השלכות לב-ריאה-כלייתיות של COVID-19 חמור

איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ וואטסאפ: 008618081934791

Goksel Guvena, b, c Can Incea Arzu Topelic Kadir Caliskand

מופשט

תסמונת נשימתית חריפה חמורה נגיף קורונה 2 התפשט במהירות ברחבי העולם והביא למחלת נגיף הקורונה 2019 (COVID-19) מגיפה. המחלה העלתה דרישה חסרת תקדים לתמיכה בטיפול נמרץ עקב תפקוד לקוי חמור של הריאות וכשל רב-ארגוני. למרות שמערכת הריאות היא היעד הפוטנציאלי של COVID-19, דיווחים אחרונים הראו כי COVID-19 משפיע עמוקות על מערכת הלב וכלי הדם ועלהכליות. מחקרים על קדברים הראו כי לב ישיר וכליהפציעהניתן לראות לעתים קרובות בחולים שנפטרו עקבCOVID-19זיהום. מצד שני, תפקוד תפקודי או מבני של הלב עלול לדרדר את תפקוד הכליות ולהיפך. מושג זה כבר ידוע כתסמונת לב-ריאה ועשוי לשחק תפקיד ב- COVID-19. ניטור יזום של מיקרו ומקרוהמודינמיקה יכול לאפשר תיקון מהיר של תפקוד לקוי של מחזור הדם ויכול להיות בעל חשיבות מרכזית במניעת חריפותכליהפציעה. יתר על כן, סוג וכמות הטיפול בנוזלים ותמיכה תרופתית vasoactive יכול לעזור לנהל חולים אלה עם או בלי תמיכה מכנית הנשמה. סקירה קצרה זו מתווה את הראיות הנוכחיות לגביCOVID-19-סיבוכים כלייתיים וקרביים הקשורים ודן באסטרטגיות ניהול המודינמיות פוטנציאליות.

מילות מפתח: מחלת קורונה 2019 · תסמונת לב-ריאה · חריפהכליהפציעה· מגיפה · אינטראקציה לב-ריאה

ציסטנצ'ה הרבהיכול לטפלכליהפציעה

מוצרי ציסטנצ'ה מווצ'יסטנצ'ה

מבוא

נגיפי קורונה (CoVs) הם נגיפי RNA חד-גדיליים עטופים וחיוביים שמובילים לזיהומים נשימתיים, לבביים או מעיים בבעלי חיים ובבני אדם. הם מורכבים מ-4 תת-קבוצות: α, β, δ ו-γ-CoVs. בני אדם עלולים להידבק α-CoV ו-β-CoV שונים, אם כי δ-CoV ו-γ-CoV מדביקים בעיקר ציפורים [1]. החשיבות הקריטית של וירוסים אלה היא הפוטנציאל שלהם לגרום למגפות. בשני העשורים האחרונים דווח על 3 התפרצויות מכריעות של דלקת ריאות נגיפית הנגרמת על ידי CoVs שהתפשטו ברחבי העולם. ראשית, בשנת 2002, נגיף התסמונת הנשימתית החריפה החמורה מקורו בסין וגרם לכ-800 מקרי מוות ברחבי העולם, עם שיעור תמותה של 11% [2]. עשור לאחר מכן, בשנת 2012, נגיף התסמונת הנשימתית במזרח התיכון דווח לראשונה בסעודיה והשפיע על 2,494 אנשים עם שיעור תמותה של 34% [3] [1-55]. ושוב, כמעט עשור לאחר מכן, תסמונת נשימתית חריפה חמורה נגיף קורונה 2 (SARS-CoV-2) הופיעה בסוף 2019 שוב בסין ונקראה מחלת קורונה 2019 (COVID-19). מאז,COVID-19התפשטה במהירות ברחבי העולם, והובילה לסיווג שלה כמגפה על ידי ארגון הבריאות העולמי ב-11 במרץ 2020 [4].

מתיCOVID-19הוצג לראשונה, ה- SARSCoV-2 נחשב כמשפיע על דרכי הנשימה העליונות והתחתונות בלבד. עם זאת, עדויות עדכניות מצביעות על כך ש-COVID-19 הוא וסקולופתיה דלקתית רב-מערכתית שבמרכזה תפקוד לקוי של האנדותל [5, 6]. בדומה לנגיף התסמונת הנשימתית החריפה החמורה ולנגיף התסמונת הנשימתית המזרח תיכונית, SARS-CoV-2, במישרין ובעקיפין, גורם לסיבוכים קרדיווסקולריים וכלייתיים [7-9]. ההתפתחות המקבילה של שריר הלב החריף אוכליהפציעהקשורה לתוצאות גרועות משמעותית [9, 10]. תחלואה נלווית בסיסית כגון יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר (כלומר, תסמונת מטבולית), עישון ומחלות לב וכלי דם נקשרו לסיכון מוגבר להתפתחות סיבוכים חמורים שלCOVID-19[11]. זו כנראה אחת הסיבות לכך שהתמותה והתחלואה שלCOVID-19הזיהום בולט יותר באוכלוסיית הקשישים שיש להם שיעורים גבוהים יותר של תחלואה נלווית זו [12].

ה-SARS-CoV-2 נקשר בחוזקה לקולטן ACE-2 המארח על ידי חלבון ה-S שלו (S1). לאחר מכן, פרוטאזות טרנס-ממברנה סרין תאיות (TMPRSS) בוקעות את החלבון S1 כך שהנגיף משחרר פפטידים כדי לבצע היתוך עם הממברנה המארחת [13]. קשירת קולטן ACE-2 ו-TMPRSS חיונית כדי שהנגיף ייכנס לתאים, ותהליך זה מתרחש ברקמות המבטאות את קולטן ACE-2 ואת TMPRSS [13, 14]. הלב, הריאות,כליהוהמעיים מצויים בשפע בקולטן ACE-2 וב-TMPRSS., בהתאם לסוג הרקמה הפגועה ולחומרת הדלקת, הביטוי הקליני משתנה בהתאם לקוצר נשימה, שיעול, חום, מיאלגיה, כשל נשימתי, שלשולים, פרוטאינוריה, דלקת שריר הלב, הפרעות קצב ותסמינים נוירולוגיים [15]. בדוח זה, אנו סוקרים בקצרה את הפתוגנזה שלCOVID-19והשפעותיו הישירות והעקיפות והאינטראקציות ההדדיות של הלב, הריאות והכליות.

אינטראקציה קרדיופולמונרית ו- COVID-19

בניגוד לתסמונת המצוקה הנשימתית החריפה הקלאסית (ARDS), השערה הציעה כי ל-ARDS הקשור ל-COVID- 19 יש דפוס ייחודי הקשור לתסמונת ריאתית נמוכה יחסית (סוג L) או נורמלית/גבוהה (סוג H). סוג L מאופיין בציות גבוה לריאות אינו דורש לחץ קצה חיובי גבוה (PEEP) ויכול לסבול נפח גאות גבוה ללא עלייה ברמת הרמה ולחצי הנהיגה. מצד שני, לסוג H יש תאימות ריאות נמוכה והוא מראה דפוס דומה לזה של ARDS קלאסי [16].

קביעת הפנוטיפים של פגיעה בריאה נחוצה מבחינה קלינית כדי לתכנן את אסטרטגיית ההנשמה ולכוון את הניהול ההמודינמי. אוורור מכני והגדרות יישומיות (PEEP ונפח גאות ושפל) משפיעים מאוד על הלחץ התוך-תאי ולכן על העומס המוקדם והעומס של החדרים הימניים והשמאליים [17]. במיוחד החדר הימני, בהשוואה לחדר השמאלי, רגיש מאוד לעלייה בעומס שלאחר מכן [18]. לכן, לכמות רמת ה-PEEP המיושמת, להשפעת העברת הלחץ הנאדי (Palv) על לחץ הצדר (Ppl) ולתאימות של הריאה יכולה להיות השפעה משמעותית, במיוחד על הלב הימני ועל הסיכונים לאי ספיקת לב ימין [18, 19]. זוהי אחת הסיבות לכך שיש לעקוב באופן פעיל אחר תפקוד לקוי של החדר הימני (RV) וכישלון בחולים עם מחלה קשהCOVID-19מעורבות ריאות. גם באופן לא פרוגרסיביCOVID-19בשלבים, תפקוד ה-RV הראה שהוא מתדרדר בהתאם ללחץ העורקים הריאתיים, פגיעה ישירה או עקיפה בריאה, כלי דם היפוקסיים של המיקרו-וסקולטורה הריאתית, תהליכים טרומבוטיים מיקרו או מקרו-וסקולריים, פגיעה בשריר הלב והשפעות מכניות של מכונת ההנשמה המכנית [20]. נוכחות של גודש ורידי וניקוז לימפתי חסום עקב תפקוד לקוי של RV יכולה להוביל לירידה בלחץ זלוף איברים משני עקב טמפונדה הנגרמת על ידי לחץ ורידי, במיוחד בהכליותשעלולה לעורר חריפותכליהפציעה(אקי) [21, 22].

פגיעה בכליות ואינטראקציות לב-ריאה ב-COVID-19

בתחילה דווח על שכיחות נמוכה של AKI בחולים עם אישורCOVID-19[23]. גואן ועמיתיו [24] דיווחו על שכיחות AKI של בין 0.1% ל-6% בכ-1,100 חולים עםCOVID-19בסין. חלק גדול מהחולים הללו היה תקיןכליהתפקודים, והנתונים המדווחים נראים דומים למה שניתן היה לצפות מחולים המאושפזים עם מחלות חריפות. עם זאת, דיווחים אחרונים מראים שכיחות גבוהה יותר של AKI בהתאם למוצא האתני, למדינה ולחומרת המחלה בCOVID-19[25]. חולה אנושCOVID-19לחולים היה סיכון מוגבר ל-AKI 7-56%, כאשר התפתחות ה-AKI הייתה קשורה מאוד לתמותה מוגברת, אפילו עד 80% בקרב אוכלוסיית הטיפול הנמרץ [9, 26]. בהתחשב בהשפעה של AKI בחולים עם COVID-19, מומחים עלכליהעיצבו דו"ח קונצנזוס שיכול לעזור בניהול מחלות [27].

באופן בלתי תלוי במקורו, לחולי ARDS יש סיכון מוגבר להתפתחות AKI [28]. למעשה, AKI הוא אי ספיקת האיברים החוץ-פולמונרית הנפוצה ביותר ב-ARDS [29]. המנגנון האחראי כולל הצלבה דלקתית והמודינמית בין הריאה, הלב והכליות[29, 30]. הכליהוהלב מציג אינטראקציה דו-כיוונית לפיה תפקוד לקוי חריף או כרוני באחד משפיע על השני. מושג זה ידוע כתסמונת לב-ריאה (CRS) והוגדר היטב במספר מחקרים פרה-קליניים וקליניים [31]. עם זאת, הבסיס הפתופיזיולוגי שלCOVID-19-תפקוד לקוי של איברים קשור הוא מסובך ומאופיין בשינויים ייחודיים שהם ספציפיים לCOVID-19. המנגנונים האחראים שעשויים להיות אחראים לפיתוח שלCOVID-19CRS הקשורים מסוכמים באיור 1.

איור 1. פגיעות לב, ריאות וכליות ואינטראקציות בCOVID-19זיהום. CRS, תסמונת לב-ריאה; 1, סוג 1 CRS; 2, סוג CRS; 3, סוג 3 CRS; 4, סוג 4 CRS; 5, סוג 5 CRS.

AKI הנגרם על ידי תפקוד לקוי של הלב עקב ARDS עצמו או פגיעה לבבית ישירה ניתן לסווג כסוג 1 CRS. מצד שני, התרחשות של לב וכליהפציעהבשל ההשפעות המערכתיות של דלקת מהווה את הפתופיזיולוגיה של סוג 5 CRS. מנקודת הרמה המיקרו-וסקולרית, הציטוקינים ששוחררו משנית לדלקת מערכתית הגבירו את חדירות כלי הדם עקב הפעלת אנדותל, היווצרות מיקרותרומבוס רב-כלי, הידלדלות נוזלים תוך-וסקולרית, או להיפך גודש ורידי משני לעומס נפח, וטיפול עודף בווזואקטיבי או בנוזלים , כל אלה עלולים לתרום להידרדרות בכליהפונקציה[32, 33]. לכן, הכליות שכבר יש להן רמות נמוכות מבחינה פיזיולוגית של חמצן ברקמות עלולות להיות פגיעות עוד יותר להיפוקסיה בסביבה של כשל נשימתי חריף ו-ARDS [34]. יתר על כן,כליהפציעהעלולה להתרחש כסיבוך של תרופות המשמשות להתוויות לא-רנאליות.

הנתונים הזמינים כעת מצביעים על כך שגורמים פוטנציאליים לCOVID-19-משויךכליה פציעהניתן להסביר על ידי פעולה של 2 מנגנונים עיקריים: השפעות ישירות שלCOVID-19השפעות עקיפות של דלקת מערכתית, ו/או הצלבת איברים-איברים., לאחרונה, פאן ועמיתיו [35] הראו כי צינוריות פרוקסימליות ופודוציטים מבטאים את ACE-2 ו- TMPRSS. כמו כן, SARS-CoV-2 זוהה במטושים בשתן שלCOVID-19מטופלים [23]. מחקר אחר שבוצע על דגימות נתיחה שלאחר המוות גילה כי הכליות מושפעות מנגיף SARS-CoV-2 ללא תלות בנוכחות של CKD. במחקר ההוא, ה-SARS-CoV-2 כיוון באופן מועדף לתאים הגלומרולריים למרות שהעומס הנגיפי הוצג בכל תאי הכליות [36]. לפיכך, נראה כי COVID-19 יכול לפלוש לתאי כליה ולהוביל לביטויים קליניים הנעים בין פרוטאינוריה ל-AKI [35, 37]. יתר על כן, הם גילו כי קולטן ACE-2 מתבטא יותר במערב מאשר באוכלוסייה האסיאתית [35]. ההשפעה הקלינית של ממצא זה עדיין לא נקבעה.

הדרישה לטיפול בהחלפת כליות נמצאה כ-20% בקרב חולים עם מחלה קשהCOVID-19[38, 39]. באופן מעניין, CKD קיים מראש לא נמצא כגורם סיכון עבורCOVID-19זיהום [38]. באופן דומה, Wang et al. [26] הראו כי CKD אינו גורם סיכון להידבקות ב-COVID-19, ללא קשר לשהותם של המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה. ממצא זה תמוה מכיוון שיתר לחץ דם הוא סיבוך נפוץ בחולים עם CKD, למרות היותו אחד מגורמי הסיכון המובילים עבורCOVID-19. המספר המצומצם של מטופלי CKD שנרשמו לשני המחקרים הללו יכול להסביר את הסיבה מאחורי מחלוקת זו. כדי לתמוך בממצאים אלה, כאשר רשמו יותר חולים, גרנלי ועמיתיו [40] הראו שלחולים עם CKD יש סיכון גבוה יותר לתמותה עבורCOVID-19.

cistanche למכירהטובים לקוביד-19

ניטור המודינמי יזום ב-COVID-19

פשרה המודינמית מתגלה לעתים קרובות בחולים קריטייםCOVID-19חולים. ניטור המודינמי יזום החל ממחלקת המיון ובמחלקות שאינן טיפול נמרץ עשוי לאפשר זיהוי מוקדם של חולי COVID-19 המידרדרים מבחינה המודינמית ולאפשר התערבות מוקדמת יותר. כלי ניטור לא פולשניים, כולל אולטרסאונד ואקו-קרדיוגרפיה, נמצאים בשימוש נרחב כדי להעריך את תפקוד הלב ולחזות את תגובת הנוזלים בחולים אלה [41]. יתר על כן, פרמטרים המודינמיים כגון לחץ דם, תפוקת לב, שינוי לחץ דופק, מדד השתנות שפע, ועמידות כלי דם מערכתית יכולים להימדד באופן לא פולשני. למרות שלטכניקות ניטור לא פולשניות יש מספר מגבלות, ניתן להשתמש בהן, במיוחד עם גישה מוגבלת למשאבים ולעובדי בריאות מוסמכים.

במהלך שהותם ביחידה לטיפול נמרץ, כמעט >30% מהחולים זקוקים לטיפול בוואסופרסור [26, 42, 43]. בשל מקורו המזהם,COVID-19ניתן לסווג הלם קשור כהלם ספטי כאשר הסיבה הבסיסית להקטנת לחץ הדם היא הלם חלוקתי [44]. שנית, חולי COVID-19 עלולים להיות מועדים להיפוקולמיה יחסית עקב מתן נוזלים מגביל, אובדן יתר של נוזלים חסרי רגישות או טיפול משתן שמטרתו לשמור על יובש המטופלים [23]. שלישית, משנית ללחצים ריאתיים מוגברים (משניים ל-ARDS), הצורך באוורור מכני עם לחצים גבוהים או תסחיף ריאתי שנתקלים בו לעתים קרובות עלול לגרום לאי ספיקת לב ימין ולפגוע בזלוף איברים משני כולל הכבד, המעיים והכליות[18, 20]. אחרון חביב, פגיעה לבבית ישירה עקב דלקת שריר הלב או דיכאון שריר הלב עלולה להפחית את תפקוד משאבת הלב ולהחריף היפופרפוזיה של רקמות [10, 45].

בפרקטיקה הקלינית, זיהוי המנגנונים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים הגורמים להידרדרות בהמודינמיקה יכול להיות מושג על ידי מדידת פרמטרים המודינמיים דינמיים וסטטיים. מדדים המודינמיים דינמיים הוכחו כעדיפים על מדדים המודינמיים סטטיים [46]. לכן, ניטור המודינמי רציף והדמיה אקוקרדיוגרפית קבועה הם מרכזיים. למרבה הצער, רק ניטור רציף של לחץ העורקים אינו מספיק כדי להעריך את האינטראקציה בין הלב לריאות, אם כי נראה שזה נוהג נפוץ בCOVID-19חולים היום. ניטור המודינמי רציף על ידי החדרת צנתר עורקי ריאתי או טכניקות תרמו-דילוטיות פחות פולשניות כגון ניטור תפוקת הלב של קו מתאר הדופק, כולל מדידת מי הריאה החוץ-וסקולריים ומדד חדירות כלי הדם הריאתיים, עשויים להועיל בשל מתן נתונים המודינמיים מקיפים.

הטכניקות שהוזכרו לעיל משמשות להערכת פרמטרים מקרוהמודינמיים 'קלאסיים', אשר לא תמיד מראים שינויים מקבילים עם מדדי מיקרו-סירקולטוריה. מושג זה ידוע בשם "אובדן קוהרנטיות המודינמית" והוא מתואר היטב, במיוחד בחולים במצב קריטי [47]. מאחר שהמטרה העיקרית לאופטימיזציה של מקרו-סירקולציה היא לספק מספיק חמצן וזרימת דם לרקמות, יהיה צורך בטכניקות חדשניות להערכת המיקרו-סירקולציה [48, 49]. מיקרוסקופים חיוניים המוחזקים ביד עשויים להיות מועמדים טובים להערכה ליד המיטה של מיקרו-סירקולציה בחולים קריטייםCOVID-19חולים. מיקרוסקופים חיוניים ידניים מאפשרים ניטור ישיר של המיקרו-ווסלים ועשויים לאפשר הערכה נקודתית של הטיפול היישומי באמצעות ניתוח אוטומטי שהוצג לאחרונה בשם MicroTools [48–50]. חוץ מזה, רמת חומצת החלב בסרום, זמן המילוי הנימי וציון ההטלה יכולים גם הם לנטר בעקיפין את המיקרו-סירקולציה [51].

היכן לקנות ציסטנצ'היכול להשתפרתפקוד כליות

הצעה לניהול המודינמי יזום של COVID-19

מניעת אשפוז ולאחר מכן סיבוכים קליניים חמורים יהיו בעלי חשיבות עליונה. למרבה הצער, אין עדיין טיפול או תרופה יעילים בודדים מלבד מניעה עם חיסונים חדשים. מוצע להתחיל טיפול רב-תרופתי ברצף, כולל טיפולים אדג'ובנטיים, שילוב של טיפול אנטי-זיהומי, קורטיקוסטרואידים בשאיפה/דרך הפה, נוגדי טסיות/נוגדי קרישה ותוספת חמצן יחד עם ניטור טלפוני פעיל, כדי למתן את העוצמה והמשך של תסמינים וסיבוכים הקשורים ל-COVID-19. זה יכול להפחית את רוב האשפוזים, ובהרחבה, את התפתחותם של סיבוכים ומקרי מוות לב-ריאתיים-כלייתיים [52, 53].

לאחר שחלה בהדרגה, ניהול המודינמי מתקדם שלCOVID-19יש ליישם את המטופלים במסגרות טיפול קריטיות עם גישה לטיפול קונבנציונלי ומורכב. הנחיית קמפיין אלח דם לשרוד עבור COVID-19 שפורסמה על ידי האגודה האירופית למומחים לרפואת טיפול נמרץ מציעה אסטרטגיה נוזלית שמרנית בחולים קריטייםCOVID-19חולים [44]. למרות שטיפול בנוזלים במחלות קריטיות נועד להשיג זרימת דם נאותה הנדרשת לחמצון רקמות, הן נוזל עודף והן נוזל לא מספיק יכול לגרום להיפוקסיה של רקמות. לכן, טיפול בנוזלים למחלה קריטית עשוי להיחשב כחרב בעלת 2 קצוות, מה שהופך את ניטור כמות הנוזלים הניתנת וניטור תגובת הנוזלים לקריטיים ליד המיטה. יתר על כן, בשל הנזק האנדותליאלי ב-COVID-19, טיפול מופרז בנוזלים עלול להזיק ולהוביל לבצקת רקמות ולדליפת נימי ריאות [54]. יתר על כן, עלייה בלחץ הלב הימני עשויה להקל על ההידרדרות באי-התאמה של אוורור/פרפוזיה ולהחמיר את ההיפוקסיה של העורקים והרקמות [20, 21, 31]. מצד שני, טיפול לא מספק בנוזלים מוביל להיפוקוולמיה ולהיפוקסיה של רקמות [9]. התמקדות בלחץ ורידי מרכזי<10 mm="" hg="" could="" avoid="" hypervolemia="">

אם המטופל סובל מתת-לחץ דם למרות טיפול הולם בנוזלים, יש להוסיף לטיפול וזופרסור במקום לתת יותר נוזלים [44]. נוראדרנלין מועדף כחומר וזואיאקטיבי בקו ראשון, והצמדת המינון עד שהלחץ העורקי הממוצע מגיע ל-60-65 מ"מ כספית נראית טובה יותר מאשר התמקדות ברמת לחץ עורקית ממוצעת גבוהה יותר. וזופרסין או אפינפרין יכולים להיות טיפול קו שני אם נוראדרנלין אינו מספיק. בדיקת ScvO2 נמוכה למרות רמת המוגלובין נאותה אמורה להזכיר הוספת דובוטמין לטיפול כדי לפצות על הלב הכושל [44]. עבור כשל קרדיו-פולמונרי מתמשך והלם, יש לקחת בחשבון חמצון ממברנה חוץ-גופית בהתחשב בהצלחות הקליניות עם חמצון ממברנה חוץ-גופית בטיפול במגפות שפעת H1N1 חולות אנושות [55].

מסקנה

בדו"ח קצר זה, אנו מסכמים את הפתוגנזה ואת הראיות הנוכחיות לסיבוכים כלייתיים וקרדיו-רנליים בחולים עםCOVID-19. חריפהכליהפציעהופגיעות לב שכיחות בחולים אנושיםCOVID-19חולים וקשורים לתמותה גבוהה. הבנת האינטראקציה בין 2 איברים בCOVID-19וזיהוי הגורמים המשפיעים על תפקודי האיברים יכול לספק גישות טיפול וניטור מדויקות יותר. ניטור מיקרו ומקרוהמודינמי יזום והתערבות בזמן עלולים למנוע כשל רב-אורגני מתקדם, כולל ה-AKI וההמשך הקשה שלו. יש צורך במחקרים עתידיים המתמקדים בפתופיזיולוגיה של המחלה של פגיעה משנית באיברים כדי ללמוד עוד על האינטראקציות הכליתיות והלב-ריאה בCOVID-19.

הצהרת האתיקה

המחקר פטור מאישור ועדת האתיקה בשל אופיו של המחקר. זהו מאמר סקירה ואינו כולל חומר או נתונים של נבדקים אנושיים או בעלי חיים.

הצהרת ניגוד עניינים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

מקורות מימון

המחברים לא קיבלו כל מימון

הטבות ציסטנצ'ה מדבריותכדי לטפל בכליות

מתוך: 'השלכות לב-ריאה-ריאתיות-כלייתיות של השלכות חמורותCOVID-19' מאת גוקסל גובנה, ואח '

---קרדיורנל מד.