הסכמה של מומחים סיני על ניהול perioperative של עצירות כרוניתⅠ
Dec 14, 2023
ניתוח הוא אחד הטיפולים החשובים לעצירות כרונית, וניהול פרי ניתוחי הוא חלק חשוב בניתוח. קונצנזוס זה מספק המלצות מפורטות בנושאים קליניים כגון הערכה טרום ניתוחית, הכנה קדם ניתוחית, בחירה כירורגית, ניהול לאחר ניתוח ומעקב לאחר ניתוח המעוררים דאגה בתקופה הפריא-ניתוחית של עצירות כרונית, במטרה לתקן את תהליך הניהול הפרי-ניתוחי של עצירות כרונית. , להפחית סיבוכים ולשפר את היעילות.
ניתוח הוא אחד הטיפולים החשובים לעצירות כרונית, וניהול פרי ניתוחי הוא חלק חשוב מהטיפול הניתוחי בחולים עם עצירות כרונית. כדי לתקן טוב יותר את הניהול הפרי-ניתוחי של עצירות כרונית בארצי, סניף רופאי פי הטבעת של איגוד הרופאים הסיניים, ועדת המומחים למחלות פי הטבעת של סניף רופאי פי הטבעת של איגוד הרופאים הסיני, וועדת העבודה של ההנחיות הקליניות של פי הטבעת סניף הרופאים של איגוד הרופאים הסיני כינס מומחים מקומיים בתחום זה. הוקמה קבוצת עבודה לחיפוש ספרות רלוונטית ולשלב את העדויות הרפואיות המבוססות על ראיות וניסיון קליני מבית ומחוץ. לאחר דיונים רבים, אנו מתמקדים כעת בסוגיות הקליניות הפרי-ניתוחיות של חולי עצירות כרונית המתאימים לניתוח, כולל בעיות כירורגיות. רמות המלצות מפורטות (כולל המלצות חזקות, המלצות והצעות) ניתנות להערכה מוקדמת, הכנה טרום ניתוחית, בחירה כירורגית, טיפול לאחר ניתוח ומעקב לאחר ניתוח וכו', במטרה לתקן את תהליך הטיפול הפרי ניתוחי לעצירות כרונית ולהפחית סיבוכים. מחלה ולשפר את היעילות.
הערכה טרום ניתוחית
1. בירור היסטוריה רפואית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
שאילת ההיסטוריה הרפואית של המטופל בפירוט יכולה לעזור לרופאים לקבוע את הגורמים הסיבתיים של המטופל ולהבין האם המטופל קיבל טיפול תרופתי סטנדרטי וטיפולים לא ניתוחיים אחרים לפני הניתוח. יש לשאול את המטופלים בפירוט לגבי תסמינים הקשורים לעצירות, מהלך המחלה, תזונה, הרגלי יציאות, תסמינים במערכת העיכול, תסמינים נלווים, שימוש בסמים וכו'.
2. בדיקה גופנית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
כולל בדיקת בטן ובדיקה דיגיטלית פי הטבעת. במהלך בדיקת הבטן יש לשים לב במיוחד האם ישנה רגישות בבטן, מסה דמוית נקניק בטן וכדומה. בדיקת פי הטבעת הדיגיטלית היא במוקד הבדיקה הגופנית. זה לא רק יכול להבין אם יש אורגניזמים חדשים ומחלות אורגניות אחרות בפי הטבעת של החולה, אלא גם לספק הערכה ראשונית של תפקוד הסוגר האנאלי ושרירי הפבורקטליס; זה יכול לשמש גם כתסמין של עשיית צרכים לא מתואמת, או מנומטריה של פי הטבעת ואלקטרומיוגרפיה אנאלית נדרשות כאינדיקטורים ראשוניים לבדיקה.
3. קולונוסקופיה (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
מחלות אורגניות של המעי הגס, כגון גידולים, עשויות להיות מלוות בתסמינים של עצירות. קולונוסקופיה אלקטרונית יכולה לקבוע אם לחולים יש נגעים אורגניים. במיוחד עבור מטופלים בני יותר מ-40 או שווה להם שאובחנו לאחרונה עם עצירות כרונית, מומלץ לעבור קולונוסקופיה אלקטרונית לפני הניתוח. עבור אלה שחשודים בגידולי מעי גס אך אינם רוצים או אינם מסוגלים לסבול קולונוסקופיה אלקטרונית, ניתן להשתמש בבדיקה גנטית צואה לצורך בדיקה [1].
4. בדיקת חוקן בריום: (רמת ההמלצה: מומלצת)
הוא יכול להבין את הצורה והתנועה של המעי הגס, שיש לו ערך התייחסות חשוב לאבחון מגה-קולון ומעי הגס הארוך. עבור חולים שאינם יכולים לסבול קולונוסקופיה, ניתן להשתמש בחוקן בריום כדי לקבוע אם יש נגעים אורגניים במעיים.
5. בדיקת מעבר המעי הגס (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
זוהי שיטה חשובה לבדיקת תפקוד הובלת המעי הגס והיא בעלת משמעות רבה לבירור הגורם למחלת החולה, הערכת חומרת תפקוד הפרעות בתנועתיות מערכת העיכול, הנחיית בחירת שיטות הטיפול הקליניות והערכת השפעת הטיפול. השיטות העיקריות של בדיקות מעבר המעי הגס כוללות את שיטת סמן אטום בקרני רנטגן, בדיקת נשיפה מימן ושיטת מעקב הקרינה נצנץ.
שיטת הסמן האטום בקרני רנטגן היא הנפוצה ביותר באבחון קליני של עצירות כרונית. במידת הצורך, ניתן לבצע בדיקה זו פעמיים או יותר לפני הניתוח כדי לספק תוצאות מדויקות יותר ויכולה גם להנחות את היקף הכריתה הניתוחית של המעי הגס. בדיקות נשימה של מימן ומעקב אחר הקרינה הנצנצת מבוצעות כיום רק לעתים רחוקות בסין [2⁃3].
6. דפקוגרפיה (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
זוהי בדיקת הדמיה שמעריכה את פעילות פי הטבעת ורצפת האגן במהלך הדמיה של עשיית צרכים. זה יכול לצפות בו זמנית במבנה המורפולוגי של פי הטבעת ובתפקוד הפרשה לא תקינה. דפקוגרפיה נפוצה כוללת דפקוגרפיית רנטגן ודפקוגרפיה תהודה מגנטית. דפקוגרפיית רנטגן היא פיזיולוגית, פשוטה, נוחה וזולה, ובעלת ערך אבחוני גבוה. דפקוגרפיה משולשת ו/או מרובעת יכולה להבין את השינויים במורפולוגיה של האיברים סביב פי הטבעת וחלל האגן במהלך עשיית הצרכים. נכון לעכשיו, זוהי השיטה העיקרית לאבחון עצירות חסימתית לשקע. דפקוגרפיה דינמית של תהודה מגנטית יכולה להציג את התנועה והריקות של איברי האגן, פי הטבעת ופי הטבעת בזמן אמת במהלך עשיית הצרכים, ויש לה ערך ייחוס חשוב לשיפוט סוג הפרעה בתפקוד רצפת האגן וגיבוש תוכניות ניתוח [4].
7. מדידת לחץ פי הטבעת (רמת ההמלצה: מומלצת)
הוא משמש להערכת התנועתיות והתפקודים התחושתיים של פי הטבעת, שיש לה משמעות מסוימת בשיפוט סוג העצירות וניתן להשתמש בה גם להערכת יעילות הניתוח [5]. שיטת המנומטריה התלת מימדית של פי הטבעת ברזולוציה גבוהה יכולה לשקף טוב יותר את השינויים המבניים והתפקודיים של הסוגר האנאלי מאשר שיטת המנומטריה הלינארית המסורתית של זלוף מים, יכולה להעריך בצורה מקיפה יותר את תפקוד פי הטבעת, ויכולה גם לספק מידע אנטומי של הסוגר האנאלי [ 6].
8. מדידת לחץ המעי הגס (רמת ההמלצה: מומלצת)
מדידת לחץ המעי הגס בקפסולה חכמה היא זעיר פולשנית ונוחה, ויכולה להעריך פונקציות הובלה של המעי הגס כמו פריסטלטיקה של המעי הגס ולחץ תוך-לומינלי וזמן מעבר בתנאים פיזיולוגיים, מה שמספק התייחסות לחולים עם עצירות מעבר איטית עקשן לבחירת הליך כירורגי סביר [7] ; אבל חסר יותר תמיכה בנתוני יישומים ובסיס מחקר רב-מרכזי.
9. מדידת אלקטרומיוגרפיה של רצפת האגן (רמת ההמלצה: מומלץ)
הוא משמש בעיקר להבנת תפקוד עצב הפודנדל ו/או שרירי רצפת האגן, ויכול לשמש גם ככלי לניטור אימון שרירים לפני ואחרי טיפול בביופידבק של רצפת האגן. מבחינה קלינית, בשילוב עם מדידת לחץ פי הטבעת, ניתן לשפר את הדיוק האבחוני של תסמונת עווית רצפת האגן.
10. בדיקת הוצאת בלון (רמת ההמלצה: מומלץ)
זה יכול לשקף את היכולת של פי הטבעת להוציא בלון (ניתן להשתמש בכרית מים או כרית אוויר), והוא משמש בעיקר בשילוב עם מדידת לחץ פי הטבעת. מאחר ומטופלים רבים עם התכווצויות שרירי רצפת האגן לא מתואמת עדיין יכולים להוציא את הבלון באופן נורמלי במהלך בדיקת הוצאת הבלון, זה לא מספיק כבסיס לאבחון בלבד ויש להשלים אותו בתוצאות בדיקה אחרות לצורך ניתוח מקיף [8].
11. בדיקת מעבדה (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
כולל שגרת דם, תפקודי כבד וכליות, אלקטרוליטים, סוכר בדם, בלוטת התריס והורמוני המין וסמני גידול. על פי דיווחי ספרות, השכיחות של סוכרת בשילוב עם עצירות מהווה 25% עד 65% מחולי הסוכרת, ועצירות שכיחה יותר בחולי סוכרת הנמשכת יותר מ-10 שנים [9]. לכן, עבור חולי סוכרת, יש לעקוב מקרוב אחר שינויים ברמת הסוכר בדם ולבצע בקרת סוכר קפדנית במהלך התקופה הפריא-ניתוחית. זה לא נדיר עבור חולים עם עצירות הנגרמת על ידי תת פעילות בלוטת התריס. לחולים כאלה יש לתת טבליות תירוקסין כטיפול חלופי, ולעקוב במקביל אחר שינויים בתפקוד בלוטת התריס.
12. הערכת מצב תזונתי (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
עקב בעיות עצירות ארוכות טווח, התאמת תזונה לא נכונה (כגון צריכת סיבים דלה ודל קלוריות), או שימוש לא נכון בתרופות במהלך הטיפול, חולים סובלים לעיתים קרובות מתת תזונה. מחקרים הראו שתת-תזונה עלולה להרוס את המערכת המיקרו-אקולוגית של המעי, להוביל להפרעות בתנועתיות של מערכת העיכול, ובכך להחמיר את תסמיני העצירות [10⁃11]. מצבו התזונתי של המטופל לפני הניתוח הוא לא רק אינדיקטור חשוב לבחירת שיטות ניתוח אלא גם אחד הבסיס האובייקטיבי להערכת יעילות הניתוח [11]. מומלץ להשתמש בשאלון הסטטוס התזונתי של MNA [12] ובכלי הניקוד NRS2002 לבדיקת סיכון תזונתיים [13] כדי להעריך את המצב התזונתי של החולים.
13. הערכה פסיכיאטרית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
חולים עם עצירות כרונית הסובלים ממחלת נפש או במצב נפשי לא תקין הם התוויות נגד לניתוח. לכן, יש להעריך את מצבו הנפשי ואת מצב חייו החברתי של המטופל לפני הניתוח [14]. נכון לעכשיו, גרסה למבוגרים של Eysenck Personality Question [15], סולם דירוג דיכאון של Hamilton [16], סולם דירוג חרדה של Hamilton [17], סולם דירוג תמיכה חברתית [18] וסולם SF⁃36 נמצאים בשימוש נפוץ בבית ומחוצה לה [ 19]. מומלץ לעבוד עם פסיכיאטר.
14. הערכה רב תחומית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
עצירות כרונית היא מחלה עם פתוגנזה מורכבת ביותר, והאבחנה והטיפול בה כרוכים במגוון דיסציפלינות. מומלץ להקים צוות רב תחומי ולפתח מודל אבחון וטיפול רב תחומי מקיף. הצוות הרב תחומי מורכב בדרך כלל מניתוחי מעי גס, גסטרואנטרולוגיה, שיקום, רדיולוגיה, רפואה סינית מסורתית, תזונה, פסיכיאטריה, גינקולוגיה, אורולוגיה וכו'.
15. הערכת סיכון בהרדמה (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
ניתוח עצירות כרוני הוא ניתוח להעלמת תסמיני עצירות ולשיפור איכות החיים. עקב עצירות ארוכת טווח, תת תזונה, חולים קשישים וסיבות אחרות, יש להעריך סיכונים הקשורים להרדמה כגון מחלות בסיסיות פרי-ניתוחיות, תפקוד לב-ריאה ותרומבואמבוליזם, ובמידת הצורך יתבצע טיפול מומחה להפחתת סיכוני הרדמה וסיבוכים פרי-ניתוחיים. תעריפים [20].
צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche
Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי ה- Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.
של Wecistancheאבקת cistanche, טבליות cistanche, כמוסות cistanche, ומוצרים אחרים מפותחים באמצעותמִדבָּרcistancheכחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל:Cistancheזה זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. ניתן לייחס השפעה זו לתרכובות שונות המצויות ב-Cistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על שימוש מסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המכוונות במיוחד למעיים. קידום הידרציה ושימון המעיים עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל פנילתנואידים גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים שיש להם תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.
