גישה אבחנתית לפגיעה חריפה בכליות
Jun 04, 2024
פגיעה בכליות חריפה (AKI) היא המחלה הקריטית השכיחה ביותר עם סיכון גבוה למוות בקרב חולים מאושפזים. היה זה הרופא היווני הקדום גאלן שגילה לראשונה את תופעת האוליגוריה והציע את המושג אישוריה, שנחלק לסוג מילוי שלפוחית השתן וסוג ריק שלפוחית השתן. הסוג הריק של שלפוחית השתן נחשב להבנה המוקדמת ביותר של AKI. הרעיון של AKI הוצע והתפתח במשך יותר ממאה שנים. בשנת 1796 הציע מורגני את המושג "אוליגוריה", בשנת 1917 הציע דייויס "דלקת כליות מלחמה", ובשנת 1941 הביווטר וביאל הציעו את המושג "תסמונת הריסוק". בשנת 1951, המושג "אי ספיקת כליות חריפה (ARF)" הוצע רשמית בפעם הראשונה ולאחר מכן נעשה שימוש נרחב [1].
השוואה בין קריטריוני אבחון שונים לשלבי AKI
מכיוון שלא הייתה הסכמה על ההגדרה של ARF במשך זמן רב והתעלמו מהשינויים הפתופיזיולוגיים בשלב מוקדם של נזק לכליות, המכון להוראת איכות דיאליזה חריפה (ADQI) הציע את ה-RIFLE (סיכון, פציעה, כישלון, אובדן של תפקוד כליות, מחלת כליות סופנית) תקן דירוג אבחון עבור AKI בשנת 2002 (טבלה 1) [2]. מאז, המושג AKI החליף את ה-ARF, שנמצא בשימוש שנים רבות. תקן RIFLE מבוסס על שינויים בקריאטינין בסרום, בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ובנפח השתן כבסיס לאבחנה. מגבלת הזמן לשינויים בקריאטינין בסרום וב-GFR היא 1 עד 7 ימים ונמשכת יותר מ-24 שעות. בשנת 2005, קבוצת המומחים של Acute Kidney Injury Network (AKIN) שינתה את תקני האבחון והדירוג של AKI בהתבסס על RIFLE וקבעה את תקן AKIN עבור AKI (טבלה 1) [3]. תקן זה משתמש רק בשינויים בקריאטינין בסרום ובנפח השתן כבסיס לאבחון ומגדיר ששינויים בקריאטינין בסרום חייבים להתרחש תוך 48 שעות, מה שמשפר את הרגישות של אבחון AKI. מכיוון שגם לתקני RIFLE וגם לתקני AKIN יש שיעור אבחון שגוי גבוה, בשנת 2012 גיבשה KDIGO את הנחיות הפרקטיקה הקלינית של KDIGO עבור AKI בהתבסס על תקני RIFLE ו-AKIN. ההנחיות עדיין משתמשות בקריאטינין בסרום ובנפח שתן כאינדיקטורים העיקריים ומחלקות את AKI לשלושה שלבים. תקן זה משפר את הרגישות של אבחון AKI ומפחית את שיעור האבחון השגוי המוקדם.
ל-AKI סיבות רבות ומנגנונים מורכבים והיא מאופיינת בתחלואה גבוהה, תמותה גבוהה ונזק רב. עדויות מחקריות מראות שלמטופלים עם AKI יש סיכון מוגבר פי 2.67- לפתח או להתקדם למחלת כליות כרונית (CKD), סיכון מוגבר פי 4.81- לאורמיה, סיכון מוגבר של 38% של אירועים קרדיווסקולריים, וסיכון מוגבר פי 1.80- למוות [4]. שיעור האשפוזים מחדש של 5-שנה מגיע ל-32.4%. מספר מקרי המוות מ-AKI ברחבי העולם עולה על 2 מיליון בשנה, מה שמגדיל מאוד את העלויות הרפואיות והפיננסיות, ומטיל עומס כבד על משפחות המטופלים והחברה. זה הפך לבעיית בריאות ציבורית רצינית ברחבי העולם [5].
עם זאת, אם ניתן לאבחן ולטפל ב-AKI שונים מוקדם ונכון, ניתן לרפא אותם או לשפר או לייצב את תפקוד הכליות. לכן, האבחנה של AKI מבוססת על האטיולוגיה המוקדמת הנכונה.
הבדל בין AKI ל-CRF
ההבחנה בין פגיעה כלייתית חריפה לכרונית קובעת האם תפקוד הכליות של החולה הפיך, האם יש צורך בטיפול בגורם בנוסף לטיפול החלופי ועוצמת הטיפול.
נקודות המפתח להבחנה בין AKI לבין אי ספיקת כליות כרונית כוללות:
1 היסטוריה רפואית
היסטוריה ברורה של מחלת כליות (במיוחד מוגברת) או היסטוריה של נוקטוריה מוגברת מעידה על אי ספיקת כליות כרונית, אך יש לשים לב לאפשרות של AKI על בסיס אי ספיקת כליות כרונית; אם יש סיבה ברורה שיכולה לגרום ל-AKI, היא עולה במהירות לסטנדרטים שלעיל בפרק זמן קצר, או שמתרחשת אוליגוריה או אנוריה, ניתן לקבוע את האבחנה של AKI.
2 נפח כליות
נפח כליות מופחת או דילול של פרנכימה כלייתית יכולים להיות מאובחנים כאי ספיקת כליות כרונית; נפח כליות מוגבר הוא בעיקר AKI, אך יש לשלול מחלות כליה כרוניות מיוחדות כגון נפרופתיה סוכרתית, עמילואידוזיס ומחלת כליות פוליציסטית שעלולות לגרום לנפח כליות מוגבר; קשה להבחין אם עוצמת הקול היא בטווח הנורמלי.
3 קריאטינין לציפורניים
מרכיבים ביוכימיים שונים של הדם (כולל קריאטינין) משתתפים בתהליך הגדילה של הציפורניים. לוקח לציפורן כ-3.5 חודשים לצמוח מהשורש לקצה העליון של הציפורן, ותקופת הגדילה של הציפורניים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית דומה. ניתן להעריך את ערך הקראטינין בקצה הציפורן ברמה של 3 עד 4 חודשים, כך שאם קריאטינין הציפורן מוגבר, זה תומך באבחון של אי ספיקת כליות כרונית.
4 אינדיקטורים מעבדתיים אחרים
אי ספיקת כליות כרונית מתבטאת לרוב כאנמיה, היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה, אך השינויים הנ"ל יכולים להתרחש גם במהירות לאחר הופעת AKI, כך שהבדיקה של האינדיקטורים הנ"ל אינה אמינה להבחין בין AKI ל-CRF. אם החולה אינו מראה את השינויים לעיל ללא תיקון אנמיה והפרעות במטבוליזם של סידן-זרחן, זה מצביע על AKI.
5 ביופסיית כליות היא תקן הזהב להבחנה בין AKI לבין אי ספיקת כליות כרונית
AKI קדם-כליתי, AKI לאחר הכליה, ATN עם ביטויים קליניים אופייניים ו-AKI הנגרם על ידי אלרגיה לתרופות AIN בדרך כלל אינם דורשים ביופסיה כלייתית לאבחון פתולוגי.
אינדיקציות לביופסיה כלייתית במהלך AKI כוללות ① חשד קליני למחלה גלומרולרית חמורה הגורמת ל-AKI; ② ביטויים קליניים תואמים ל-ATN, אך תקופת האוליגוריה עולה על שבועיים; ③ חשד לאלרגיה לתרופות דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה (AIN), אך ראיות קליניות אינן מספיקות; ④ הידרדרות פתאומית של תפקוד הכליות על בסיס מחלת כליות כרונית; ⑤ סיבה לא ידועה ל-AKI; ⑥ מבחינה קלינית, לא ניתן להסביר את הסיבה ל-AKI על ידי מחלה אחת. יש להקפיא מיד דגימות ביופסיה כליות של חולי AKI ולצבוע אותם בהמטוקסילין-אאוזין לפני בדיקה פתולוגית מקיפה. ניתן לזהות מראש דלקת כליה סהרונית, AIN ו-ATN ביום של ניקור הכליה, כך שניתן יהיה לבחור או להתאים את תוכנית הטיפול המתאימה בהקדם האפשרי.
גורמים לאבחון AKI ואבחון לוקליזציה של נגעים בכליות
לאחר אבחון AKI, יש לקבוע את הסיבה בהקדם האפשרי. ראשית, יש לשקול ולא לכלול AKI טרום-כליתי ואחר-כליתי מכיוון ששניהם הפיכים. אם הגורמים הפתוגניים מוסרים בזמן, ניתן למנוע AKI כלייתי ואף נזק בלתי הפיך. יש להבדיל בין AKI Prerenal לבין ATN שנגרם על ידי איסכמיה, מכיוון שהאטיולוגיה של השניים זהה, וההבדל טמון בשאלה האם נוצר נזק אורגני לכליה. נקודת המפתח של ההתמיינות היא לקבוע אם התפקוד והמבנה של תאי אפיתל צינורי כליה שלמים. AKI לאחר הכליה עשויה להיות בעלת היסטוריה של היפרטרופיה של הערמונית, גידולים או ניתוחים של איברי האגן, אבנים בדרכי השתן וכו', ולעיתים קרובות מתבטאת בחוסר תחושה פתאומית או במתן שתן לסירוגין ובהתלתלות, אשר עשויה להיות מלווה בקוליק כליות. בדיקת שתן בדרך כלל לא מראה חריגות ברורות או מורפולוגיה תקינה רעננה של תאי דם אדומים בשתן, ובדיקת הדמיה עשויה לגלות הרחבת אגן כליות דו-צדדית.
יש לציין שגם אם התרחש AKI עם נזק פרנכימי כלייתי, עדיין ייתכנו גורמים של זלוף דם כלייתי נמוך או חסימת דרכי השתן, אשר מחמירים את הירידה ב-GFR וגורמים לנזק נוסף לרקמות. לכן, בכל חולה AKI, יש להעריך תחילה את מצב הזילוף של הכליה ואת מצב דרכי השתן, ויש לשלול את הגורמים הקדם-כליים והאחר-כליים הגורמים לירידה ב-GFR לפני שניתן לשקול את האבחנה של AKI כליות טהור. . עבור AKI כליות, יש צורך לקבוע עוד יותר את מיקום הנגע: גלומרולוס, אבובת כליה, interstitium כלייתי או כלי דם כליות. הביטויים הקליניים של AKI גלומרולרי או כלי קטן הם תסמונת נפריטית חריפה, ובדיקות שתן מראות כדוריות דם אדומות מעוותות בולטות בשתן ופרוטאינוריה גלומרולרית.
ל-ATN ול-AIN יש לרוב סיבות ברורות. בדיקות שתן בדרך כלל לא מראות פרוטאינוריה או אריתרוציטוריה ברורה, אלא אי תפקוד צינורי ברור, כולל שתן במשקל סגולי נמוך, גליקוזוריה כלייתית, aminoaciduria, פרוטאינוריה צינורית, עלייה באנזימי שתן והחמצה לא תקינה של צינוריות. בעת קביעת מיקום הנגעים הכלייתיים, יש צורך לאבחן את המחלה הספציפית הגורמת לנזק כלייתי, כגון דלקת כליות פוסט-זיהומית, זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA, אלרגיה לתרופות AIN, מיקרואנגיופתיה טרומבוטית ועוד. לשלב קליני (היסטוריה רפואית, תסמינים, בדיקה גופנית, בדיקת שתן, בדיקות מיוחדות ובדיקות) עם פתולוגיה כלייתית ולבצע ניתוח מקיף כדי לקבל שיקול דעת. אבחון נכון של המחלה הוא הערובה לטיפול נכון ולשיפור פרוגנוזה של המטופל.
AKI מבוסס על מחלת כליות כרונית
CKD הוא גורם סיכון עצמאי עבור AKI. הרגישות שלו קשורה בעיקר לאי יציבות המודינמית ב-CKD, פגיעה במנגנון הוויסות העצמי של הכליה, רגישות רבה יותר של הכליה לאיסכמיה ורעלים, וזיהוי קל יותר של ירידה ב-GFR כאשר התפקוד הכלייתי נפגע [6-8]. על פי התוצאות של סקר AKI רב-מרכזי בארצי, AKI המתרחש על סמך CKD (A על C) מהווה 24.3% מכל מקרי AKI [9].
הסיבות השכיחות ל-AKI המבוססות על CKD כוללות ① תרופות: חולים עם מחלת כליות כרונית הם המשתמשים הנפוצים ביותר בסמים. בגלל הירידה ביכולת חילוף החומרים והפרשת תרופות והרגישות המוגברת של רקמת הכליה לנזק תרופתי, הם נוטים ל-ATN נפרוטוקסי או ל-AIN אלרגי, כגון חומרי ניגוד, אנטיביוטיקה ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות; ② תת-פרפוזיה כלייתית: כגון ניתוח, התייבשות, שימוש בתרופות ACEI, מלווה בספטיסמיה, הלם וירידה בתפוקת הלב; ③ יתר לחץ דם ממאיר, הנפוץ בנפרופתיה IgA, לופוס נפריטיס וכו'; ④ החמרה או פעילות של נגעים כלייתיים קיימים (כגון לופוס נפריטיס, נזק כלייתי של כלי דם קטנים וכו'); ⑤ אחרים: לעיתים, נפרופתיה קרומית עם פקקת ורידי כליה דו-צדדית מובילה ל-AKI. לכן, בפרקטיקה הקלינית, כאשר חולי CKD עוברים בדיקות או טיפולים טראומטיים, או כאשר נעשה שימוש בתרופות נפרוטוקסיות פוטנציאליות, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להבטחת זלוף דם יעיל של הכליות, בחירת תרופות בעלות רעילות נפרוטוקסיות קלה ככל האפשר, והתאמת מינון תרופות לפי GFR להפחתת הופעת AKI.
AKI התרחש בהתבסס על CKD מחמיר עוד יותר את האיסכמיה והנזק של הרקמה המקורית, ומחמיר את הירידה בתפקוד הכליות. מצד שני, אם AKI מטופל באופן סביר לאחר התרחשות AKI, ניתן לשחזר את התפקוד הכלייתי של כ-60% עד 70% מחולי CKD באופן מלא או חלקי. לכן, מבחינה קלינית, יש לזהות בקפידה אי ספיקת כליות בחולי CKD. יש להתריע על הופעת AKI במצבים הבאים: ① קצב ההתקדמות של תפקוד הכליות אינו עולה בקנה אחד עם חוק ההתפתחות של ה-CKD המקורי; ② ישנם גורמים חשודים בהיסטוריה הרפואית שמאיצים את ההידרדרות בתפקוד הכליות, כגון שימוש בתרופות נפרוטוקסיות; ③ לחולים עם היסטוריה של CKD יש אי ספיקת כליות, אך הכליות אינן מראות ניוון בבדיקת אולטרסאונד B. עבור AKI המתרחש על סמך CKD, יש לבצע אבחנה אטיולוגית בהקדם האפשרי, ולהתערב ולהסיר את התמריץ בזמן. אם הנזק לתפקוד הכלייתי מתקדם במהירות או אינו מצליח להתאושש, יש לבצע בדיקה פתולוגית של ניקור כליות בזמן אם התנאים מאפשרים זאת.
כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?
Cistancheהיא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כולל מחלת כליות. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים שלCistancheמדברית, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, אשר נמצאו כבעלי השפעות מועילות עלכִּליָהבְּרִיאוּת.
מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.
ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.
יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. מתח חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור רדיקלים חופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.
בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.
יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, מערכת החיסון יכולה להיות פגומה, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי וויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.
יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.
בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, ל-cistanche נמצאה השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלה, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.
לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.
