בקרת נזקים לטראומה כלייתית: ככל שהמנתח שמרני יותר, טוב יותר לכליה

edmund.chen@wecistanche.com

תַקצִיר

טראומה אורולוגית מדווחת לעתים קרובות בחולים עם טראומה חודרת. נכון לעכשיו, הטומוגרפיה הממוחשבת וגישת כלי הדם באמצעות אנגיוגרפיה/אמבוליזציה הן הגישות הסטנדרטיות עבורשֶׁל הַכְּלָיוֹת טְרַאוּמָה. עם זאת, הנהלתשֶׁל הַכְּלָיוֹתאו טראומה בדרכי השתן בחולה עם חוסר יציבות המודינמית וקריטריונים ללפרוטומיה דחופה, היא נושא לדיון. מאמר זה מציג את הקונצנזוס של קבוצת טראומה וניתוחי חירום (CTE) מקאלי, לניהול חודרשֶׁל הַכְּלָיוֹתוטראומה בדרכי השתן באמצעות ניתוח בקרת נזקים. מאפייני המטומה פרי-רנלית תוך ניתוחית, כגון אם היא מתרחבת או מדממת באופן פעיל, יכולה להוות התייחסות להחלטה אם אפשרית גישה שמרנית עם מחקרים רדיולוגיים הבאים. עם זאת, אם יש עדות חמורהכִּליָהטראומה, חקירה כירורגית היא חובה וגוררת סבירות גבוהה לדרוש כריתת כליה. בקרת נזקים בדרכי השתן צריכה להיות שמרנית ולדחות, מכיוון שסוג טראומה זה אינו מהווה סיכון בניהול טראומה חריפה.

מילות מפתח:טראומה כלייתית, טראומה בדרכי השתן, ניתוח בקרת נזקים, המטוריה שלפוחית ​​השתן, כליה, כריתת כליה

CISTANCHE ישפר אי ספיקת כליות/כליות

קורות חיים

אל טראומהשֶׁל הַכְּלָיוֹתy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medium de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. אמברגו חטא, אל מאנחו דה un paciente hemodinámcamente לא יציב קו קריטריונים דה לפרוטומיה דה אמרג'נסיה, קון חלאזגוס דה טראומהשֶׁל הַכְּלָיוֹתo de vías urinarias es aún tema de discusión. El suuiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteשֶׁל הַכְּלָיוֹתy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. המאפיינים התוך quirúrgicas del hematoma perirrenal storys como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumaשֶׁל הַכְּלָיוֹתSevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.

מבוא

לטראומה אורולוגית שכיחות נמוכה והאיבר הפגוע השכיח ביותר הואכִּליָה1 . ב-80 אחוז מהמקרים,פציעות כליותנובעים מטראומה בוטה. שינויים גדולים באבחון וניהול שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה נעשתה עקב התקדמות בהדמיה אבחנתית וניהול לא ניתוחי 2 . נכון לעכשיו, טכניקות אנדווסקולריות ואנגיואמבוליזציה נחשבות לאבני היסוד בבוטותשֶׁל הַכְּלָיוֹתטיפול בטראומה והפחית את השימוש בטכניקות פולשניות יותר כגון כריתת כליה מלאה 3. עם זאת, הטיפול בחולים עם חודרשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה וחוסר יציבות המודינמית דורשות חקירה כירורגית חירום מבלי לאפשר הערכה רדיולוגית מוקדמת. מצד שני, השופכנים, שלפוחית ​​השתן ואיברים אורולוגיים אחרים נפגעים בתדירות נמוכה יותר4 ויש להם סיכון נמוך לפתח אי יציבות המודינמית 1,2,5,6. מאמר זה הוא קונצנזוס הממזג את הניסיון שנצבר במהלך 30 השנים האחרונות בטיפול בטראומה של המטופל הפצוע קשה מקבוצת הניתוחים הטראומה והחירום (CTE) מקאלי, קולומביה. קונצנזוס זה נבנה על ידי מומחים מבית החולים האוניברסיטאי Fundación Valle del Lili, בית החולים האוניברסיטאי דל ואלה "Evaristo Garcia", אוניברסידאד דל ואלה ו-Universidad Icesi, ה-Asociacion Colombiana de Cirugia, החברה הפאן-אמריקאית לטראומה, ובשיתוף פעולה של מומחים לאומיים ובינלאומיים של ארצות הברית של אמריקה ואירופה. מאמר זה נועד לתאר אלגוריתם קבלת החלטות לניהול טראומה אורולוגית בחולים עם אי יציבות המודינמית שעוברים ניתוח בקרת נזק

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ניתן לזהות פציעות בדרכי גניטורינאריות ב-8-10 אחוז מהחולים עם טראומה קהה בבטן ובכ-6 אחוז מחולי טראומה חודרת 6,7. האיבר הנפוץ ביותר הוא הכִּליָה, נמצא אצל 65 אחוז מהחולים עם טראומה אורולוגית 3 .שֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה מהווה 1-5 אחוז מכלל האשפוזים למיון [2, 8]. סוג זה של טראומה קשור לעתים קרובות לנגעים באיברים אחרים, בעיקר בטראומה בבטן, שבה הכבד (37 אחוז) והטחול (29 אחוז) הם האיברים הפגועים השכיחים ביותר 8-10. למרות שרוב המקרים שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה היא טראומה בוטה, אלימות עירונית הגדילה את שכיחות החדירהשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה 11. זה הוכח במחקר שנערך על ידי Mingoli וחב', שתיאר 13,824שֶׁל הַכְּלָיוֹתחולי טראומה, מתוכם, 10,826 (78.3 אחוז) סבלו מטראומה חודרת ו-2,998 (21.7 אחוז) סבלו מטראומה קהה. 81 אחוז היו בעלי ציון גבוהשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה ו-18.5 אחוזים סבלו מטראומה בדרגה נמוכה. 82% עברו טיפול לא ניתוחי ו-17.3% נזקקו לניתוח. טיפול כירורגי היה תכוף יותר בחולים עם פגיעה בדרגה גבוהה וטראומה חודרת 12. פציעות השופכן מהוות 1 עד 5 אחוז מפציעות דרכי השתן 9,13. מנגנון הפציעה השכיח ביותר הוא טראומה חודרת והחלק האנטומי הנפגע בתדירות הגבוהה ביותר הוא השליש המרוחק של השופכן 6,14. טראומה בשלפוחית ​​השתן מהווה כ-12 אחוז מהפציעות בדרכי השתן 9 . 65 עד 86 אחוז ממקרי טראומה בשלפוחית ​​השתן הם מנגנון קהה. סוג זה של פציעה קשור לשבר באגן ב-60 עד 90 אחוז מהמקרים. עם זאת, לחולים שאושפזו עם שברים באגן יש שיעור נמוך של פגיעה בשלפוחית ​​השתן (6-8 אחוזים) 7,15,16.

CISTANCHE ישפר את תפקוד הכליות/כליות

הערכה ואבחון ראשוניים

הטיפול הראשוני חייב להיות מכוון לייצוב המודינמי של המטופל בהתאם להנחיות מתקדם טראומה חיים (ATLS) 17,18. סימנים קליניים המצביעים על פגיעה בדרכי השתן הם המטומה מותנית או אכימוזה, המטוריה ושברים בצלעות 1,5,15. השימוש ב-e-FAST או בטכניקת אולטרסאונד אחרת הם בעלי רגישות נמוכה, כלומר תוצאה שלילית אינה שוללת את האבחנה 19-23. אם המטופל יציב מבחינה המודינמית או מיוצב באופן חולף, יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת כפולה (CT) עם רכישת שלבים עורקים, ורידים ומאוחרים במטרה להדמיה מלאה של דרכי השתן 15,24,25, המאפשרת שלב למטופל ולקבוע את הטיפול האופטימלי 15. יש להשיג גישה לעורק הירך ולוורידים משותף כדי להבטיח החייאה דימומית מתמשכת, ניטור המודינמי פולשני, ובמקרה של חוסר יציבות המודינמית מתמשכת, החדרת בלון החייאתי אנדוסקולרי חסימה של אבי העורקים (REBOA) 25. אם למטופל יש פצע חודר עם חוסר יציבות המודינמית או סימני גירוי בצפק, יש להעבירו מיד לחדר הניתוח (OR).כִּליָה,יש לסווג פציעות השופכן ושלפוחית ​​השתן במהלך הניתוח באמצעות ציון האגודה האמריקאית לניתוח טראומה (AAST) (טבלאות 1, 2,3 ו-4). האגודה העולמית לניתוחי חירום הניחה מערכת סיווג עבורכִּליָהטראומה הכוללת גם אתכִּליָהפגיעה אנטומית והמצב ההמודינמי של המטופל (טבלה 5) 15,26.

גישה כירורגית

במהלך הלפרוטומיה החקרנית, על מנתח הטראומה להעריך ולבקש לשלוט בכל המקורות של דימום ניתוחי מתמשך וזיהום המעי. אם החולה נשאר עם חוסר יציבות המודינמית עם SBP מתמשך (70 מ"מ כספית, למרות החייאה אופטימלית בקרת נזקים, יש לשקול הנחת REBOA באזור 1 כתוספת להחייאה המוסטטית 27. מאוחר יותר, על המנתח להעריך הפציעות האפשריות של איברי הבטן.אם נמצאה המטומה רטרופריטונאלית, אז אשֶׁל הַכְּלָיוֹתאו יש לחשוד בפגיעה בדרכי השתן. קבוצת ניתוחי טראומה וטיפול אקוטי (CTE) מקאלי, קולומביה, מציעה את גישת הניהול הבאה עבורשֶׁל הַכְּלָיוֹתופגיעה בדרכי השתן (איור 1):

המטומה פרי-כלייתית AAST דרגה II (איור 2): אם נדמה להדמיה בגודל בינוני ולא מתרחב והמטופל יציב מבחינה המודינמית, הטיפול חייב להיות שמרני. ההמלצה שלנו היא לעזוב אתכִּליָהללא נגיעה ולא נחקר, לבקרת נזקים מלאה באיברים אחרים ולהעברת המטופל ליחידה לטיפול נמרץ (ICU). ברגע שהמטופל יציב מבחינה המודינמית, מומלץ לבצע CT של כל הגוף (WBCT) כדי להעריך אתפגיעה כלייתית, להחליט על טיפול סופי ולהעריך את הצורך בייעוץ אורולוגי.שֶׁל הַכְּלָיוֹתהמטומה גדולה, לא מתרחבת וללא דימום פעיל AAST דרגה II-III (איור 3): אם נמצאה המטומה פרי-כלייתית גדולה, אך היא אינה מתרחבת ויש לה דימום לא פעיל, אזי אריזה פרי-כלייתית היא מוּמלָץ.שֶׁל הַכְּלָיוֹתיש להימנע מחקירה מכל הסיבות ולא מומלץ לפתוח את הפאשיה של גרוטה. זכור: "נגעכִּליָה,הוסרכִּליָה". המנתח צריך להשלים ניתוח בקרת נזקים תוך השארת הבטן פתוחה והנחת מערכת לחץ שלילי. יש לבצע החייאה רציפה בהמוסטטית ו-CT מיידי. אם ה-CT מראה עדות כלשהי לכךשֶׁל הַכְּלָיוֹתדימום עורקי, אנגיואמבוליזציה סלקטיבית של הענף הפגוע או העיקרשֶׁל הַכְּלָיוֹתיש לבצע עורק (כמשאב אחרון) (איור 4). אם יש ראיות כלשהן לפגיעה בשֶׁל הַכְּלָיוֹתהאגן או השופכנים, על המטופל לקבל ייעוץ אורולוגי חירום כדי להחליט אם יש להניח קטטר J כפול וכדי לתכנן טיפול סופי. המטומה פרי-כלייתית מסיבית, מתרחבת עם או בלי דימום פעיל AAST דרגה IV-V (איור 5): החשד לדרגת AAST IV-Vשֶׁל הַכְּלָיוֹתפציעה עם מעורבות של מערכת pyelocaliceal או הוצאת שתן גורמת לכִּליָהחקירה כירורגית חובה. מומלץ לגשת לשֶׁל הַכְּלָיוֹתhilum דרך חתך לרוחב, ביצוע הרמת קולופריאטל שמאלית או ימנית. הפאשיה של גרוטה נפתחת דרך החלק הרוחבי שלה. אם יש אפשרות לשמר את הפונקציונליכִּליָהפרנכימה, ה

המנתח יכול לבצע כריתת אונה של האזור הפגוע או נפרוראפיה עם תפר משנה באמצעות מונופילמנט והוספת חומר דימום מקומי (תאית מחומצנת מתחדשת, איטום פיברין, בין היתר). אז השֶׁל הַכְּלָיוֹתיש לארוז את הפוסה ולהסתיים ניתוח בקרת נזקים. יש להשאיר את הבטן פתוחה עם מערכת לחץ שלילי ולהעביר את החולה לטיפול נמרץ. בעוד 24-48 שעות, יש להתערב מחדש במטופל כדי להעריך מחדש את חלל הבטן ולהחליט על הטיפול הסופי עם האורולוג. אם יש הרס פרנכימה כלייתית,שֶׁל הַכְּלָיוֹתהפרעה בעורק או בוורידים, עם פגיעה במערכת ה-pyelocaliceal והוצאת שתן, אי אפשר להציל אתכִּליָהויש לבצע כריתת כליה. השֶׁל הַכְּלָיוֹתיש לקשור את העורק והווריד כפול עם משי 1.0 אך אם לא ניתן, ניתן לקשור את כל חבילת כלי הדם. לאחר מכן, כריתת הכליה מתבצעת תוך קשירת השופכן נמוך ככל האפשר. לאחר סיום, השֶׁל הַכְּלָיוֹתהפוסה ארוזה וניתוח בקרה פגום הושלם, מה שמותיר את הבטן פתוחה עם מערכת לחץ שלילי. לבסוף, החולה מועבר לטיפול נמרץ להשלמת ההחייאה המוסטטית. בעוד 24-48 שעות, הוא או היא מתערבים מחדש כדי להעריך מחדש את חלל הבטן, לפרוק אתשֶׁל הַכְּלָיוֹתfossa ולהמשיך בניהול פציעות אחרות.

בקרת נזקים לשופכן:פציעות כליותקשורים לעתים קרובות לפציעות השופכה. עם זאת, בטיפול החריף, השופכן אינו מקור חשוב לדימום. לפיכך, מדדים כמו אריזת retroperitoneum הם בדרך כלל מספיקים. במהלך ניתוח בקרת נזקים, חיפוש שיטתי של השופכן בתוך המטומה אינו מומלץ מכיוון שהוא עלול לצרוך זמן יקר. בנוסף, כאשר מבוצעת דיסקציה רחבה ולא מתאימה, קיים סיכון לדה-וסקולריזציה של דופן השופכה. עם זאת, אם זה יימצא מהיר, קשירה עם משי 2-0 יכולה להתבצע • רחוק ככל האפשר. יש להשאיר את הבטן פתוחה עם מערכת לחץ שלילי ולהעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ להחייאה פיזיולוגית. כאשר המטופל יציב מבחינה המודינמית, יש לבצע CT מנוגד כדי להעריך ולביים את הנזק. לבסוף, יש להתייעץ עם האורולוג על מנת להחליט על הנחת קטטר J כפול או כריתת נפרוסטומיה מלעורית, ולהגדיר את הטיפול הסופי האפשרי. • בקרת נזקים בשלפוחית ​​השתן: פגיעה בשלפוחית ​​השתן או הוצאת שתן לא מעלים את הסיכון למוות במהלך 24 השעות הראשונות של הטיפול. במידת האפשר, יש לתפור את שלפוחית ​​השתן במישור יחיד עם תפר המשך ונספג 2-0 יחד עם אריזה של האזור והכנסת צנתר פולי. עם זאת, אם יש הרס של שלפוחית ​​השתן בחולה עם חוסר יציבות המודינמית, יש לתת עדיפות לפציעות אחרות, ולארוז את האגן עם החדרת צנתר פולי. יש להעביר את החולה ליחידה לטיפול נמרץ להמשך החייאה המוסטטית ולאחר מכן על האורולוג להחליט על הטיפול הסופי. כל החולים עם טראומה בכליות ובדרכי השתן חייבים לעבור צנתר שתן ולקבל הערכה כמעט מיידית על ידי האורולוג.

סיבוכים

אחרישֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה, שיעור הסיבוכים עלול להתרחש ב-3-33 אחוז מהמקרים 28. הסיבוכים המוקדמים השכיחים ביותר הם דימום, מורסה פרי נפריטית, יתר לחץ דם ו-uroma 28. סיבוכים מאוחרים כוללים דימום, אורוליתיאזיס, הידרונפרוזיס, פיילונפריטיס כרונית, עורקים. פיסטולה, ואי ספיקת כליות28. Starnes et al. העריכו את תדירות הסיבוכים ב-889 חולים בהתאם לסוג הטיפול שלהם. הם גילו של-1.3 אחוזיםאי ספיקת כליות, וזה היה שכיח יותר בחולים שעברו כריתת כליה מאשר באלה שלא עשו זאת (4.6 אחוז לעומת 0.6 אחוז , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients=""  had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by=""  urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">

דִיוּן

חולים עם קשיםשֶׁל הַכְּלָיוֹתלטראומה עם פציעות AAST דרגה IV ו-V יש סיכוי גדול יותר לדרוש כריתת כליה 30. כמו כן, לחולים עם טראומה חודרת יש סיכון גבוה יותר להיזקק לכריתת כליה מאשר לחולים עם טראומה קהה 31. חולים עם יציבות המודינמית או AAST דרגה I-II-III פציעות צריכות לקבל טיפול לא ניתוחי, באמצעות הערכת הדמיה ובמידת הצורך, טיפול אנדווסקולרי של מקורות הדימום. טיפול שמרני איפשר להפחית את שיעור כריתות הכליה, האשפוז והסיבוכים 15. למרות שטראומה חודרת יש סיכון גבוה יותר לכריתת כליה, אין זו אינדיקציה מוחלטת לטיפול כירורגי. Navsaria et al. ביצע מחקר פרוספקטיבי אשר העריך חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה עקב פצעי ירי, ללא אינדיקציה ללפרוטומיה חירום. הטיפול הלא ניתוחי הצליח ב-90 אחוז מהחולים, ללא צורך בחקירה כירורגית של חלל הבטן 32. Schellenger and Demetriades et al. דיווחו על 459 חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה שנגרמה מפציעת ירי, שלרוב היו פציעות AAST דרגה I-II-III. חולים אלו טופלו בטיפול לא ניתוחי ובהשוואה לחולים שעברו טיפול כירורגי, היה להם אשפוז קצר יותר, תדירות נמוכה יותר של סיבוכים ודרישה נמוכה יותר לכריתת כליה 33. Hotaling et al. 31, ערך ניתוח רטרוספקטיבי של בנק הטראומה הלאומי הכולל כ-9,000 חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה, מתוכם, 78 אחוז הציגו פציעות AAST דרגה IV-V. שמונים ושלושה אחוזים מדרגת AAST Vשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה טופלו בגישה לא ניתוחית באמצעות טיפול אנדווסקולרי או מצפה, מבלי לעבור כריתת כליה, למרות שנדרש התערבות כירורגית שנייה ב-88 אחוז מהמקרים.

CISTANCHE ישפר דיאליזה בכליות/כליות

המטומה פרירנלית לא מתרחבת עם דימום פעיל היא נושא חם בנוגע להתוויה למחקר ניתוחי, גם בחולי טראומה חודרת. בשנת 1998, Velmahos and Demetriades et al. 34, דיווח על סדרת מקרים של חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתטראומה עקב פצעי ירי, מתוכם 40 אחוזים לא נזקקושֶׁל הַכְּלָיוֹתחקירה כירורגית. הם גם מזכירים כי פציעת הילום ודימום מתמשך הם אינדיקטורים לבדיקה כירורגית, להיפך, המטומה פרירנלית יציבה אינה מעידה על גישה כירורגית. תצפית קלינית של המטומה פרי-כליתית ללא חקירה כירורגית הייתה בשימוש מאז עידן טרום-CT. בשנת 1985, Cass et al. 35, תיאר סדרת מקרים של 158 חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתטְרַאוּמָה. הם גילו שגודל ההמטומה קשור ישירות לסוג הפציעה. אם ההמטומה הייתה קטנה ולא מתרחבת, זה היה בגלל אשֶׁל הַכְּלָיוֹתחבלה ושֶׁל הַכְּלָיוֹתפקקת עורקים. בעוד שהמטומות גדולות ומתרחבות, או עם דימום פעיל, עשויות לנבוע מפצעים גדולים,כִּליָהקרע או פציעה שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאגן עם חתכים גדולים של מבני כלי הדם. ההמלצה היא שאם לא ניתן היה להעריך את המטופל באמצעות CT, גודל ההמטומה יכול להוות קריטריון להכרעה במידת הרלוונטיות של מחקר כירורגי. בנוסף, זה יכול להיות גם קריטריון להחליט אם לבצע אמצעי בקרת נזקים והערכה רדיולוגית אחורית, או חקירה כירורגית ישירה שלכִּליָה15,36. רוב הפציעות של השופכנים, שלפוחית ​​השתן, השופכה ואיברי המין החיצוניים דורשות טיפול לא ניתוחי או טיפול זעיר פולשני. במקרים של צורך בניתוח יש לתכנן את שלבי התיקון לאחר ניתוח בקרת הנזקים. העבודה המשותפת של מנתח הטראומה והטיפול האקוטי, רופא הטיפול הנמרץ, האורולוג והמומחה האנדוסקולרי היא הדרך הטובה ביותר לפנות לחולים עם טראומה בדרכי השתן, בהתחשב בכך שהם דורשים לרוב אסטרטגיות טיפול שונות ומשולבות.

סיכום

כאשר מטפלים בחולה עם חוסר יציבות המודינמית ושֶׁל הַכְּלָיוֹתבטראומה, על המנתח לקבל החלטה במהלך ניתוח הלפרוטומיה הראשונית שלגביה אין הנחיות ברורות. מומלץ לאמץ את האמונה שככל שהמנתח שמרני יותר, טוב יותר עבורכִּליָה. יש לבצע בדיקה כירורגית רק אם הפציעה דורשת זאת וכריתת הכליה צריכה להתבצע רק אם אי אפשר להציל אתכִּליָה.טראומה בשלפוחית ​​השתן והשופכן אינה טומנת בחובה סיכון גבוה למוות, לכן מומלץ לדחות את התיקון או לבצע תמרונים כירורגיים שאינם מפריעים לניתוח בקרת הנזקים ומאפשרים העברה מוקדמת ליחידה לטיפול נמרץ לצורך החייאה המודינמית.