ההנחיות הקליניות של סין לנזק כלייתי חוזר הנגרם על ידי מחלות השתלת כליה מערכתיות עודכנו, עם 31 המלצות שיסייעו בניהול מושתלי כליה!
Sep 06, 2024
השתלת כליה היא הטיפול היעיל ביותר למחלת כליות סופנית (ESRD). מספר רב של מחקרים קליניים הראו כי גורמי ההשפעה העיקריים להישרדות ארוכת הטווח של כליות מושתלות קשורים לדחייה, מוות של כליה מושתלת והישנות מחלות ראשוניות. עם התפתחות המדע והטכנולוגיה, הסיכון לדחייה ולמוות של כליות מושתל הולך וקטן, אך כמה סוגים מיוחדים של מחלות ראשוניות עלולות לחזור לאחר השתלת כליה, ולגרום לביטויים קליניים כמו עליה בקריאטינין בסרום, פרוטאינוריה והמטוריה, כמו כמו גם סוגים ודרגות שונות של נזק היסטולוגי של כליות מושתלות, אשר משפיעות קשות על הפרוגנוזה ארוכת הטווח של כליות מושתלות.
ב-23 באוגוסט 2024, סניף השתלת איברים של ההסתדרות הרפואית הסינית פרסם את ההנחיות הקליניות (מהדורת 2024) האחרונה (מהדורת 2024) הנחיות קליניות להישנות נזק כלייתי בהשתלות כליות המבוססות על גרסת 2019 של ההנחיות, כדי לסייע לרופאים לנהל טוב יותר מושתלי כליה, במיוחד חולים עם מחלת כליות חוזרת. מאמר זה מסכם 31 הצעות לקוראים.
המלצה 1: גורמי סיכון גבוה לחזרה של נזק כלייתי בדלקת כלי דם מושתלת (AAV) כוללים AAV עדיין בשלב הפעיל ולא הפוגה לחלוטין, זמן הפוגה מלאה קלינית של השתלת כליה<1 year, and recipients of granulomatosis with polyangiitis (recommendation strength C, evidence level 4).
המלצה 2: בצע השתלת כליה לאחר הפוגה מלאה של AAV במשך יותר משנה, ומעקב והעריך באופן קבוע את מצב פעילות AAV לאחר ההשתלה (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 3: עקרונות הטיפול בהישנות של פגיעה כלייתית ב-AAV של כליה מושתלת זהים לאלה של אנשים שאינם מושתלים. הלם גלוקוקורטיקואיד (הורמון), ציקלופוספמיד, נוגדן חד שבטי אנטי-CD20, החלפת פלזמה וטיפולים נוספים ניתנים בהתאם למצב (המלצה חוזק C, רמת ראיות 4).
המלצה 4: מומלץ לייחס חשיבות רבה לגורמי סיכון גבוהים להישנות של דלקת כליה אנטי-GBM מושתלת, לרבות נוגדנים חיוביים בסרום אנטי-GBM לפני ההשתלה והפסקת תרופות מדכאות חיסון לאחר ההשתלה (המלצה חוזק C, רמת ראיה 4) .
המלצה 5: לא ברור שאמצעי טיפול מקדים לפני ההשתלה יכולים להפחית את הישנות של דלקת נפריטיס נגד GBM. מומלץ שנוגדנים אנטי-GBM יהפכו לשליליים 12 חודשים לפני השתלת כליה (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 6: הישנות של דלקת כליה נוגדת GBM מושתלת צריכה להתייחס לתוכנית הטיפול של דלקת כליה עצמית נגד GBM, לרבות חילופי פלזמה, ציקלופוספמיד, הלם הורמון וכו' (המלצה חוזק C, רמת ראיות 4).
המלצה 7: כאשר דלקת כליה מושתלת נגד GBM חוזרת, הפרוגנוזה של הכליה המושתלת גרועה ביותר. הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של דלקת נפריטיס חוזרת נגד GBM אצל מושתלי כליה לא נקבעו בבירור (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 8: דלקת זאבת כליה מושתלת עלולה לחזור על עצמה. גורמי סיכון גבוהים להישנות כוללים נקבה, גיל<33 years at the time of transplantation, living donor kidney, and positive lupus anticoagulant before transplantation (recommendation strength B, evidence level 2b).
המלצה 9: השתלת כליה צריכה להתבצע 3 עד 6 חודשים לאחר התייצבות הביטויים הקליניים של לופוס כליה; למקבלים עם היסטוריה של פקקת ורידים, נוגדי קרישה חיוביים לזאבת או נוגדנים אנטי-פוספוליפידים חיוביים, יש להתאים את משטר נוגדי הקרישה במהלך התקופה הפריא-ניתוחית; אם ישנם גורמים גנטיים, מומלץ לבצע השתלת כליה מתורם נפטר במקום השתלת כליה תורם חי (המלצה חוזק C, רמת ראיה 4).
המלצה 10: למקבלי ESRD שנגרמו מדלקת זאבת העוברים השתלת כליה, יש לבצע ניטור קבוע לאחר הניתוח כדי לזהות את הישנות דלקת הזאבת בכליה המושתלת מוקדם ככל האפשר, ולבצע ביופסיית כליה מושתלת בזמן כדי לאשר. האבחנה הפתולוגית (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2c); יש לתת טיפול פרטני בהתבסס על ביטויים קליניים ואבחון פתולוגי של כליה מושתלת (המלצה חוזק A, רמת ראיות 1a).
המלצה 11: כאשר הפתולוגיה של הכליה המושתלת היא נגעים מוקדיים, מפוזרים או קרומיים (סוג III, IV ו-V lupus nephritis), השתמשו בדופק הורמונים בשילוב עם טיפול בדופק cyclophosphamide, והעלו את המינון של מיקופנולט מופטיל בצורה מתאימה, ושימו לב למניעת זיהום. (חוזק המלצה C, רמת ראיה 4).
המלצה 12: גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של דלקת זאבת חוזרת בכליות מושתלות כוללים זמן הישנות מוקדם, אבחון פתולוגי של כליה מושתלת, נוגד קרישה חיובי לזאבת, סיבוכים במהלך הטיפול ותגובות דחייה משולבות (המלצה חוזק B, רמת ראיה 2b).
המלצה 13: הישנות של עמילואידוזיס AL בכליה מושתלת קשורה לתגובה ההמטולוגית לפני השתלת כליה. שיעור ההישנות נמוך בחולים עם תגובה המטולוגית חלקית טובה מאוד (VGPR) ומעלה (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2b)
המלצה 14: ייתכן שמקבלים בסיכון גבוה להישנות של עמילואידוזיס AL בכליה מושתלת לא יצטרכו לקבל טיפול מקדים כגון טיפול ממוקד בתאי פלזמה לפני השתלת כליה. טיפול ASCT להישנות לאחר השתלת כליה בקבוצה שטופלה מראש ובקבוצות שלא טופלו מראש יכול להשיג את אותה הישרדות כליה מושתלת (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 15: אין טיפול סטנדרטי להישנות של עמילואידוזיס AL בכליה מושתלת. מומלץ שרופאי השתלות והמטולוגים ידונו יחד, יפנו לתכנית הטיפול ב-AL עמילואידוזיס, ויבחרו באסטרטגיות הטיפול המתאימות הבאות: HDM/ASCT, תרופות כימותרפיות חדשות ונוגדנים חד שבטיים וכו' (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4). .
המלצה 16: יש מעט מחקרים על הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של עמילואידוזיס חוזרת של AL בכליות מושתלות. תגובת הטיפול של המושתל לפני השתלת כליה, זמן האבחון של כליות מושתלות חוזרות, רמת ה-AL החופשית לאחר ההשתלה, והאם הטיפול בתגובה ההמטולוגית משופר עוד יותר לאחר ההשתלה עשוי להשפיע על הפרוגנוזה (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4 ).
המלצה 17: גורמים המשפיעים על הישנות PH1 בכליות מושתלות כוללים את בחירת שיטת ההשתלה, רמת האוקסלט בדם, האם מתקבל הטיפול במחלה הראשונית כגון הפחתת שקיעת אוקסלט וכו' (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 18: שיטת ההשתלה עבור מושתלי כליה בסיכון גבוה עם הישנות PH1 בכליות מושתלות צריכה לשקול בעיקר CLKT או SLKT; חולים המגיבים לטיפול בוויטמין B6 יכולים לשקול השתלת כליה בודדת (המלצה חוזק B, רמת ראיות 2b).
המלצה 19: עקרונות הטיפול ב-PH1 חוזר בכליות מושתלות זהים לאלה של המחלה הראשונית. מומלץ לשתות הרבה מים לדילול שתן (המלצה חוזק A, רמת ראיה 1a); ליטול ציטראט דרך הפה (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2c); ולהגביל את צריכת המזונות המכילים הרבה אוקסלט (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 20: תוספת ויטמין B6 (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2a); טיפול ב-RNAi כגון Lumacilan יכול להפחית את רמות האוקסלט בדם ובשתן בטווח הקצר ולשפר את הפרוגנוזה של חולי PH1 (המלצה חוזק B, רמת ראיות 2b).
המלצה 21: חולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 4-5 PH1 זקוקים לטיפול בדיאליזה. מומלץ להשתמש בדיאליזה זרימה גבוהה, המודיאליזה יומית בשילוב דיאליזה צפקית לילית במידת האפשר (המלצה חוזק D, רמת ראיות 5).
המלצה 22: שיעור ההישרדות של כליות מושתלות בחולים אורמיים עם CLKT טוב יותר מזה של השתלת כליה בלבד, במיוחד עבור חולים שאינם רגישים לטיפול בוויטמין B6. מטופלים המגיבים לטיפול בוויטמין B6 יכולים לעבור השתלת כליה לבד (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2b).
המלצה 23: גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של כליות מושתלות לאחר הישנות PH1 כוללים רמות אוקסלט בדם ובשתן לאחר השתלת כליה, זמן אבחון של הישנות כליה מושתלת ושליטה במחלה ראשונית לאחר השתלת כליה (המלצה חוזק C, רמת ראיות 4).
המלצה 24: שיטת ההשתלה המתאימה לחולי PH2 ESRD עדיין דורשת תצפית ומחקר בנתוני מדגם גדולים. CLKT מלא עשוי למנוע טוב יותר הישנות השתלת PH2 (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 25: עקב שיעור ההישנות הגבוה של השתלת כליה ESRD הנגרמת על ידי LCDD, יש כיום חוסר בשיטות טיפול יעילות. מומלץ למנות חולים עם שרשראות קלות חיוביות בסרום כהתוויות נגד להשתלת כליה (המלצה חוזק B, רמת ראיות 2b).
המלצה 26: השימוש במעכב פרוטאזום בורטזומיב ובנוגדן חד שבטי אנטי-CD38 יכול לעכב את הישנות ה-LCD ולשפר את שיעור ההישרדות של כליות מושתלות בחולי LCDD (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 27: FGN נדירה ביותר, והשתלת כליה עבור ESRD הנגרמת על ידה היא ריאלית. מומלץ לשים לב לסיכון הישנותו. מומלץ שהטיפול ב-FGN חוזר בכליות מושתלות יהיה זהה לזה של כליות אוטולוגיות, אך היעילות ירודה (חוזק המלצה C, רמת ראיות 4).
המלצה 28: מומלץ לשים לב לגורמי הסיכון הגבוהים להישנות aHUS בכליה מושתלת, לרבות חריגות של גנים הקשורים להשלמה (במיוחד מוטציות פתוגניות ומוטציות רווח בתפקוד), היסטוריה של הישנות מוקדם וגיל. (חוזק המלצה ב', רמת ראיה 2א).
המלצה 29: במושתלי כליה aHUS עם סיכון בינוני עד גבוה להישנות, מומלץ להתחיל באמצעי טיפול מוקדם בהקדם האפשרי. הסיכון מוגדר כדלקמן: ① סיכון גבוה, עם מוטציות גנטיות משלימות פתוגניות או מוטציות של רווח בתפקוד (כלומר, נוגדנים עצמיים נגד CFH), או היסטוריה של הישנות מוקדם; ② סיכון בינוני, לא נמצאו מוטציות גנים, או שהמוטציה היא מוטציה בגן CFI או טיטר נמוך מתמשך של נוגדנים עצמיים ל-CFH; ③ סיכון נמוך, מוטציות מבודדות של גן MCP, או נוגדנים עצמיים שליליים של CFH מתמשכים. מומלץ לחולים בסיכון בינוני לבחור להשתמש בנוגדנים חד שבטיים מסוג C5 או החלפת פלזמה לצורך מניעה, ולמטופלים בסיכון גבוה מומלץ לקבל טיפול מונע של נוגדנים חד שבטיים מסוג C5 ביום ניתוח השתלת כליה (המלצה חוזק B, רמת ראיות 2a).
המלצה 30: מעכבי משלים C5 מומלצים כטיפול קו ראשון ב-aHUS חוזר בכליות אלוגרפט (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2a).
המלצה 31: ל-aHUS חוזר בכליות אלוגרפט יש פרוגנוזה גרועה, ומומלצת תשומת לב לשונות הגנטית המשלימה של הנמען (חוזק המלצה B, רמת ראיות 2a).
כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?
Cistancheהיא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כולל מחלת כליות. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים שלCistancheמדברית, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, אשר נמצאו כבעלי השפעות מועילות עלכִּליָהבְּרִיאוּת.
מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.
ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.
יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. מתח חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור רדיקלים חופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.
בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.
יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, מערכת החיסון יכולה להיות פגומה, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי ויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.
יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.
בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, ל-cistanche נמצאה השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלה, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.
לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.
