הסכמה של מומחים סיני על ניהול perioperative של עצירות כרוניתⅡ
Dec 14, 2023
הכנה לפני הניתוח
1. הכנת מעיים (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
סביבת מעיים טובה תורמת להפחתת השכיחות של סיבוכים כירורגיים, להפחתת שיעור האנטרוסטומיה ולקיצור משך האשפוז. לחולים עם עצירות כרונית יש תנועתיות איטית של המעי הגס וכמות גדולה של תוכן מצטבר במעי. אם מתבצעת הכנת מעיים שגרתית, יופיע לעיתים קרובות שיעור גבוה יותר של חולים עם הכנת מעיים לא מספקת [21]. מסיבה זו, חולים עם עצירות מעבר איטית המתכננים לעבור ניתוח צריכים לאמץ דיאטה דלת שאריות/סיבים תזונתיים יום אחד לפני הניתוח, להגדיל באופן סביר את המינון של אבקת אלקטרוליט מורכבת של פוליאתילן גליקול, או לשלב אותה עם תרופות אחרות כדי לייעל את המעי. הכנה [22 ⁃ עשרים ושלוש]. במידת הצורך, האריכו את זמן הכנת המעיים או שלבו אותו עם חוקן ניקוי.
לחץ לחומר משלשל בעל פעולה מהירה
2. ויסות מיקרואקולוגיה של המעי (רמת ההמלצה: מומלצת)
מחקרים מצאו כי מתן פרוביוטיקה לפני ניתוח יכול לקדם התאוששות של תפקוד מערכת העיכול לאחר ניתוח ולהפחית את שכיחות הסיבוכים [24]. לכן, חולים עם עצירות עקשנית הזקוקים לטיפול כירורגי צריכים להיות מטופלים בפרוביוטיקה דרך הפה שבועיים לפני הניתוח. עבור חולים שטופלו בפרוביוטיקה במשך זמן רב, ניתן להעלות את המינון הפואלי כראוי [25]. השתלת מיקרוביוטה היא טיפול חדש לעצירות עקשנית, וניתן לטפל בחולים באופן סלקטיבי לפני הניתוח [26]. חומצות השומן קצרות השרשרת המיוצרות על ידי חילוף החומרים של פרה-ביוטיקה על ידי חיידקים במעי הגס משמשות כמצעים מטבוליים ויכולות להפחית את ה-pH של המעי ולשפר את תפקוד המעי. סינביוטיקה היא שילוב מתאים של פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה שיכולה לשפר את שיעור ההישרדות של פרוביוטיקה ולווסת את מאזן פלורת המעיים. מומלץ להתחיל ליטול פרה-ביוטיקה או סינביוטיקה דרך הפה שבועיים לפני הניתוח [27⁃28].
3. טיפול תמיכה תזונתית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
עבור מטופלים מאושפזים שההערכה התזונתית לפני הניתוח מצביעה על סיכון תזונתי, יש להתחיל טיפול תמיכה תזונתית מוקדם ככל האפשר. מחקרים הראו שטיפול תזונתי לפני ניתוח יכול להפחית באופן משמעותי את שכיחות סיבוכים פרי ניתוחיים [29⁃31]. תוסף תזונה אנטרלי דרך הפה הוא הבחירה הראשונה לטיפול בתמיכה תזונתית. עקב תפקוד לקוי של המעי, חולים עם עצירות יכולים לנסות להשתמש בפורמולות תזונה אנטרלית עם שאריות נמוכות כדי להשיג השלמה תזונתית תוך הפחתת הצטברות שאריות מזון וצואה מעיים, כגון אבקת תזונה אנטרלית (TP), נוזל תרחיף תזונה אנטרלי (TPF⁃FOS ). אם לא ניתן ליישם תזונה אנטרלית, או אם תזונה אנטרלית לבדה עדיין אינה מספקת, ניתן להשתמש בטיפול תומך בתזונה פרנטרלית כדי להשלים אותה [32].
בחירת שיטה כירורגית
(1) עצירות מעבר איטית
גישות כירורגיות לעצירות מעבר איטית כוללות ניתוח פתוח וניתוח לפרוסקופי. עם התפתחותם של ניתוחים זעיר פולשניים, ניתוחי מעי גס לפרוסקופיים הפכו בשלים יותר ויותר, ויתרונותיו הופכים אותו לבחירה אידיאלית לטיפול בעצירות כרונית. תיאורטית, כל ניתוח עצירות במעבר איטי שניתן להשלים על פני הבטן ניתן להשלים באופן לפרוסקופי [33⁃35].
1. כריתה כוללת + אנסטומוזה אילאורקטלית (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
הליך זה פותח קודם לכן ונמצא בשימוש נרחב בבית ומחוצה לה. זהו אחד ההליכים הקלאסיים לטיפול בעצירות במעבר איטי [36⁃37]. כריתה מוחלטת + אנסטומוזיס אילאורקטלית מסירה את כל המעי הגס, מקצרת משמעותית את זמן ההובלה של תוכן המעי ויכולה לשפר משמעותית את תסמיני העצירות של המטופל. יש לו יעילות גבוהה ושיעור הישנות נמוך, אך עלולים להופיע סיבוכים כגון שלשולים ובריחת פי הטבעת. סימפטומים [38].
2. כריתת קולקטומית תת-טואלית + אנסטומוזיס מעי גס או עולה (רמת ההמלצה: מומלץ בחום)
צינור המעי מהמעי הגס או תחילת המעי הגס העולה אל פי הטבעת העליון מוסר בניתוח, ושני הקצוות השבורים של צינור המעי הם אנסטומוטיים מקצה לקצה. מכיוון שניתוח זה משמר את המסתם האילאוקאלי ותפקודו, הוא מפחית באופן תיאורטי את השכיחות של חוסר ספיגה לאחר ניתוח וטרנסלוקציה של חיידקי המעי הגס למעי הדק ומפחית את השכיחות של שלשולים לאחר ניתוח ובריחת צואה [39]. עם זאת, יש עדיין כמה מחלוקות לגבי הליך כירורגי זה, בעיקר משום שאין תקן אחיד להיקף כריתת המעי הגס והמעי הגס העולה [40].
3. ניתוח הרחקת המעי הגס (רמת ההמלצה: מומלץ)
לניתוח זה יש יתרונות של נזק קטן, החלמה מהירה ושיעור סיבוכים perioperative נמוך. המעי הגס לא נכרת במהלך הניתוח, ובוצעה ישירות אנסטומוזה מקצה אל צד של המעי הגס הסופי, המעי הגס הסיגמואידי או פי הטבעת. עם זאת, מכיוון שהמעי הגס נותר בלולאה עיוורת, עדיין קיימים הסימפטומים של התנפחות בטן לאחר ניתוח וכאבי בטן, מה שמשפיע על ההשפעה הניתוחית במידה מסוימת. הוא משמש בעיקר בחולים שאינם יכולים לסבול ניתוח גדול וחולים מבוגרים [41-42].
4. אילאוסטומיה או cecum (רמת ההמלצה: מומלצת)
לניתוח זה יש פחות טראומות ופחות סיבוכים. הוא מתאים לקשישים, חולים עם תת תזונה, חולים עם פיגור כללי בתנועתיות מערכת העיכול והפרעות נפשיות קשות. עם זאת, מאחר והסטומה מביאה אי נעימויות רבות למטופלים ומשפיעה על איכות חייהם, נדרשת זהירות. בחר [40, 43⁃44].
(2) עצירות חסימת מוצא
ישנם בעיקר ניתוחים טרנסאנליים וטרנס בטן לצניחת פי הטבעת.
1. ניתוח טרנסאנלי (רמת ההמלצה: מומלץ)
השיטות כוללות תפירה מתקפלת אורכית של רירית פי הטבעת בתוספת הזרקת חומר טרשתי, נימול רירית פי הטבעת עם סדק טרנסאנלי וכריתה טרנסאנאלית מהודקת [45-47]. היתרון של ניתוח טרנסאנלי הוא שהוא פחות פולשני וקל יותר למטופלים לקבל אותו.
2. ניתוח חוצה בטן (רמת ההמלצה: מומלץ)
מתלה פי הטבעת: כאשר משתמשים ברקטופקסיה טרנס-בטנית, יש לקבע את פי הטבעת באופן חד צדדי תחילה כדי לשמור על מידה מסוימת של ניידות בפי הטבעת ולמנוע חסימת מעיים. בנוסף, בעת ביצוע רקטופקסיה טרנסבטית, יש לתקן בו זמנית מורפולוגיה חריגה של רצפת האגן. כך למשל ניתן לבצע הגבהה של רצפת האגן בחולים עם בקע ברצפת האגן, קיצור רצועות עגול ניתן לבצע בחולים עם רחם בדיעבד, וכריתת סיגמואידית צריכה להתבצע בזהירות בחולים עם מעי גס סיגמואידי ארוך. טכניקה [48]. נכון לעכשיו, ההליך הכירורגי הפופולרי ביותר בעולם הוא רקטופקסיית רשת גחונית לפרוסקופית (LVMR).
לניתוח רקטוצלה באמצעות גישות פי הטבעת, הטרנספרינאליות והטרנסווגינליות יש תוצאות ניתוחיות טובות (רמת ההמלצה: מומלצת): המפתח להצלחת ניתוח הרקטוצלה טמון במיקום נכון של הרקטוצלה ובהבנה מקיפה של מצבים אפשריים דו-קיום של רצפת אגן שונות. חריגות [49].
(3) עצירות מעורבת
לחולים עם עצירות מעורבת יש שתי הפרעות פתופיזיולוגיות: מעבר מעי גס איטי והפרעת עשיית צרכים פי הטבעת. הסימפטומים של עצירות הם חמורים ומתמשכים, והטיפול התרופתי אינו יעיל, פוגע קשות באיכות החיים, ומהווה 10% מהעצירות הכרונית [50]. נכון להיום, אין טיפול כירורגי ברור ומאוחד לסוג זה של עצירות. בנוסף לבחירת קולקטומיה מתאימה לעצירות מעורבת, יש לבצע ניתוח במקביל או בשלבים עבור הנגעים הקשורים לחסימת השקע שניתן לטפל בהם בניתוח [51-52].
1. טכניקת ג'ינלינג (רמה מומלצת: מומלץ)
פעולת הג'ינלינג (קולקטומית תת-טואלית + אנסטומוזיס של המעי הגס עולה מצד לצד, או פעולת Duhamel שונה) משמשת להסרת המעי הגס המעביר איטי ובו זמנית לתקן את ההפרעות המורפולוגיות והתפקודיות של נגעי חסימת המוצא של עצירות מעורבת, ובכך לשפר את הסימפטומים של עצירות. זהו הטיפול הנוכחי. גישה כירורגית לעצירות מעורבת [53-54].
2. עצירות מעבר איטית בשילוב עם ניתוח מגה-קולון למבוגרים (רמת ההמלצה: מומלץ)
עצירות מעבר איטית בשילוב עם מגה-קולון למבוגרים היא סוג מיוחד של עצירות מעורבת עקשן. הניתוח מצריך כריתה של המעי הגס עם עצירות מעבר איטית והקלה על חסימת פי הטבעת התחתונה.
שיטות כירורגיות: כריתת קולקטומיה במעבר איטי ואנסטומוזה עם ניתוח מגה-קולון רדיקלי [44, 55-56]. קביעת שולי הכריתה הפרוקסימלית של צינור המעי מבוססת בעיקר על תוצאות בדיקת מעבר המעי הגס ובדיקה פתולוגית מהירה תוך ניתוחית. במקרים בהם המקטע הסטנוטי ממוקם מעל פי הטבעת העליונה, במהלך הניתוח חותכים מראש את המקטע המעי הגס הדיסטלי מרוחק למקטע הסטנוטי, ומסירים את דופן המעי בעובי מלא ונשלחים לבדיקה פתולוגית מהירה עד לתאי גנגליון תקינים. גלויים. בעת שחזור אנסטומוזה המעי של מערכת העיכול, האנסטומוזה צריכה להיות גדולה ככל האפשר. אנסטומוזה מצד אל צד עדיפה לרוב על אנסטומוזה מקצה לקצה. עבור חולים עם מגה-קולון מבוגר נמוך ועצירות מעבר איטית, אם אין מעבר איטי במעי הרחם ותאי הגנגליון תקינים, ניתן לבצע אנסטומוזיס מסוג Duhamel שונה בין המעי הגס לקצה התחתון של פי הטבעת. אחרת, ניתן לבצע anastomosis Duhamel שונה בין כיס הטרמינל ileum לקצה התחתון של פי הטבעת. האנסטומוזה היא הקצה התחתון של הקיר האחורי צריך להיות 1.5~2.0ס"מ מעל קו השיניים, אחרת עלול להופיע קושי בעשיית צרכים לאחר הניתוח [1, 34, 56-57].
צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche
Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.
של Wecistancheאבקת cistanche, טבליות cistanche, כמוסות cistanche, ומוצרים אחרים מפותחים באמצעותמִדבָּרcistancheכחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל:Cistancheזה זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. ניתן לייחס השפעה זו לתרכובות שונות המצויות ב-Cistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על השימוש המסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המתמקדות במיוחד במעיים. קידום הידרציה ושימון המעיים עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל phenylethanoid גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים כי יש תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.
