בקרת לחץ דם בחולים עם מחלת כליות סוכרתית Ⅱ

הורדת לחץ דם על אלבומינוריה

המטרה האופטימלית לבקרת לחץ דם בחולים עם CKD כוללת מניעת אירועי CV ומוות מכל הסיבות, כמו גם מניעת אירוע CKD והחלשה של התקדמות CKD. למרות שבקרת לחץ דם אינטנסיבית לא מצליחה לשמר אתGFR, הוכח כמפחית את הסיכון לאלבומינוריה. ניסוי ACCORD מצא שבקרת לחץ דם אינטנסיבית הפחיתה במידה ניכרת את הסיכון למקרואלבומינוריה, למרות שצוין סיכון גבוה יותר ל-CKD. בניסוי ADVANCE, אהפחתה בסיכון למיקרואלבומינוריה ומקרואלבומינוריה הושגה באמצעות בקרת לחץ דם פעילה). יתרה מזאת, כאשר האלבומינוריה הופחתה, ללא תלות במצב לחץ הדם או במשטר נוגד יתר לחץ דם, הסיכון המוגבר לתוצאות CV וכליות נחלש בחולים עםCKDשלא היה לוסוכרת16,52).

עם זאת, יש לפרש את התוצאות של מחקרים אלה, במיוחד את הנתונים לטווח הקצר, בזהירות מכיוון שהפחתת אלבומינוריה עשויה לנבוע גם מהפחתת GFR). מחקרים אלו הראו כי הורדת רמות לחץ הדם עשויה לגרום להפחתה בו-זמנית של אלבומינוריה ו-eGFR. עם זאת, בהתחשב בעובדה שסמנים שונים שלפגיעה בכליותלא עלתה משמעותית למרות העלייה ברמות קריאטינין בסרום, ירידה ב-eGFR עשויה לשקף רק שינויים בהמודינמיקה שהושגו על ידיבקרת לחץ דם אינטנסיבית). לכן, ירידה סבירה ב-eGFR ואחריה התאוששות הדרגתית עשויה להיות מקובלת, שכן השפעותיהם על תוצאות ה-CV של הפחתת אלבומינוריה הקשורה להורדת לחץ הדם חיוביות.

לחץ כאן כדי לקבל CISTANCHE לטיפולי CKD

אסטרטגיות לשליטה בלחץ הדם בחולים עם מחלת כליות סוכרתית

תוצאות של חולים עם וללא סוכרת הראו שחסימת RAAS מספקת אפקט מגן מחדש, יחד עם הפחתה בפרוטאינוריה והפחתת eGFR. במחקר האפרו-אמריקאי שלמחלת כליותוניסוי יתר לחץ דם, הקבוצה שטופלה במעכבי האנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEi) הראתה ירידה איטית יותר של eGFR מאשר אלו שקיבלו טיפולים אחרים). במחקרי RENAAL ו-IDNT שכללו חולים עם סוכרת מסוג 2 ו-CKD, השימוש בחוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) החליש את ההתקדמות של CKD57,58. עם זאת, טיפול משולב עם ACEis ו-ARBs אינו מומלץ מכיוון שהוא גורם לירידה גדולה יותר בתפקוד הכליות והיפרקלמיה). היפרקלמיה הקשורה לחסימת RAAS מתרחשת לעיתים קרובות בחולים עם סוכרת, וניתן להשתמש בפאטריומר חדשני מקשר אשלגן באלה עם CKD שלבים 3 עד 4, ובחסימת RAAS (ACEi/ARB, spironolactone)62. עבור חולים עם אלבומינוריה או מחלות CV, ACEis ו-ARBs הן הקו הראשון של תרופות נגד יתר לחץ דם.

עם זאת, היעילות של ACEi ו-ARB כקו טיפול ראשון בהיעדר אלבומינוריה נותרה לא ברורה. בניסוי סיבוכי סוכרת נפרולוגית של Bergamo, ACEi מנע את הופעת מיקרואלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 2 אך עם הפרשת אלבומין תקינה בשתן, המייצגים את אלו עם CKD בשלב מוקדם ללא מיקרואלבו מינוריה). אולמסארטן האקראי וסוכרתמחקר למניעת מיקרואלבומינוריה הראה גם הופעה מאוחרת של מיקרואלבומינוריה במצבים דומים; עם זאת, אירועי קורות חיים קטלניים משמעותיים התרחשו בקבוצת הטיפול. Bangalo et al. דיווח גם שלא נמצאו ראיות לגבי עדיפותו של חסימת RAAS על פני תרופות אחרות ל-BP). בהיעדר אלבומינוריה, שמירה על רמת לחץ דם של<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for פגיעה בכליותעם בקרת לחץ דם אינטנסיבית היא מינימלית והפיכה, והיתרונות כנגד אירועי CV שלילי עולים על אלו של אירועי כליות.

עם הצטברות של עדויות להשפעות פליאוטרופיות שונות הניתנות בהתייחס להגנה על קרדיו ורינו, SGLT2i ו-GLP1RA הופיעו כמחליפים משחק באסטרטגיית הניהול של DKD. תוצאות מחקר של ניסויים קליניים שונים התקבלו על ידי אגודות ידועות כולל ADA, האגודה האירופית ל-מחקר על סוכרתוה-KDIGO, הממליצים על SGLT2i ו-GLP1RA כטיפולי קו ראשון לחולים עם DKD67,68). ה- Dapagliflozin ומניעת תוצאות שליליות במחלת כליות כרוניתניסוי (DAPA-CKD) הראה שהסיכון לאי ספיקת כליות או מוות מסיבות CV או כליות הופחת עם Dapagliflozin ואף היה יעיל בחולים עם CKD ללא סוכרת69). מלבד השפעתם המשמעותית על הפחתת אירועי קורות חיים שליליים ומוות70-72), ניתן להפחית את לחץ הדם ב-5 מ"מ כספית על ידי תרופות אלו73,74).

אנטגוניסט לקולטן אנדותלין A (ETAR) סלקטיבי ביותר, אטראסנטן יכול להפחית אלבומינוריה אפילו בשימוש קצר טווח בחולים עם DKD75). השימוש ארוך הטווח באטרסנטן הוערך ב-2,648 חולים עם סוכרת מסוג 2 ואלבומינוריה גלויה במחקר של נפרופתיה סוכרתית עם אטראסנטן). התוצאה השלילית המרוכבת של הכליות של הכפלת קריאטינין בסרום אואי ספיקת כליותעם טיפול חלופי הצטמצם מאוד מטיפול באטרסנטן. יש להכיר בפוטנציאל שלו בהפחתת פרוטאינוריה עם ראיות מתוצאות של אלו עם גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית ראשונית בשילוב עם אנטגוניסט ETAR כפול (ספרטני) ו-ARB במחקר שלב 2 שנערך לאחרונה77. כמו כן, דווח כי BP מופחת משמעותית על ידי אנטגוניסטים של ETAR77,78).

לבסוף, אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים (MRA) מספקיםהגנת לבוהגנה מפני רינו79,80). MRA לא סלקטיבי מהדור הראשון, ספירונולקטון, נודע לראשונה כמספק הגנה מפני רינו בחולים ללא סוכרת עם CKD על ידי הפחתת פרוטאינוריה ושימור eGFR). לאחר מכן, Finer enone, MRA סלקטיבי מהדור הבא, הוכיח את עצמו כמדד פוטנציאלי לניהול DKD המראה את הפחתת הסיכון האפקטיבית שלו במונחים של התקדמות CKD והתפתחות אירועי CV בחולים עם CKD וסוכרת ב-Finerenone בהפחתת אי ספיקת כליות ומחלות. התקדמות במחקר מחלת כליות סוכרתית82). אנשים עם יתר לחץ דם עמיד יכולים אפילו להוריד את לחץ הדם שלהם גם עם MRA83,84).

מחקר רטרוספקטיבי שנערך לאחרונה הכיר בחשיבות של בקרת לחץ דם עקבית). רק 28% מהחולים השיגו את היעד BP, כאשר אלו שנותרו הראו סיכון מוגבר ל-DKD (יחס סיכויים 1.38) ואלבומינוריה (יחס סיכויים 1.47) בתוך תקופה של 4 שנים. לכן, הקפדה על משטר התרופות חיונית. נכון לעכשיו, מספר קווים מנחים מדגישים את ההקפדה הלא-אופטימלית או התת-אופטימלית בתרופות להורדת לחץ דם כמכשול להשגת יעדי לחץ דם עקביים.

מסקנות

המטרה האופטימלית לבקרת לחץ דם בחולים עם DKD צריכה לכלול הפחתה של הידרדרות תפקודי כליות ושיפור של תוצאות CV. למרות ניסיונות משמעותיים לטפל בגורמים אלה, רמת ה-BP האופטימלית בחולים עם DKD נותרה לא ידועה. הנחיות KDIGO 2021 שעודכנו לאחרונה ממליצות על יישום בקרת לחץ דם אינטנסיבית, עם רמת SBP יעד של<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with CKDעם ובליסוכרת, אלה עם סיכון גבוה ל-CV או פרוטאינוריה, ואלה עם CKD בשלב מוקדם ומאוחר. ניסויים אלה עשויים בסופו של דבר לקבוע טוב יותר את ערכי היעד לחתוך BP בחולים אלה.

הכרה

המחברים מצהירים שאין להם ניגוד עניינים. עבודה זו נתמכה על ידי מענק קרן המחקר הלאומי של קוריאה (NRF) במימון ממשלת קוריאה (MSIT) (2022R1A2C1005430)

הפניות

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: מחלת כליות כרונית: ממד גלובלי ונקודות מבט. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, et al.: Trends in epidemiologic characteristics of end-stage renal disease from 2019 Renal data system (kords). Kidney Res Clin Practice 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: מנגנונים מולקולריים של מחלת כליות סוכרתית. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.: Nephropathy in diabetes. טיפול בסוכרת 27 2004; השלמה 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hypertension in Diabetic nephropathy: אפידמיולוגיה, מנגנונים וניהול. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, וחב': השפעות של בקרת לחץ דם אינטנסיבית בסוכרת מסוג 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: ניסוי אקראי של בקרת לחץ דם אינטנסיבית לעומת סטנדרטית. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. קו מנחה לתרגול קליני של Kdigo 2021 לניהול לחץ דם במחלת כליות כרונית. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: שכיחות של יתר לחץ דם בסוכרת מסוג 1 (תלוי באינסולין). Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: מעכבי Raas מפחיתים ישירות פיברוזיס כלייתי הנגרמת על ידי סוכרת באמצעות עיכוב גורם גדילה. J Physiol 2019;597:193-209.

שירות תומך:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop