הגלומרולרי וספיגה חוזרת של צינוריות הכליה באנשים בריאים, הפרשת החלבון היומית בשתן נמוכה מ-150 מ"ג. כאשר תכולת החלבון בשתן חורגת מהטווח התקין, כלומר, בדיקת השתן השגרתית חיובית; ניתן לאבחן את 24-כימת החלבון בשתן (424h-UTP) > 150mg כפרוטאינוריה.

אבחון של פרוטאינוריה

בהפקת לקחים מרעיונות האבחון של המטוריה, המרפאה נוהגת להבהיר את רעיונות האבחון של פרוטאינוריה על פי ארבע שיטות הקביעה של "איכותי, כמותי, לוקליזציה וקביעת סיבה".

לחץ כדי לבדוק השפעות שליליות למחלת כליות

לחץ לחיצה ארוכה כדי לזהות את קוד ה-QR למטה או לחץ בסוף המאמר כדי לקרוא את הטקסט המקורי, היכנס ל"דף האינטרנט של תחנת דוקטור" וחפש את הכותרת של מאמר זה כדי לקבל את "דיאגרמת האבחון של פרוטינוריה ארבע שיטות"~ ~

פרוטאינוריה איכותית

שלב זה הוא הבסיסי והחשוב ביותר, כלומר לקבוע אם הפרוטאוריה היא פרוטאינוריה אמיתית או פסאודו פרוטאינוריה, אחרת אי אפשר יהיה לדבר על השלבים הבאים.

כאשר חלבון שתן שגרתי חיובי, למעט (אורט, פניצילין, חומר ניגוד גופרית, שתן אלקליין ושתן מרוכז מדי וכו') למעט תוצאות חיוביות כוזבות, הוא מוגדר כחלבון שתן חיובי; אחרת, מדובר בחלבון שתן שלילי, ויש לשלול תוצאות שליליות כוזבות (כגון דילול מוגזם של שתן וכו').

כאן מודגש במיוחד שהתוצאות האיכותיות של חלבון שתן חייבות להיות משולבות עם משקל סגולי לשתן. באופן כללי, יש קשר פרופורציונלי בין השניים, כלומר, ככל שיש יותר חלבון בשתן, המשקל הסגולי של השתן גבוה יותר. אם יש חשד לפרוטאוריה אך ריבוי שגרות שתן שליליות, יש לשקול אפשרות של דילול שתן.

נתקלתי פעם במטופל עם תסמונת נפרוטית חוזרת במרפאה. האלבומין בדם המטופל ירד משמעותית, אך בדיקות השתן השגרתיות היו שליליות פעמים רבות. מאוחר יותר, בבדיקת השתן השגרתית של המטופל נמצא כי המשקל הסגולי היה 1.000-1.005. לאחר תשאול מדוקדק, נודע כי המטופל שתה הרבה מים במהלך הבדיקה, מה שהביא לדילול דגימת השתן. בתרגול קליני, יש להזכיר למטופלים לשתות כמות מתאימה של מים במהלך בדיקת השתן כדי למנוע תוצאות שליליות שווא לחלבון שתן עקב דילול הדגימה.

כימות של פרוטאינוריה

After confirming true proteinuria, urine protein quantitative examination is required to confirm that it is proteinuria at nephropathy level (ie 24h-UTP>3.5 גרם, המכונה גם פרוטאינוריה מאסיבית) או פרוטאינוריה ברמה לא נפרופתית.

For those who cannot keep urine for 24 hours, such as infants and young children, when the urine protein/creatinine ratio is >0.2, זה יכול להיחשב מוגבה. יש לציין כי בחולים עם המטוריה גסה ברורה בתרגול קליני, כגון נפרופתיה IgA, נפריטיס פורפורה, גלומרולונפריטיס לאחר זיהום סטרפטוקוקלי חריף ומחלות אחרות, יש מספר רב של כדוריות דם אדומות בשתן, אשר עלולות לגרום ל- חלבון השתן הכולל ברור מבחינה כמותית. עלייה ברמת החלבון/קריאטינין בשתן תעלה גם היא משמעותית, מה שישפיע על ההערכה הקלינית של המחלה. בהשוואה לאינדיקטורים של כימות אלבומין בשתן ויחס אלבומין/קריאטינין בשתן, רמת המיקרואלבומין בשתן (MA) לא הושפעה מהמטוריה גסה. לכן, מומלץ לבדוק במקביל את כימת החלבון הכולל בשתן, כימת אלבומין בשתן, סך חלבון/קריאטינין בשתן, אלבומין/קריאטינין בשתן ומדדים נוספים כדי להפחית את השגיאה האפשרית של אינדיקטור בודד, במיוחד כאשר למטופל יש המטוריה ברורה.

לוקליזציה של פרוטאינוריה

Urine protein electrophoresis (mostly sodium dodecyl sulfate-agarose gel electrophoresis) is routinely used in clinical practice. Urinary protein can be divided into large, medium, and small molecules based on albumin, which is the most abundant protein component in urine. Among them, those with large and medium molecular proteins are mainly seen in glomerular diseases, and those with small molecular proteins (>50 אחוזים) נראים במחלות צינוריות וכליות אינטרסטיציאליות.

כפי שמוצג באיור 2, אלבומין וטרנספרין הם חלבונים מולקולריים בינוניים, 1-מיקרוגלובולין (1-MG) ו2-מיקרוגלובולין הם חלבונים מולקולריים קטנים, ואימונוגלובולין G הוא חלבון מקרומולקולרי חלבון, לחולה בתמונה יש בעיקר פרוטאינוריה מולקולרית קטנה ובינונית, הנחשבת כמחלת טובולו-אינטרסטיציאלית כלייתית. גם הפתולוגיה הסופית של ביופסיה הכלייתית אישרה זאת, והמטופל היה נפרופתיה כרונית בין תשתיות שנגרמה ממנת יתר של משכך כאבים. עם זאת, מבחינה קלינית, אלקטרופורזה של חלבון שתן לא בוצעה בחלק מבתי חולים ראשוניים, וניתן להשתמש באינדיקטורים אחרים כדי להחליף אותה בשלב זה.

α1-MG is relatively stable in clinical routine testing and is less affected by the pH value. At this time, the ratio of α1-MG to urinary MA, that is, α1-MG/MA, which is close to or >1, יכול לשמש כאינדיקטור של פרוטאינוריה מולקולה קטנה. קריטריונים לשיפוט מתאימים לבדיקה מוקדמת, גילוי ואבחון של מחלות צינוריות וכליות אינטרסטיציאליות.

המשקל המולקולרי של חלבון השתן יכול לשמש כשיפוט ראשוני של מחלות גלומרולריות ו-tubulointerstitial, אך הוא אינו מוחלט. האבחנה המדויקת של מחלות כליה עדיין דורשת ביופסיה כלייתית.

גורמים לפרוטאינוריה

עבור פרוטאינוריה אמיתית, בנוסף להבהרת הכימות והמיקום, הדבר החשוב ביותר הוא לשלב תסמינים קליניים (כגון פריחה, נפיחות במפרקים, כאב, חום, כאבי בטן, המטוריה, בצקות, יתר לחץ דם, ביטויים חוץ-כליים וכו'). היסטוריה של זיהומים קדומים, היסטוריה משפחתית וכו'. היסטוריה, בדיקות מעבדה רלוונטיות, ביופסיה של כליה או ניתוח מוטציות גנטיות קשורות במידת הצורך, לצורך אבחנה אטיולוגית. אם פרוטאינוריה מלווה בהמטוריה, היא מעידה לעתים קרובות על מחלות גלומרולריות כגון גלומרולונפריטיס; במקרים נדירים ניתן לראות זאת גם במחלות כלי דם של מערכת השתן, כגון המנגיומה וטלנגיאקטזיה, אך אלו עם המטוריה ופרוטאינוריה הנגרמות על ידי מחלות כלי דם לעיתים קרובות רואים קרישי דם בשתן.

בתהליך האבחון של פרוטאינוריה, גורם איכותי ומוגדר, כמותי ולוקליזציה מקבילים זה לזה, ולא קשר רציף קבוע. אבחון של מחלת כליות לרוב אינו מחייב זיהוי של ארבעתן. ייתכן וחלקם מזוהים, והמחלה מאובחנת. זה מחייב את הרופאים להשתמש בניסיון הקליני בגמישות. אבחון מדויק עדיין דורש פתולוגיה של ביופסיה כלייתית. עם זאת, עבור מטופלים עם התוויות נגד שאינם יכולים לעבור ניקור כליות, הלוקליזציה האיכותית והכמותית, והקביעה של פרוטאינוריה חשובים מאוד להתאמה אישית של תוכנית טיפול יעילה.

ההשפעה החשובה של פרוטאינוריה על הפרוגנוזה של מחלת כליות

פרוטאינוריה מתמשכת היא לא רק אחד הביטויים הקליניים השכיחים ביותר של מחלת כליות כרונית אלא גם אחד הגורמים החשובים המחמירים את דרגת אי ספיקת הכליות הכרונית והזדקנות כלי הדם. אם כמות גדולה של פרוטאינוריה אינה נשלטת במשך זמן רב, ולאחר מכן מסובכת על ידי זיהום, קל להתפתח למחלת כליות סופית (ESRD), והפרוגנוזה גרועה מאוד [2].

פעם קיבלתי מטופל עם נפרופתיה קרומית בשלב II. באותה תקופה, התוצאות הפתולוגיות של הביופסיה הכלייתית הראו שהמצב לא חמור במיוחד. החולה השתמש ב-tripterygium wilfordii בשילוב עם הורמונים, ב-cyclophosphamide בשילוב עם הורמונים וב-tacrolimus בשילוב עם הורמונים בבתי חולים רבים, אך ה-24h-UTP הוא תמיד גדול מ-3.5g, והתסמונת הנפרוטית מעולם לא הוקלה. כאשר החולה אובחן לראשונה, רמת הקריאטינין בסרום הייתה עדיין תקינה, אך מכיוון שלא ניתן היה לשלוט על רמת הפרוטאוריה, היא נחשבה לנפרופתיה קרומית עקשנית. מהשנה השנייה, הקראטינין בסרום של המטופל החל לעלות בהדרגה. עד השנה השלישית, הקראטינין בסרום של החולה הגיע לרמה של אורמיה, ולבסוף, הוא נאלץ לעבור טיפול המודיאליזה, המראה את חשיבות מידת השליטה בפרוטאינוריה לפרוגנוזה של חולים עם מחלת כליות.

למידע נוסף:Ali.ma@wecistanche.com