ניסוח צמחי לנגעי יותרת הכליה - דיוק אבחון של ניתוח מרקם CT במאסות יותרת הכליה: סקירה שיטתית Ⅱ

3. דיון

במהלך התרגול הקליני, מספר רופאים מתמודדים עם מספר גדול והולך של חולים עם AIs, בשל הזמינות של מתקני הדמיה (במיוחד CT ו-MR) [3]בהערכה הראשונה, חשוב לקבוע את אי הפרשההתנהגות שפירה של האדנומה. במקרה של הגישה הראשונה שאינה חותכת, מוצעת הערכה רב-תחומית, כדי להתאים אישית את הגישה עם הדמיה גרעינית/תפקודית אובדיקות אנדוקריניות דינמיות ברמה שנייה [24]. 

גישה חדשנית ומתהווה לאפיוןהתנהגות של נגעים באדרנלהוא המדידה של סטרואידיםמבשרים באמצעות ספקטרומטריית מסה, המאפשרת זיהוי של מספר סטרואידים ודפוסי ביניים [25]. נגעים ממאירים יש ספציפיסטרואידיםטביעת אצבע, משנית לסטרואידגנזה לא בשלה. למרות הטרוגניות בין-אישיות גדולות,סטרואידגני' approach can identify ACC and differentiate it from adenomas [26], achieving in selected cases >90% רגישות וסגוליות [25]. כַּמָהמבשרי סטרואידים/מטבוליטים (במיוחד טטרה-הידרו-11-דאוקסיקורטיזול ו-17-הידרוקסיפרגננולון) מיוחדים בסביבה של ממאירות אדרנוקורטיקלית [25]; השילוב שלהם עם גודל הגידול ותכולת השומנים יכול לחזות התנהגות אדנומה [27]. אחד החסרונות של גישה סטרואידוגנית כזו הוא הזמינות המוגבלת שלה (רק במרכזים אקדמיים נבחרים עם מתקני ספקטרומטריית המונים) וניתוח גוזל זמן.

פורמולציה של צמחי מרפא לנגעים באדרנל

על פי מספר הנחיות ומאמרים אחרונים [1,2,28-30], גודל קטן ותכולת שומנים גבוהה (<4 cm in size and <10 HU attenuation value) are accepted as markers of a benign lesion. Nonetheless, up to 30% of AIs do not fulfill the well-established criteria of a benign lesion, and novel approaches are needed. Recently, image-based texture analysis from CT and MR provides quantitative parameters that may be useful to measure the presence of necrosis, hemorrhage, calcifications, and intracellular lipid content, allowing to differentiate benign from malignant tumors [13,14,31–33].

משנת 2018 עד 2021, מספר מאמרים בנושא ניתוחי מרקם בחולים עםנגעים באדרנלפורסמו. לאחר הסקירה השיטתית שלנו, רק תשע עבודות הציגו רמה נאותה של ראיות ונותחו. למרבה הצער, הנתונים המדווחים היו לא הומוגניים עד כדי כך שמטה-אנליזה לא הייתה ניתנת לחישוב מכיוון שמקרים אמיתיים/שקריים וחיוביים/שליליים לא דווחו במספר הולם של מחקרים.

התוצאות שלנו מראות שלניתוח מרקם יש דיוק טוב בהבחנה בין נגעים שפירים ממאירים של יותרת הכליה (מאוחד AUC 0.85); יתרה מזאת, היא תפקדה אפילו טוב יותר בהבחנה בין נגעים בקליפת המוח (אדנומות ו-ACC). זה לא חשש קטן, מכיוון שהפרשת קורטיזול יכולה להיות גלויה או תת-קלינית באדנומה או קרצינומה; לכן, הבחנה אנדוקרינית של מסות קליפת המוח אינו תמיד אפשרי.

קבוצות מסוימות התמקדו בזיהוי של נגעים מפרישים באדרנל וכללו פיאוכרומוציטומות בין המקרים שנותחו. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, כאשר רופא עומד בפני השאלה האם הנגע שפיר או לא, חקר התפקוד האנדוקריני של הנגע הוא כלי מרכזי. הקליפת יותרת הכליהיכול לסנתז ולהפריש סטרואידים, ואתמדוללת יותרת הכליהממונה על ייצור קטכולאמינים, בדיקות ביוכימיות מדויקות מאוד בזיהוי מוצרים הורמונליים אלה. לכן, חקר ההפרשה האנדוקרינית חייב להתקדם בסמוך להערכות רדיולוגיות, ונראה שהשימוש בניתוח טקסטורה לייצור הורמונלי הוא יישום שלוקח זמן בשל הזמינות הרחבה של בדיקות מעבדה מדויקות מאוד. מבין תשעת המאמרים שנבחרו לסקירה השיטתית, רק שניים הצליחו להשיב על שאלת מחקר שיכולה למלא את מודל האוכלוסייה-התערבות-השוואה-תוצא (PICO) [34]. לדעת המחברים, ניתן למצוא תשובה לשאלת המחקר הנכונה של ניתוח מרקם המתייחסת ל'הבחנה בין אדנומה של קליפת האדרנל לקרצינומה' במחקרים של Elmohr et al. [17] ו-Torsan et al. [21].

יש לציין, מחקרים שונים הדגישו את הביצועים הטובים של ניתוח מרקם CT שבוצע בסריקה הלא משופרת. נתונים אלו מעניינים בעיקר משתי סיבות: הראשונה היא שהם מדגישים את היישום של ניתוח מרקם גם בתחום ה-AI החדשים שהתגלו שכן פעמים רבות הבדיקה שבוצעה היא סריקת CT לא משופרת שבוצעה מסיבות אחרות מלבד חשד לאדרנל. פתולוגיה, בעוד שהסיבה השנייה היא שבעתיד, אפיון מסת האדרנל עם ניתוח מרקם יחסוך את הזרקת חומר הניגוד בחולים אלה, מה שיאפשר סיכון מופחת לתגובה אלרגית ו-השפעה שלילית על תפקוד הכליות [35,36].

רק מחקרים נבחרים נחשבו אישור היסטולוגי למסת האדרנל. זהו עניין קריטי מכיוון שבפרקטיקה הקלינית, יותרת הכליה יכולה להיות האתר של סדרה גדולה של מחלות ראשוניות ומשניות, שפירות או ממאירות [37]. לכן, לכריתת יותרת האדרנל יש חשיבות עליונה, לפחות כדי לקבל את אישור האדנומה. בפרקטיקה הקלינית, השימוש בביופסיה של יותרת הכליה מוגבל למקרים נבחרים, במיוחד בחולים עם היסטוריה של ממאירות חוץ-אדרנלית [12]. לבסוף, עלינו לשקול כי התוצאות שאנו מתמודדים איתנו אינן כולן נגזרות מאותו סורק CT, ודווח כי סוגים שונים של רכישת תמונה יכולים להגביר את השונות בערך הצפיפות של כל פיקסל או ווקסל, ולהשפיע על יכולת השחזור של התוצאות שהושגו בכל מחקר, ולכן, התועלת של ניתוח מרקם [38].

הטומוגרפיה של 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG) פליטת פוזיטרונים (PET), לבד או בשילוב עם CT או MR, יכולה להיות שימושית לאפיון צורות ממאירות. מסת יותרת הכליה עשויה להיות ממאירה כאשר הספיגה של 18-FDG גבוהה מזו של הכבד. עם זאת, יש לשקול תוצאות חיוביות שגויות (סרקואידוזיס, שחפת, אדנומות דלות שומנים או קורטיזול ופאוכרומוציטומות) או שליליות (דימום או נמק שכיחים בנגעים ממאירים) [39-43]. לבסוף, PET נחשב להדמיה קו שני מכיוון שהוא מבוצע במקרים נבחרים במספר מצומצם של מרכזים; להיפך, CT זמין באופן נרחב (לכן, מאמץ לניתוח מרקם ב-CT יכול להניב תוצאה משמעותית).

לסיכום, מהנתונים שנאספו בסקירה שיטתית זו, ניתוח מרקם מופיע ככלי אבחוני מבטיח חדש בפתולוגיות גידוליות של יותרת הכליה; עם זאת, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-צנטריים נוספים כדי לאשר את תפקידו בסביבה הקלינית

4. חומרים ושיטות

4.1. אסטרטגיית חיפוש

השתמשנו בשלושה מנועי חיפוש (PubMed, Web of Science ו-Scopus), מההתחלה ועד יולי 2021, לחיפוש ספרות המבוסס על קריטריוני PRISMA [44]. השתמשנו במונחים הבאים ובגרסאות שלהם בשדות הכותרת, התקציר ומילות המפתח, ובשדות MeSH כאשר הם זמינים, תוך התאמת תחביר החיפוש במידת הצורך: 'אדרנל AND computed tomography-CT-AND texture analysis; יותרת הכליה וטומוגרפיה ממוחשבת-CT-וניתוח מרקם ורדיומיקה. ההפניות שכללנו בסקירה נבדקו גם באופן ידני עבור מאמרים שלא זוהו בחיפוש הספרות הראשוני. קריטריוני ההדרה היו הבאים: (I) מאמרים שלא נכתבו באנגלית; (II) מחקרים המכילים נתונים מצטברים או נתונים משוכפלים מיצירות שפורסמו בעבר; (III) מאמרי סקירה; (IV) אותיות; (ו) דיווחי מקרה; (VI) מאמרי מערכת. לא הוטלו הגבלות על עיצוב המחקר או האוכלוסייה.

4.2. סקירת פרוטוקול וחילוץ נתונים

שלושה מחברים (GC, CZ ו-F.Cr.) סיננו באופן עצמאי את כל הכותרות והתקצירים שנוצרו על ידי ניתוח מסדי הנתונים. לאחר מכן, אותם מחברים סקרו את הטקסטים המלאים של כל המאמרים הרלוונטיים שזוהו על פי קריטריוני ההכללה. כל מחלוקת לגבי התאמת מאמר להכללה בסקירה תוקנה על ידי דיון או, אם לא, על ידי הפניה למחבר בכיר (F.Ce.). מבין 70 מאמרים שהתקבלו מחיפוש הספרות, 9 דוחות שפורסמו בין 2018 ל-2021 עמדו בקריטריוני ההכללה (איור 3).

איור 3. תרשים זרימה של אחזור להשגת נתוני מחקר לסקירה שיטתית.

נתונים ממחקרים אלו חולצו באמצעות פרופורמה סטנדרטית ב-Microsoft Excel (Redmond, WA, ארה"ב). המידע שהופק מכל מחקר כלל מחבר, שנת פרסום, עיצוב המחקר, מספר מקרים וממצאים עיקריים. כל המחקרים קיבלו ניקוד על סמך הערכת איכות של מחקרי דיוק אבחון (QUADAS) גרסה 2 [45]. משתנים בדידים הובאו כממוצעים ± סטייות תקן, או חציונים וטווחים בין-רבעוניים (IQR), לפי העניין. נתונים קטגוריים תוארו כמספרים ואחוזים מוחלטים.

תרומות מחבר: Conceptualization, FC (Filippo Ceccato) ו-FC (Filippo Crimì); מתודולוגיה, FC (Filippo Crimì) ו-GC; תוכנה, CZ; אימות, CS, DR ו-IT; ניתוח פורמלי, GC, AP ו-CZ; אצור נתונים, GC ו-AP; הכנת טיוטה מקורית בכתיבה, FC (Filippo Ceccato) ו-FC (Filippo Crimì); כתיבה-סקירה ועריכה, EQ ו-CS כל המחברים קראו והסכימו לגרסה שפורסמה של כתב היד.

ניגודי עניינים: המחברים אינם מצהירים על ניגוד עניינים. למממנים לא היה תפקיד בתכנון המחקר; באיסוף, ניתוח או פרשנות של נתונים; בכתיבת כתב היד, או בהחלטה לפרסם את התוצאות.

הפניות

1. טרזולו, מ.; סטיגליאנו, א.; Chiodini, I.; לולי, פ.; פורלאני, ל. ארנלדי, ג'; ריימונדו, ג'; פיה, א.; Toscano, V.; זיני, מ.; et al. הצהרת עמדה של AME בנושא אינצ'יננטלומה של יותרת הכליה. יורו J. Endocrinol. 2011, 164, 851–870. [CrossRef]

2. פאסנכט, מ.; Dekkers, OM; אחרת, ת.; באודין, ע.; ברורתי, א.; de Krijger, RR; האק, HR; מיחאי, ר.; אסי, ג.; Terzolo, M. The European Society of Endocrinology Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma במבוגרים, בשיתוף פעולה עם הרשת האירופית לחקר גידולי יותרת הכליה. יורו J. Endocrinol. 2018, 179, G1–G46. [CrossRef]

3. Papanicolas, I.; Woskie, LR; Jha, AK הוצאות בריאות בארצות הברית ובמדינות אחרות בעלות הכנסה גבוהה. JAMA 2018, 319, 1024–1039. [CrossRef]

4. מלווים, JWM; Duh, Q.-Y.; אייזנהופר, ג.; גימנז-רוקפלו, א.-פ.; Grebe, SKG; מוראד, מ.ה.; נארוס, מ.; פאקאק, ק.; Young, WF Pheochromocytoma ו- Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. ג'יי קלין. אנדוקרינול. Metab. 2014, 99, 1915–1942. [CrossRef]

5. Funder, JW; קארי, RM; Mantero, F.; מוראד, מ.ה.; ריינקה, מ.; שיבטה, ח; סטווסר, מ.; יאנג, WF הניהול של אלדוסטרוניזם ראשוני: איתור מקרים, אבחון וטיפול: הנחיה לתרגול קליני של החברה האנדוקרינית. ג'יי קלין. אנדוקרינול. Metab. 2016, 101, 1889–1916. [CrossRef]

6. אבהוג, א.; לי, ד.; קאור, RJ; ג'אנג, סי; סינג, ס.; לי, ט.; אטקינסון, E.; אחנבך, ש.; חוסלה, ש.; ארלט, וו.; et al. אפידמיולוגיה של גידולי יותרת הכליה במחוז אולמסטד, מינסוטה, ארה"ב: מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסייה. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020, 8, 894–902. [CrossRef]

7. וואנג, פ.; ליו, ג'. ג'אנג, ר.; באי, י.; לי, ג; לי, ב.; ליו, ה.; Zhang, T. CT ו-MRI של פתולוגיות של בלוטת יותרת הכליה. Quant. הדמיה מד. Surg. 2018, 8, 853–875. [CrossRef]

8. ואן דן ברוק, י. Geenen, R.; היינן, ל.; קובוס, ג.; Schreurs, H. Adrenal Incidentalomas במהלך אבחון אבחון של חולי סרטן המעי הגס: מה הסיכון לגרורות? אן. Surg. אונקול. 2018, 25, 1986–1991. [CrossRef]

9. Boland, GW; לי, MJ; Gazelle, GS; הלפרן, EF; מק'ניקולס, מ"מ; מולר, יחסי ציבור אפיון של מסת יותרת הכליה באמצעות CT לא משופר: ניתוח של ספרות ה-CT. אמ. J. Roentgenol. 1998, 171, 201–204. [CrossRef]

10. צ'קטו, פ.; בארבוט, מ.; סקארוני, סי; Boscaro, M. שאלות ותשובות נפוצות (אם יש) בחולים עם אינצ'יננטלומה של יותרת הכליה. J. Endocrinol. תחקור. 2021, 44, 2749–2763. [CrossRef]

11. פניה, CS; בולנד, GWL; האן, PF; לי, MJ; מולר, יחסי ציבור אפיון של מסות יותרת הכליה לא מוגדרות (דלות בשומנים): שימוש במאפייני כביסה ב-CT משופר ניגודיות. רדיולוגיה 2000, 217, 798–802. [CrossRef]

12. בנקוס, I.; תמאנה, ש.; שאה, מ.; Delivanis, DA; אלאדב, פ.; ארלט, וו.; פאסנכט, מ.; Murad, MH אבחון של מחלה אנדוקרינית: הביצועים האבחוניים של ביופסיה של יותרת הכליה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. יורו J. Endocrinol. 2016, 175, R65–R80. [CrossRef]