היסטוריה של הפרעת דחק פוסט טראומטית ותוצאות לאחר השתלת כליה

אשמיטה סיוואקוטי1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|מאניש טלוואר6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|אלני סטריה9|James D. Eason6,7|קמיאר קלנטר-זאדה9|Csaba P. Kovesdy2,10|מיקלוש ז' מולנר2,6,7,8

1 המחלקה לרפואה, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טנסי, ממפיס, טנסי

2חטיבה לנפרולוגיה, המחלקה לרפואה, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טנסי, ממפיס, טנסי 3IHOP, המכללה למדעי הבריאות לתארים מתקדמים, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טנסי, ממפיס, טנסי 4 המחלקה לרפואה מונעת, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טנסי, ממפיס, טנסי 5 המחלקה לרפואה, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת נזרבייב, אסטנה, קזחסטן

6המכון להשתלות בבית החולים האוניברסיטאי מתודיסט, ממפיס, טנסי

חטיבה 7 לניתוחי השתלות, המחלקה לכירורגיה, מרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טנסי, ממפיס, טנסי

8המחלקה להשתלות וכירורגיה, אוניברסיטת סמלווייס, בודפשט, הונגריה

9החטיבה לנפרולוגיה, אוניברסיטת קליפורניה, אירווין, קליפורניה

10 מדור נפרולוגיה, המרכז הרפואי לענייני ותיקים של ממפיס, ממפיס, טנסי

היסטוריה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), אם לא מבוקרת, מהווה התווית נגדהשתלת כליה. עם זאת, אף מחקר גדול קודם לא העריך את הקשר בין היסטוריה של PTSD לפני ההשתלה לבין תוצאות לאחר ההשתלה. בדקנו 4479 יוצאי ארה"ב שעברו השתלה. האבחנה של ההיסטוריה של PTSD התבססה על אלגוריתם מאומת. משתנים נמדדים שימשו ליצירת עוקבה מותאמת (n=560). הקשרים בין PTSD לפני ההשתלה ומוות עם שתל מתפקד, מוות מכל הסיבות ואובדן השתל נבדקו במודלים של הישרדות. אי הדבקות בתרופות לאחר ההשתלה הוערכה באמצעות שיעור הימים המכוסים (PDC). מבין 4479 חיילים משוחררים, ל-282 (6.3 אחוזים) הייתה היסטוריה של PTSD. הגיל הממוצע ± סטיית התקן (SD) של העוקבה בקו הבסיס היה 61 ± 11 שנים, 91 אחוזים היו גברים, ו-66 אחוז ו-28 אחוז מהחולים היו לבנים ואפרו-אמריקאים, בהתאמה. בהשוואה לחולים ללא היסטוריה של PTSD, למטופלים עם היסטוריה של PTSD היה סיכון דומה למוות עם שתל מתפקד (יחס תת-סיכון [SHR] 0.97, רווח סמך של 95 אחוזים [CI] {{ 14}}.61-1.54), מוות מכל הסיבות (1.{{20}}5, 0.69-1.58), ואובדן שתל (1.09, 0.53-2.26). יתרה מכך, לא היה הבדל בתרופה המדכאת את מערכת החיסון PDC בחולים עם וללא היסטוריה של PTSD (PDC: 98 ± 4 אחוזים לעומת 99 ± 3 אחוזים,P = .733 עבור tacrolimus; PDC: 99 ± 4 אחוזים לעומת 98 ± 7 אחוזים,P = .369 עבור חומצה מיקופנולית). היסטוריה של PTSD אצל ותיקי ארה"ב עם שלב סופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָהלא אמור כשלעצמו למנוע מלוחם ותיק להיבחן להשתלה.

מילות מפתח

מחקר/פרקטיקה קלינית, אפידמיולוגיה, הישרדות השתלים, שירותי בריאות ומחקר תוצאות,השתלת כליה/נפרולוגיה,הישרדות החולה

למידע נוסף אנא צור קשר:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa מונע מחלת כליות, לחץ כאן כדי לקבל את הדגימה

1 | הקדמהTION

שֶׁל הַכְּלָיוֹתהַשׁתָלָההוא הטיפול המועדף עבור חולים עם מחלת כליות סופנית.¹עם זאת, ממשיך להיות פער עצום בין זמינות האיברים למספר החולים ברשימת ההמתנה. לפי רשת רכש והשתלות איברים, יש כרגע (8/2018) 94 893 חולים ברשימת ההמתנה עבורשֶׁל הַכְּלָיוֹתהַשׁתָלָה, בעוד מספר התורמים הזמין עבורשֶׁל הַכְּלָיוֹתהשתלותהוא 9356.²כדי לנסות למנוע בזבוז של איברים זמינים כלשהם וכן להבטיח תוצאה טובה לאחר ההשתלה, נעשית הערכה רפואית, כירורגית, פיננסית ופסיכו-סוציאלית כדי לקבוע אם המטופל יהיה מועמד מתאים להשתלה.

הפרעות פסיכיאטריות דו-קיום הוצעו כתורמות לתוצאות נמוכות של השתלות, בין היתר בשל גורמים התנהגותיים כמו אי-דבקות בטיפול רפואי וכן גורמים פיזיולוגיים כמו שינוי של תגובות אימונולוגיות ולחץ.^3,4הדרכה ספציפית להפרעות בבריאות הנפש בתהליך הערכת ההשתלות מעוכבת על ידי היעדר ראיות איכותיות חזקות. תכניות השתלות כוללות בדרך כלל צורה כלשהי של הערכה של בעיות בריאות הנפש, אך יש חוסר הסכמה הן לגבי הדרך הטובה ביותר להעריך את בריאות הנפש והן מה מהווה התווית נגד מוחלטת להשתלה.^5‐7הנחיות מרובות מפרטות מחלה פסיכיאטרית פעילה כהתווית נגד מוחלטת ללא הגדרה מאוד ברורה של מהי מחלה פסיכיאטרית פעילה. בנוסף, שימוש לרעה בחומרים פעילים ואי היצמדות לתרופות נרשמו כהתוויות נגד מוחלטות,^5,6,8שניהם נפוצים מאוד בחולים עם מחלה פסיכיאטרית.

תסמונת מצוקה פוסט טראומטית (PTSD) כפי שהוגדרה במדריך האבחון והסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה חמישית (DSM-5) היא הפרעה הקשורה ללחץ המתרחשת לאחר חשיפה לאירוע טראומטי חמור/מסכן חיים, הקשור לחדירה תסמינים הקשורים לאירוע (למשל, סיוטים, פלאשבקים), כמו גם הימנעות מגירויים הקשורים לאירוע, שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח, ושינוי ניכר בעוררות ובתגובתיות הנמשכת יותר מחודש לאחר האירוע הטראומטי הראשוני. .⁹השכיחות של PTSD לכל החיים באוכלוסיית ארה"ב הכללית מוערכת בין 6.1 אחוזים ל-8.3 אחוזים.^10,11PTSD הונחה כקשורה לשינוי בתגובת הלחץ בגוף וכן לגורם למצב פרו-דלקתי.¹²מספר מחקרים זיהו PTSD כגורם סיכון למחלות קרדיומטבוליות כמו גם מנבא לתוצאות גרועות במצבים נלווים כמו אוטם שריר הלב חריף, אסטמה וסרטן.^13‐17PTSD הוכח גם כקשור למחלות נלוות פסיכיאטריות אחרות (דיכאון, חרדה), שימוש בסמים ואי-ציות לתרופות ולמעקב.^13,18‐20

עם הקשר של PTSD עם מחלות נלוות, שימוש בסמים ותאימות לקויה, מטופלים עם PTSD עשויים שלא להיראות בעין יפה כאשר הם נשקלים מועמדות להשתלה. בנוסף, רוב תוכניות ההשתלות רואות בהיסטוריה של מצבים פסיכו-סוציאליים כמו PTSD התווית נגד יחסית או מוחלטת להשתלה.^21,22עם זאת, הנתונים דלילים על הקשר של PTSD לפני ההשתלה עם תוצאות לאחר ההשתלה או עם גישה להשתלה. מחקרים קודמים הראו כי PTSD לאחר ההשתלה היה קשור לאיכות חיים גרועה יותר הקשורה לבריאות הפיזית והנפשית,²³ואילו הקשר בין נוכחות של PTSD לבין דבקות בתרופות סותר.^24,25כתוצאה מכך, הקשר בין היסטוריה של PTSD לפני השתלה ותוצאות השתל ותוצאות המטופל לאחר ההשתלה עדיין לא ברור.

כדי להתמודד עם פער הידע הזה, שאפנו לחקור את הקשר בין היסטוריה של PTSD לפני ההשתלה לתמותה מכל סיבה לאחר ההשתלה, מוות עם שתל מתפקד, אובדן שתל ודבקות בתרופות באמצעות קבוצה מייצגת ארצית גדולה של יוצאי ארה"ב עם טרום ואחרי השתלה. נתונים. שיערנו שההיסטוריה של PTSD לפני ההשתלה קשורה לסיכון גבוה יותר למוות, אובדן שתל ואי הדבקות בתרופות.

cistancheפחיתלטפל במחלת כליותלְשַׁפֵּרתפקוד כליות

2|חומרים ושיטות

2.1 | מקור נתונים וקבוצה הַגדָרָה

ניתחנו נתונים אורכיים של מושתלי כליה ממחקר המעבר לטיפול במחלת כליות כרונית (TC-CKD), מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שבדק ותיקי ארה"ב עם מחלת כליות כרונית שאינה תלויה בדיאליזה (NDD-CKD) העוברים להחלפת כליות טיפול מ-1 באוקטובר 2007 עד 31 במרץ 2015.^26,27בסך הכל 102 477 יוצאי ארה"ב זוהו ממערכת הכליות של ארצות הברית (USRDS) כאוכלוסיית מקור. רק אנשים שקיבלו השתלת כליה מונעת או עברו לקבל טיפול בדיאליזה ולאחר מכן קיבלו השתלת כליה נכללו באוכלוסיית המקור. האלגוריתם של הגדרת העוקבה מוצג באיור 1. לא כללנו מטופלים שמעולם לא הושתלו (n=97 220) ואלה ללא כל מידע זמין על מצבים נלווים, כולל היסטוריה של PTSD (n=531), מה שהביא לאוכלוסיית מחקר של 4479 חולים. מתוך 4479 מטופלים אלו, נוצרה קבוצה משולבת תואמת ציון מדויק ונטייה הכוללת 560 מושתלי כליה.

2.2 | חשיפה מִשְׁתַנֶה

מידע על ההיסטוריה של PTSD לפני ההשתלה הוצא ממערך הנתונים של מערכת הניתוח הסטטיסטי הרפואי באשפוז וחוץ חולים (Veterans Affairs (VA) ומנתוני VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) תוך שימוש בסיווג בינלאומי של מחלות, הגרסה התשיעית, קודי אבחון של שינוי קליני (ICD-9-CM) (ניתוח וסקירה של ספקי Medicare, קבצי חוץ, נשא וקבצי אשפוז). השתמשנו באלגוריתם המאומת שתואר על ידי Gravely et al²⁸להגדיר את ההיסטוריה של PTSD, תוך שימוש ברשומות רפואיות באשפוז או אשפוז לפני השתלת כליה. PTSD זוהה אם היו לפחות 2 מקרים של קוד אבחון PTSD ICD-9-CM (309.81) או לפחות קוד אבחון אחד של PTSD ICD-9-CM וקוד עצירה קליני עבור כל ביקור בבריאות הנפש/PTSD שנתיים לפני מועד השתלת הכליה של המטופל.^28‐30

2.3 | משתנים משתנים

נעשה שימוש בנתונים מטופס המטופלים והראיות הרפואיות של USRDS כדי לקבוע את המאפיינים הדמוגרפיים הבסיסיים של המטופלים בזמן השתלת הכליה. מידע על מחלות נלוות בזמן השתלת הכליה הוצא ממערך נתונים של מערכת ניתוח סטטיסטי רפואי של VA אשפוז וחוץ חולים, תוך שימוש בקודי אבחון ופרוצדורליים נוכחיים של ICD-9-CM, וכן מנתוני VA/CMS (Medicare Provider Analysis and Review Outpatient , קבצי ספק וקבצי אשפוז). נתוני תרופות נאספו הן מנתוני CMS (Medicare Part D) והן מרישומי חלוקת בית המרקחת של VA. מטופלים שקיבלו לפחות מתן תרופה אחת במהלך 24 החודשים שלפני ההשתלה תועדו כמטופלים בתרופות אלו. נתוני מעבדה התקבלו ממאגרי מידע של מחקר VA כפי שתואר קודם לכן,^7,31,32,וערכי הבסיס שלהם הוגדרו כממוצע של כל משתני משנה במהלך 24 החודשים שלפני ההשתלה.

2.4 | הערכה שֶׁל תרופות דְבֵקוּת והַתמָדָה

מידע מפורט על כל טקרולימוס ומרשם החומצה המיקופנולית נאסף במהלך השנה הראשונה לאחרהשתלת כליהבתת-קוהורט של מטופלים תואמי ציון נטייה (n=348 עבור tacrolimus ו-n=119 עבור חומצה מיקופנולית), תוך שימוש הן בנתוני CMS (Medicare Part D) והן ברשומות VA בית מרקחת. חושבו שיעור הימים המכוסים (PDC) והתמדה בתרופות. תיאור מפורט של PDC פורסם בעבר.^7,27,33‐35איורים S1-S2 מציגים את התיאור הגרפי של החישובים עבור שיטות היצמדות שונות.

בקצרה, PDC הוגדר כשיעור הימים שבהם התרופה הייתה זמינה בתקופת המדידה, מוגבל ל-100 אחוז.^34,35תאריך המדד היה תאריך המרשם הזמין הראשון לאחר ההשתלה. את המרשם האחרון היה צריך להוציא לפני יום השנה להשתלה לשנה הראשונה, ותקופת המרשם המלאה נכללה במכנה, ללא קשר אם האספקה ​​נמשכה עד לאחר תאריך יום השנה להשתלה. רק מרשמי חוץ נלקחו בחשבון. עבור התמדה תרופתית, נעשה שימוש באלגוריתם הבא: התמדה תועדה כ-1 (הווה) אם מטופל מילא מחדש כל מרשם עוקב עם פערים שלא יעלו על 30 ימים; אחרת, הוא קודד כ-0 (נעדר או לא מתמשך).³⁵

2.5 | תוֹצָאָה הערכה

התוצאות העיקריות של העניין היו מוות, אובדן שתל והיצמדות לתרופות מדכאות חיסון לאחר השתלת כליה. נתוני תמותה מכל סיבה, אירועי צנזורה ותאריכים קשורים התקבלו ממקורות נתונים של VA ו-USRDS.

2.6 | סטָטִיסטִי ניתוחים

מאפייני המטופלים הבסיסיים סוכמו על פי נוכחות או היעדר היסטוריה של PTSD והוצגו כאחוז עבור משתנים קטגוריים וממוצע ± סטיית תקן (SD) או טווח חציוני ובין-רבעוני (IQR) עבור משתנים מתמשכים. הבדלים בין מטופלים עם וללא היסטוריה של PTSD הוערכו, תוך שימוש בהבדלים סטנדרטיים לפני ואחרי שילוב של התאמת ציון מדויק ונטייה.

יצרנו קבוצה מותאמת של חולים עם וללא PTSD על ידי שילוב של התאמה מדויקת במשתני מפתח עם התאמת ציוני נטייה במשתנים הנותרים, על מנת להבטיח ש-2 הקבוצות היו מאוזנות עבור כל משתני המפתח.³⁶בוצעו התאמות מדויקות למשתנים הבאים: מגדר, גזע, סוג התורם (חי לעומת נפטר) וסוכרת. חישובי ציון הנטייה התבססו על 10 משתנים נוספים שנבחרו אפריורית (גיל בהשתלה, מדד צ'רלסון נלווה [CCI], שימוש בוויטמין D מקורי, חיבור לשירות, מצב עישון, דיכאון, שימוש באספירין, שימוש בחוסמי אלפא, שימוש של חוסמי תעלות סידן ושימוש במשתנים חוסכי אשלגן) בהתבסס על המנבאים של PTSD, תוך שימוש במודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית (טבלה S1) וסקירת ספרות. כאשר התאמה מדויקת של 4 המשתנים הקודמים הביאה לתת-קבוצה עם מעט חולים, נעשה שימוש רק במספר מוגבל של 10 המשתנים הנוספים שהשתתפו עבור מודל ניקוד הנטייה המתאים. כאשר לא ניתן היה להעריך מודל כזה עקב מעט מדי אירועים בתת-הקבוצה, התאמנו על גיל בהשתלה ו-CCI ישירות (ראה טבלה 1 וטבלה S2 לפרטים).

התוצאות הבאות הוגדרו מראש:

1. עבורכל סיבה מוות אָנָלִיזָה, תחילת תקופת המעקב הייתה מועד השתלת הכליה, והמטופלים היו במעקב עד למוות או לאירועי צנזורה אחרים כולל אובדן מעקב, או סוף תקופת המעקב.^26,27לצורך ניתוח זה, השתמשנו בשיטת קפלן-מאייר וברגרסיית סיכונים פרופורציונליים של קוקס.

2. עבור המוות עם שתל מתפקדניתוח, תחילת תקופת המעקב הייתה תאריך השתלת הכליה, והמטופלים היו במעקב עד מוות או אירועים אחרים, כולל אובדן שתל, אובדן מעקב או סוף תקופת המעקב (1 בספטמבר, 2015).^26,27לניתוח זה, השתמשנו ברגרסיה של סיכונים מתחרים (על ידי Fine and Grey³⁷), כאשר התוצאה העיקרית הייתה מוות והתוצאה המתחרה הייתה אובדן שתל. הנתונים צונזרו לאובדן למעקב או לסיום תקופת המעקב.

3. עבוראובדן שתלניתוח, תחילת תקופת המעקב הייתה התאריך של השתלת הכליה, והמטופלים היו במעקב עד אובדן השתל או אירועים אחרים כולל מוות, אובדן מעקב או סוף תקופת המעקב.^26,27לניתוח זה, השתמשנו ברגרסיה של סיכונים מתחרים (על ידי Fine and Grey³⁷), כאשר התוצאה העיקרית הייתה אובדן שתל והתוצאה המתחרה הייתה מוות. הנתונים צונזרו לאובדן למעקב או לסיום תקופת המעקב.

4. לבסוף עבורדבקות בתרופות מדכאות חיסון, חישבנו את השיעור של הימים המכוסים (PDC) וההתמדה התרופתית עבור טקרולימוס וחומצה מיקופנולית. הממוצע ± סטיית התקן (SD) של PDC עבור תרופות מדכאות חיסון הושוו, באמצעותמבחן t, בעוד שבדיקות צ'י-מרובע שימשו להשוואת אי-התמדה תרופתית עבור תרופות מדכאות חיסון שונות.

ערכנו מספר ניתוחי רגישות כדי להעריך את החוסן של הממצאים העיקריים שלנו. הקשר נבדק בכל האוכלוסייה באמצעות רגרסיית סיכונים מתחרים בלתי מותאמת ורב משתנים ומודלים של סיכון פרופורציונלי של קוקס כפי שנקבע קודם לכן. במודל רב-משתנים שלנו, התאמתנו למשתנים הבאים: גיל בהשתלה, מין, גזע/אתניות, קשר לשירות, מצב משפחתי, הכנסה, מצב עישון, סוג תורם ההשתלה (נפטר לעומת חי), סוג הדיאליזה שיטות, CCI, נוכחות של מחלות נלוות (מחלת כלי דם היקפית, מחלות כלי דם במוח, דמנציה, מחלת כיב פפטי, ממאירות, מחלות כבד, סוכרת, דיכאון), ושימוש בתרופות (קושרי זרחן, ויטמין D פעיל (יליד או פעיל), רנין-אנגיוטנסין מעכבי מערכת אלדוסטרון, חוסמי אלפא, חוסמי חוסמי תעלות סידן, מרחיבים כלי דם, אינסולין, משתנים, סטטינים, נוגדי אנגינלים, נוגדי קרישה, תרומבוליטים, אספירין, דיגיטליס וחומרים מעוררי אריתרופויאטין).

הקשרים נבדקו גם בתת-קבוצות של חולים המרובדים לפי מין, גזע, סוג תורם, נוכחות/היעדר סוכרת והשתלה מונעת. אינטראקציות פוטנציאליות נבדקו רשמית על ידי הכללת מונחי אינטראקציה רלוונטיים.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| בקבוצה התואמת.

דווחP הערכים היו דו-צדדיים ודווחו כמשמעותיים ב-<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | תוצאות

3.1 | קו בסיס מאפיינים

הגיל הממוצע ± SD של הקבוצה בקו ההתחלה היה 61 ± 11 שנים, 91 אחוזים היו גברים, ו-66 אחוז ו-28 אחוז מהחולים היו לבנים ואפרו-אמריקאים, בהתאמה. 18% מההשתלות היו מונעות, 63% מהמקבלים היו נשואים ו-57% מהחולים היו חולי סוכרת. בכל הקוהורט, זיהינו 282 ו-4197 חולים עם וללא היסטוריה של PTSD, בהתאמה. מאפייני הבסיס של מטופלים המסווגים לפי ההיסטוריה של מצב PTSD מוצגים בטבלה 1. בקבוצה המקורית (n=4479), מטופלים עם היסטוריה של PTSD היו בעלי סבירות גבוהה יותר להיות גברים ולבנים, מעשנים כיום, שכיחות גבוהה יותר של מספר מחלות נלוות, והיו בסבירות גבוהה יותר לקבל תרופות להורדת לחץ דם. הבדלים אלה נעלמו במידה רבה לאחר התאמה (טבלה 1)

3.2 | מוות עם תפקוד שֶׁתֶל

במהלך תקופת מעקב חציונית של שנתיים, התרחשו סך של 72 מקרי מוות (13 אחוזים) (שיעור שכיחות גולמי, 47 לכל 1000 שנות מטופל; רווח סמך של 95 אחוז [CI] 37-59). שיעור התמותה הגולמי היה דומה בחולים עם היסטוריה של PTSD (33 [12 אחוז] מקרי מוות, 45 לכל 1000 שנות מטופל, 95 אחוז CI 32-63) לעומת חולים ללא היסטוריה של PTSD (39 [14 אחוז] מקרי מוות, 49 לכל 1000 שנות מטופל, 95 אחוז CI: 36-68), כפי שמוצג באיור 2A. לְעוּמַת

מטופלים ללא היסטוריה של PTSD, מטופלים עם היסטוריה של PTSD היו בסיכון דומה למוות עם שתל מתפקד בריגרסיה של סיכונים מתחרים בקבוצה התואמת הכוללת (יחס סכנות משנה [SHR] {{0}}}.97, 95 אחוז CI 0.61-1.54) (טבלה 2), בתת-קבוצות שונות (איור 3A) ובכל העוקבה לאחר התאמה למבלבלים (SHR 1.08, 95 אחוז CI 0.73-1.59; טבלאות S3-S4) או לאחר התאמה עבור מבלבלים לא מאוזנים (טבלה S5).

3.3 | כל סיבה מוות

בהשוואה לחולים ללא היסטוריה של PTSD, למטופלים עם היסטוריה של PTSD היה סיכון דומה לתמותה מכל הסיבות בקבוצה התואמת הכוללת (יחס סיכון [HR] 1.05, 95 אחוז CI 0 .69-1.58; טבלה 2), בתת-קבוצות שונות (איור 3B) ובכל העוקבה לאחר התאמה למבלבלים (HR 1.17, 95% CI 0.83-1.65; טבלאות S3-S4) או לאחר התאמה עבור מבלבלים לא מאוזנים (טבלה S5 ).

3.4 | שֶׁתֶל הֶפסֵד

בסך הכל התרחשו 29 איבודים של השתלים (5 אחוזים) (שיעור שכיחות גולמי 19 ל-1000 שנות מטופל; 95 אחוז CI 13-27). שיעור אובדן השתל הגולמי היה דומה בחולים עם היסטוריה של PTSD (15 [5 אחוזים] אובדן שתל, 20 לכל 1000 שנות מטופל, 95 אחוז CI 12-34) לעומת מטופלים ללא היסטוריה של PTSD (14 [5 אחוזים] אובדן שתל, 18 לכל 1000 שנות מטופל, 95 אחוז CI 11-34), כפי שמוצג באיור 2B. בהשוואה לחולים ללא היסטוריה של PTSD, למטופלים עם היסטוריה של PTSD היה סיכון לאובדן שתל דומה בריגרסיה של סיכונים מתחרים בקבוצת ההתאמה הכוללת (SHR 1.09, 95% CI 0.53-2.26; טבלה 2), בתתי קבוצות שונות (איור 3C ), ובכל הקוהורט לאחר התאמה למבלבלים (SHR 1.02, 95% CI 0.56-1.85; טבלאות S3-S4), או לאחר התאמה למבלבלים לא מאוזנים (טבלה S5).

3.5 | תרופות אי דבקות

מתוך 560 המטופלים בקוהורט התואם, 348 מטופלים קיבלו מרשמים של טקרולימוס. ה-PDC הממוצע עבור טקרולימוס בשנה הראשונה לאחר ההשתלה היה 98 ± 3 אחוזים. לא היה הבדל ב-PDC בין חולים עם ובלי היסטוריה של PTSD (PDC:

98 ± 4 אחוזים לעומת 99 ± 3 אחוזים,P = .733). בנוסף, ההתמדה של 30 יום בטיפול תרופתי הייתה דומה גם בחולים עם וללא היסטוריה של PTSD (98 אחוז לעומת 99 אחוז,P = .409).

מתוך 560 החולים בקבוצת הנטייה התואמת, 119 קיבלו מרשמים לחומצה מיקופנולית. ה-PDC הממוצע לחומצה מיקופנולית בשנה הראשונה לאחר ההשתלה היה 98 ± 5 אחוזים. לא היה הבדל ב-PDC בחולים עם וללא היסטוריה של PTSD (PDC: 99 ± 4 אחוזים לעומת 98 ± 7 אחוזים,P = .369). בנוסף, ההתמדה של 30 יום בטיפול תרופתי הייתה דומה גם בחולים עם וללא היסטוריה של PTSD (96 אחוז לעומת 98 אחוז,P = .630).

4 | דִיוּן

בקוהורט הארצי הגדול הזה של תקריותהשתלות כליהותיקי ארה"ב, מצאנו כי למקבלים עם היסטוריה של PTSD יש סיכון דומה להישרדות ואובדן שתל בהשוואה למקבלים ללא היסטוריה של PTSD. בנוסף, הראינו כי למקבלים אלו עם היסטוריה של PTSD יש דבקות בתרופות מדכאות חיסוניות דומה לאחר ההשתלה בהשוואה למקביליהם ללא אבחנה זו.

למיטב ידיעתנו, המחקר שלנו הוא הראשון להעריך את הקשר בין PTSD לפני ההשתלה לבין תוצאות לאחר השתלת כליה. היו מעט מחקרים שהעריכו את הקשר בין PTSD לתוצאות ההשתלה, רובם העריכו PTSD לאחר ההשתלה ובחנו מושתלי איברים מוצקים בכליה שאינם מושתלי כליה, מה שעשוי להסביר מדוע הממצאים שלהם היו שונים משלנו.^{23,24,38‐41}כמעט כל המחקרים הללו היו מחקרים תצפיתיים ובחנו מספר מוגבל של נבדקים. מחקרים אלו נקשרו באופן עקבי עם תוצאות גרועות כמו תמותה גרועה יותר ובריאות גופנית ונפשית.^23,38‐40מחקרים עדכניים יותר שבוצעו על יוצאי ארה"ב לא הראו תוצאות גרועות יותר שלאחר ההשתלה בחולי השתלת איברים מוצקים שסבלו מהפרעות בריאות נפשיות חמורות לפני ההשתלה ובמושתלי כליה עם פסיכוזה או מאניה לפני ההשתלה.^7,25תוצאות אלו תואמות את הממצאים הנוכחיים שלנו בחולי PTSD, אשר מראים גם שלמטופלים עם PTSD לפני ההשתלה היו דרגות דומות של דבקות בתרופות בהשוואה לחולים ללא PTSD לפני ההשתלה. מחקרים קודמים הראו כי אי ציות לתרופות מהווה גורם סיכון מרכזי לדחיית שתל ותוצאות גרועות לאחר ההשתלה.^38,42מחקרים רבים בעבר הראו גם ש-PTSD קשור לדבקות לקויה בתרופות.^18,24,43,44הסבר פוטנציאלי להיצמדות לתרופות שנצפתה במחקר שלנו הוא שהחיילים הוותיקים שעברו השתלה עלולים, כתוצאה מתהליך הערכת ההשתלה, לסבול מתסמיני PTSD פחות חמורים או מנוהלים היטב בהשוואה לאלו שלא נחשבו להשתלה.

יש כמה חוזקות של המחקר שלנו. השתמשנו בשיטה מאומתת כדי לבחור חולים עם PTSD מתוך מערכי נתונים מנהליים.^28,45בנוסף, היה לנו מספיק כוח לבחון תוצאות שונות כגון מוות ואובדן שתל לאחר ההשתלה. הצלחנו גם לקחת בחשבון כמה מבלבלים חשובים כמו נתונים דמוגרפיים, תרופות, מחלות נלוות ותוצאות מעבדה. לבסוף, המחקר שלנו הוא הראשון שבדק דבקות בתרופות כתוצאה הקשורה ל-PTSD.

למחקר שלנו יש מגבלות מסוימות. יותר מ-90 אחוז מאוכלוסיית החולים שלנו היו גברים וכל החולים שלנו היו יוצאי ארה"ב; לכן, למחקר עשוי להיות תוקף חיצוני מוגבל כאשר מיושם על נשים או אוכלוסיות חולים מחוץ לארצות הברית. השתמשנו במסד נתונים אדמיניסטרטיבי ובקודי ICD להערכת אבחנות ותוצאות במקום הערכה קלינית ישירה, שעלולה הייתה להוביל לאבחון יתר או תת-אבחון של PTSD. השימוש שלנו בהגדרה המבוססת על אלגוריתם מאומת^28,45הוא ניסיון לבטל את ההטיה הפוטנציאלית הזו. מכיוון שזהו מחקר עוקבה רטרוספקטיבי בחולים שכבר נבחרו להשתלת כליה, ייתכן שהממצאים שלנו לא יחולו על חולים עם PTSD חמורה בלתי מבוקרת שסולקו ממועמדות להשתלה. בנוסף, חולים עלולים להסתיר את תסמיני ה-PTSD שלהם מספקי שירותי הבריאות שלהם בשל חשש שזה עלול להוציא אותם מהשתלה. למרות התוקף של דאגה כללית זו הקשורה לנתונים מנהליים, סדרי העדיפויות של ה-VA הופכים את הסבירות לזיהוי וניהול של PTSD ב-VA מאשר במערכות בריאות אחרות. חיסרון נוסף בשימוש במערך נתונים אדמיניסטרטיבי למחקר שלנו הוא שלא היו לנו פרטים על תסמינים, על הטיפול הקליני בחולים אלה, והאם היה טיפול מיוחד או הדרכה מיוחדת שקיבלו חולים אלה שעלולים להטות את התוצאות שלנו לכיוון אחד. או השני. המחקר שלנו לא יכול להתייחס אם התוצאות תלויות בחומרת הסימפטומים ו/או בניהול של PTSD לפני ואחרי ההשתלה, מכיוון שמידע זה אינו נגזר מהנתונים הניהוליים שלנו. באופן דומה, מכיוון שהקריטריונים לבחירת חיילים משוחררים בודדים להשתלה אינם ידועים, מידת ההשפעה של PTSD בתהליך הבחירה אינה ידועה. בנוסף, בהיותו מחקר תצפיתי, אי אפשר לבטל הטיה ממבלבלים בלתי מדודים.

לבסוף, האוכלוסייה שלנו כללה חולים מושתלים שנבחרו ללא ספק לרשימת המתנה להשתלות. סביר מאוד שחולים עם PTSD שנחשבו בסיכון גבוה לא נכללו מרשימת המתנה, ומכאן שהמחקר שלנו לא יכול לענות על השאלה האם היסטוריה של PTSD צריכה להיות התווית נגד יחסית לרישום חולים עבורהשתלת כליה.

5 | סיכום

לסיכום, קבוצה לאומית גדולה זו של מושתלים בארה"ב עם היסטוריה של PTSD מראה דבקות בתרופות וסיכון להישרדות ואובדן השתלים דומה בהשוואה למקבלים ללא PTSD. זה מוכיח שלאחר הערכה וניהול, חולים נבחרים עם PTSD יכולים לעבור השתלה בבטחה, ולפיכך PTSD לא אמורה להיות התווית נגד מוחלטתהשתלת כליה. דרושים מחקרים נוספים כדי להגדיר כיצד נוכל לבחור בבטחה עוד יותר מועמדים להשתלה מאוכלוסיית חולי הדיאליזה עם היסטוריה של PTSD.

הכרה באמצעים

CPK, KKZ, ES ו-MZM הם עובדים של המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים. הדעות המובעות במאמר זה הן של המחברים ואינן מייצגות בהכרח את דעתו של המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים. תוצאות מאמר זה לא פורסמו בעבר במלואן או בחלקן. מחקר זה נתמך על ידי מענק 5U01DK102163 מהמכון הלאומי לבריאות (NIH) ל-KKZ ו-CPK, ועל ידי משאבים מהמחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים. הנתונים המדווחים כאן סופקו בחלקם על ידי מערכת הנתונים הכליות של ארצות הברית (USRDS). תמיכה בנתוני VA/CMS מסופקת על ידי המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים, מינהל הבריאות הוותיקים, משרד המחקר והפיתוח, מחקר ופיתוח שירותי בריאות, מרכז משאבי המידע של VA (מספרי פרויקט SDR 02-237 ו-98-004).

חשיפה

למחברי כתב היד הזה אין ניגודי עניינים לחשוף כפי שמתואר על ידיAmerican Journal of Transplantation.

הצהרת זמינות נתונים

הנתונים התומכים בממצאי מחקר זה זמינים מהמשרד האמריקאי לענייני חיילים משוחררים. הגבלות חלות על זמינות הנתונים הללו, אשר שימשו ברישיון עבור מחקר זה. נתונים זמינים מהמחברים באישור המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים.

התייחסות

1. Suthanthiran M, Strom TB. השתלת כליה.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. רשת רכש והשתלות איברים. https://optn. transplant.hrsa.gov/. ניגש ב-24 באוגוסט 2018.

3. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. היבטים פסיכו-סוציאליים של מחלה כרונית: ESRD כמחלה פרדיגמטית.J אמ Soc נפרול. 2007;18(12):3042‐3055.

4. Hedayati P, Shahgholian N, Ghadami A. התנהגויות אי-דבקות וכמה גורמים קשורים אצל מושתלי כליה.איראן J אחות מיילדות מיל. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovitch G. הערכה של מועמדים להשתלת כליה מבוגרים.סמינר חוּגָה. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR, et al. הערכת מועמדים להשתלת כליה. הנוהג הנוכחי של מרכזי השתלות בארה"ב.הַשׁתָלָה. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnar MZ, Eason JD, Gaipov A, et al. היסטוריה של פסיכוזה ומאניה, ותוצאות לאחר השתלת כליה - מחקר רטרוספקטיבי.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnapradist S, Danovitch GM. הערכה של מועמדים מבוגרים להשתלת כליה.Am J Kidney Dis. 2007;50(5):890‐898.

9. איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי.מדריך אבחון וסטטיסטי של הפרעות נפשיות (DSM-5®). וושינגטון הבירה: American Psychiatric Publishing; 2013.

10. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. האפידמיולוגיה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית DSM-5 בארצות הברית: תוצאות מהסקר האפידמיולוגי הלאומי על אלכוהול ותנאים קשורים-III.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. הערכות לאומיות של חשיפה לאירועים טראומטיים ושכיחות PTSD באמצעות קריטריונים DSM-IV ו-DSM-5.J טראומה מתח. 2013;26(5):537‐547.

12. Wang Z, Caughron B, Young MRI. הפרעת דחק פוסט טראומטית: הפרעה אימונולוגית?חֲזִית פְּסִיכִיאָטרִיָה. 2017;8:222.

13. Cavalcanti-Ribeiro P, Andrade-Nascimento M, Morais-de-Jesus M, et al. הפרעת דחק פוסט טראומטית כתחלואה נלווית: השפעה על תוצאות המחלה.מוּמחֶה לְהַאִיץ נוירוטר. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. הפרעת דחק פוסט-טראומטית במבוגרים: השפעה, תחלואה נלווית, גורמי סיכון וטיפול.פחית J פְּסִיכִיאָטרִיָה. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. ההשלכות הבריאותיות הגופניות של PTSD ותסמיני PTSD: סקירה מטא-אנליטית.J חֲרָדָהאי-סורד. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB, Levine LM, Levine TB. הפרעת דחק פוסט טראומטית ומחלות קרדיומטבוליות.קרדיולוגיה. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ, Schnurr PP. מחלות לב וכלי דם הקשורות ל-PTSD והזדקנות סלולרית מואצת.פסיכיאטר אן. 2016;46:527‐532.

18. Kronish IM, Edmondson D, Li Y, Cohen BE. הפרעת דחק פוסט-טראומטית והקפדה על תרופות: תוצאות מתוך המוח שחקר הלב שלך.J פסיכיאטר מילון. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P, Penninx BW, van Hemert AM, de Rooij M, Elzinga BM. תחלואה נלווית של PTSD בהפרעות חרדה ודיכאון: שכיחות וגורמי סיכון משותפים.התעללות בילדים נגל. 2014;38(8):1320‐1330.

20. סוביקה AM, Claypoole KH, Wylie AM. תיווך PTSD של הקשרים בין טראומה, דיכאון, שימוש בסמים, בריאות נפשית ובריאות גופנית אצל אנשים עם מחלת נפש קשה: הערכת מודל מקיף.Schizophres. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL, Olbrisch ME. הערכה פסיכוסוציאלית של מועמדים להשתלת איברים. סקר השוואתי של תהליך, קריטריונים ותוצאות בהשתלת לב, כבד וכליה.פסיכוסומטיה. 1993;34(4):314‐323.

22. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. הערכה פסיכולוגית וטיפול בחולי השתלת איברים.J התייעץ עם Clin Psychol. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS, Lease ED, Reyes JD. הפרעת דחק פוסט טראומטית אצל מושתלי איברים: סקירה שיטתית.ג'נרל הוספ פסיכיאטריה. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, et al. הפרעת דחק פוסט טראומטית ודיכאון אצל מושתלי לב: הקשר עם התוצאה והקפדה על טיפול רפואי.ג'נרל הוספ פסיכיאטריה. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD, Stock EM, Zeber JE, et al. תוצאות לאחר ההשתלה אצל ותיקים עם מחלת נפש קשה.הַשׁתָלָה. 2015;99(8):e57‐e65.

26. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. קשר בין יצירת גישה לכלי הדם לבין האטה של ​​ירידה משוערת בקצב הסינון הגלומרולרי בחולי מחלת כליות כרונית בשלב מאוחר, העוברים למחלת כליות סופנית.השתלת חוגה של Nephrol. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. היצמדות ותמותה תרופתית למחלות לב וכלי דם לפני דיאליזה לאחר מעבר לדיאליזה.אמ J כִּליָה Dis. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA, Cutting A, Nugent S, Grill J, Carlson K, Spoont M. תוקף אבחנות PTSD בנתונים אדמיניסטרטיביים של VA: השוואה של אבחנות PTSD מנהליות של VA לציוני רשימת PTSD מדווחים על עצמם.J שיקום מילון Dev. 2011;48(1):21‐

29. Harris AH, Reeder RN, Ellerbe L, Bowe T. האם קודי מיקום מנהליים של VHA תקפים אינדיקטורים לטיפול בהפרעות מיוחדות בשימוש בחומרים?J שיקום מילון Dev. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN, Harlan LC, Warren JL. מקורות נתונים למדידת תחלואה נלווית: השוואה של רישומי בתי חולים ותביעות רפואיות לחולי סרטן.Med לְטַפֵּל. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP, Norris KC, Boulware LE, et al. קשר של המירוץ עם תמותה ואירועי לב וכלי דם בקבוצה גדולה של יוצאי ארה"ב.מחזור. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. גיל ותוצאות הקשורות ל-BP בחולים עם CKD.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L-HC, Aniket K, Annie A. SAS^®תוכנית מאקרו לחישוב שיעור היצמדות לתרופות לשימוש בתרופות בודדות או מרובות. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_ Chu_L_74886.pdf. נגיש ב-12 בספטמבר 2018.

34. Choudhry NK, Shrank WH, Levin RL, et al. מדידת היצמדות במקביל למספר תרופות קשורות.Am J Manag Care. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. עמידה בתרופות והתמדה: טרמינולוגיה והגדרות.ערך בְּרִיאוּת. 2008;11(1):44‐47.

36. Burden A, Roche N, Miglio C, et al. הערכה של שיטות התאמה מדויקת וציון נטייה כפי שיושמו במחקר יעילות השוואתי של קורטיקוסטרואידים בשאיפה באסתמה.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J, Grey R. מודל סיכונים פרופורציונליים לחלוקת משנה של סיכון מתחרה.J אמ סטט Assoc. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, DiMartini A, Griffith BP. תאימות רפואית מוקדמת לאחר ההשתלה ובריאות הנפש מנבאות תחלואה גופנית ותמותה שנה עד שלוש שנים לאחר השתלת לב.J לֵב ריאה לְהַשְׁתִיל. 1999;18(6):549‐562.

39. קולנר V, איינסל F, Schade I, Maulhardt T, Gulielmos V, Joraschky

P. השפעת חרדה, דיכאון והפרעת דחק פוסט-טראומטית על איכות החיים לאחר השתלת איברי חזה.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS, Lacerda SS, Aguilar MR, Karam CH, Kernkraut AM, Ferraz-Neto BH. הפרעות פוסט טראומטיות, הפרעות מצב רוח ואיכות חיים אצל מושתלים עם אי ספיקת כבד חריפה.

השתלות פרוק. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG, Yan LN, Xiang B, et al. הפרעת דחק פוסט טראומטית לאחר השתלת כבד.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L, et al. מנבאים לפני ההשתלה של דבקות לאחר ההשתלה ותוצאה קלינית: בסיס ראיות לבדיקה פסיכו-סוציאלית לפני ההשתלה.הַשׁתָלָה. 2009;87(10):1497‐1504.

43. שמש ה, רודניק א, קלוסקי ה, ואח'. מחקר פרוספקטיבי של תסמיני דחק פוסט טראומטי ואי היצמדות אצל שורדי אוטם שריר הלב (MI).גנרל הוספ פְּסִיכִיאָטרִיָה. 2001;23(4):215‐222.

44. שמש ה, יהודה ר, מילוא או ועוד. לחץ פוסט טראומטי, אי הדבקות ותוצאה שלילי אצל שורדי אוטם שריר הלב.פסיכוסום מד. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, et al. שימוש בנתונים מנהליים לזיהוי מחלות נפש: איזו גישה היא הטובה ביותר?Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.