שיכרון ארסן עם אי ספיקת כליות המנוהל עם המודיאליזה בלבד: דוח מקרה

למידע נוסף. איש קשרtina.xiang@wecistanche.com

סיכום

לארסן יש שימוש נרחב בחקלאות, ברפואה אלטרנטיבית ובטיפול במחלות ממאירות מסוימות, לכן חיוני לזהות ולטפל בזמן ברעילות ארסן בחולה חשוד. המודיאליזה מקובלת נחשבת למלא תפקיד תומך בלבד בניהול רעילות ארסן, אך היא יכולה להציל חיים כאשר קלציה אינה אפשרית או זמינה. נקבה בגיל העמידה עם היסטוריה ללא תלות בדיאליזהמחלת כליות כרונית(CKD) הובא למקרה החירום עם סנסוריום שונה. במצגת, היא הייתה יציבה המודינמית עם חיוורון ונגעים מתקלפים בכפות הידיים, נגעים היפר-קרטוטיים בסוליות ומקולות היפר-פיגמנטיות על תא המטען. חקירות גילו פנציטופניה והשתוללותתפקוד כליותמבחנים. לאור נגעים בעור, נשלחה הניתוח הטוקסיקולוגי שחשף רמות גבוהות של ארסן (594 ו-2,553 מק"ג/ליטר בדם ובשתן בהתאמה). לפיכך, בוצעה אבחנה של אנצפלופתיה מטבולית כשהסיבה הבסיסית היא שיכרון אורמי או/ו ארסן. לוקח בחשבוןכשל כלייתי, היא טופלה עם המודיאליזה שלוש פעמים בשבוע. קלציה לא הייתה אפשרית בגלל חוסר זמינות של סוכנים במהלך הנעילה במגפת מחלת הקורונה (COVID-19). לאחר דיאליזה, חל שיפור משמעותי בסנסיום, נגעים בעור ופנציטופניה המתארים את התועלת של המודיאליזה במקרים כאלה. לפיכך, המודיאליזה היא אמצעי יעיל ואולי לא מנוצל בטיפול בשיכרון ארסן עם לקויתפקוד כליות.

מילות מפתח: ארסן, הרעלת ארסן, טיפול, המודיאליזה, מחלת כליות כרונית (CKD)

לחץ כאן כדי ללמוד על היתרונות של תמצית cistanche tubulosa

לעורך,

ארסן הוא מרכיב חשוב בשימוש רפואי, חקלאי ותעשייתי. לפחות 140 מיליון בני אדם ב-50 מדינות חשופים לרמות ארסן גבוהות במי השתייה, כולל הודו, בנגלדש, ארגנטינה, צ'ילה, מקסיקו וארצות הברית של אמריקה ()). עם השימוש הגובר בארסן ברפואה אלטרנטיבית ובטיפול בתסמונת מיאלודיספלסטית, לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה, מיאלומה נפוצה ומחלות ממאירות אחרות, חשוב לזהות ולטפל ברעילות ארסן בחולים החשודים(2). השימוש בחומרים קלאטיים בחולים שיכורים עם אי ספיקת כליות עלול להיות מזיק עקב היעדר סילוק שתן. התפקיד והיעילות של המודיאליזה כטיפול עצמאי בניהול שיכרון ארסן בחולי אי ספיקת כליות אינם ידועים במיוחד.

אישה 31-בת ממרכז הודו עם היסטוריה של מחלת כליות כרונית שאינה תלויה בדיאליזה בארבעת החודשים האחרונים הובאה למיון עם תלונות על נמנום ודיבור לא רלוונטי בשש השעות האחרונות . בהצגה, היה לה קצב דופק של 136 לדקה, לחץ דם של 150/100 מ"מ כספית, קצב נשימה של 24 לדקה ו-GCS E4V2M1. היה חיוורון יחד עם פצעי פילינג בעור על שתי כפות הידיים, נגעים היפר-קרטוטיים מפוזרים על הסוליות, היפרפיגמנטציה מפוזרת כתמתית במצח ובאזור הפרי, ומספר רב של מקלות היפר-פיגמנטיות נפרדות על החזה והבטן (איורים 1A ו-1B).

המטופל עבר אינטובציה במצב חירום להגנה על דרכי הנשימה. מחקרים ראשוניים גילו פנציטופניה (המוגלובין 4.7 גרם/ד"ל, ספירת לויקוציטים כוללת 2,000/mm³, ספירת טסיות דם, 60,000/mm³), אלקטרוליטים תקינים ותפקוד כליות מופרע (אוריאה בדם, 314 מ"ג/ד"ל, וקריאטינין בסרום, 11.3 מ"ג/ד"ל). בדיקת אולטרסאונד נקודתית גילתה כליות אטרופיות דו-צדדיות עם אקוטקסטורה מוגברת ואובדן התמיינות קורטיקומדולרית, התואמת עם הפרעה כרונית של הכליות. מחקרים אחרים כמו טומוגרפיה ממוחשבת ללא ניגודיות (NCCT) בדיקת ראש ונוזל השדרה (CSF) היו בגבולות הנורמליים. המודיאליזה דחופה נעשתה לאור אנצפלופתיה אורמית. בהתחשב בנגעי עור, נשלחה ניתוח טוקסיקולוגי של דגימות דם ושתן עבור מתכות כבדות אשר גילה ריכוז ארסן בדם של 594 מק"ג/ליטר [נוֹרמָלִי<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

נערכה הערכה מפורטת כדי למצוא את המקור לשיכרון הארסן: נבדקו דגימות דם, שתן ושיער של בני המשפחה, נותחו דגימת מי תהום מהבית, ונבדקה היסטוריה מפורטת, אך שום מקור סביבתי/תעסוקתי לחשיפה לארסן לא הצליח. לְהִזדַהוֹת. לניהול שיכרון ארסן, נשקלו חומרים קלאטים. חומצה Dimercaptosuccinic (DMSA) הייתה התווית נגד יחסית בגלל הסרה חוץ גופית שלילי שלה על ידי המודיאליזה בעוד הבריטית Anti-Lewisite (BAL) הייתה בעלת סיכון של חלוקה מחדש למערכת העצבים המרכזית ובכך החמירה את התפקוד הנוירולוגי. נעילה עקב מגיפת מחלת הקורונה (COVID-19) יצרה בעיות לוגיסטיות ברכישת חומצה dimercaptopropanesul fonic (DMPS). כתוצאה מכך, המודיאליזה רגילה הוחלה שלוש פעמים בשבוע עם 4-שעות של מפגשים של המודיאליזה בשטף בינוני (באמצעות ממברנת הדיאליזה של ELISIO במכונת הדיאליזה Fresenius 4008S). רמות הארסן של המטופלת ירדו בהדרגה (טבלה I ואיור 2) בעוד שהסנסריון, הפנסיטופניה והנגעים העוריים שלה השתפרו. היא הייתה

מוציאים ומשוחררים בהמודיאליזה שלוש פעמים בשבוע. במעקב לאחר 3 חודשים, נגעי העור שלה ומצבה הכללי השתפרו במידה ניכרת (איורים 1C ו-1D).

ארסן הוא מטאלואיד הנקשר לקבוצות סולפהדריל ומפריע למערכות אנזימים רבות המערבות נשימה תאית, סינתזת DNA ותיקון. בהרעלה חריפה, נצפות תלונות במערכת העיכול (כמו הקאות, כאבי בטן ושלשולים), פגיעה כלייתית, אנצפלופתיה חריפה וריח שום בנשימה. בשכרות כרונית בולטים ביטויים נוירולוגיים ודרמטולוגיים היקפיים. חשיפה כרונית לארסן קשורה גם להתפתחות והתקדמות של מחלת כליות כרונית ומחלות ממאירות שונות כולל עור, ריאות, כליות, שלפוחית ​​השתן והערמונית (3-6).

הביטויים הדרמטולוגיים האופייניים כמו מלנוזה והיפרקרטוזיס יכולים לספק רמזים אבחוניים משמעותיים לקראת שיכרון ארסן. היפרקרטוזיס ארסן מופיע בעיקר על כפות הידיים והסוליות ומהווה את הסמן הרגיש ביותר לזיהוי ארסניקוזיס בשלב מוקדם(7). במקרה זה, רמות ארסן גבוהות, שינוי בסנסיום ואי ספיקת כליות חריפה העדיפו שיכרון חריף בעוד נוכחות דרמטולוגית. ביטויים הצביעו על חשיפה כרונית. לא ניתן היה לזהות מקור סביבתי או תעסוקתי של חשיפה לארסן לאחר היסטוריה מפורטת וניתוח של דגימות שונות (כולל מי תהום ואלה של בני משפחה) עבור שיכרון ארסן, מה שמרמז כנראה על כך שהוא רצחני באופיו.

בשכרות חריפה, טיהור וטיפול תומך מהווים את עמוד התווך של הטיפול יחד עם קלציה והמודיאליזה כאשר יש צורך בכך. החומרים הקלאטיים הזמינים כוללים BAL (דימרקפרול) ו-DMPS (שניהם ניתנים פרנטרלי), ו-DMSA (ניתן דרך הפה). BAL נשאר סוכן בחירה ראשוני בחולים עם הכרה מופחתת או ירידה בתנועתיות מערכת העיכול מכיוון שניתן לתת אותו תוך שרירית. במצב של הפרעה כלייתית לקויה בחולי CKD, השימוש בקלאטורים עלול להיות מזיק מאחר שגיוס הארסן המושרה על ידי קלציה עלול להוביל לשקיעת איברים חריגה, במיוחד במערכת העצבים המרכזית. באי ספיקת כליות, נראה כי DMPS הוא הטיפול המועדף בגלל תכונותיו הטובות המאפשרות פינוי ארסן במהלך טיהור דם חוץ גופי (8). המודיאליזה היא גם כלי יעיל בטיפול בהרעלת ארסן שכן היא מביאה להפחתה ניכרת ברמות הארסן בדם(9,10). אחד המחקרים גם הוכיח את התפקיד היעיל של חילופי פלזמה בטיפול בהרעלת ארסן (11).

ברוב המחקרים שפורסמו, שיכרון ארסן נוהל עם קלציה יחד עם המודיאליזה בחולים עם אי ספיקת כליות (8). זהו דיווח המקרה הראשון המוכיח תועלת קלינית משמעותית עם המודיאליזה בלבד בחולים עםפגיעה כלייתיתושיכרון ארסן. השיפור בסנסיום, היפוך נגעים בעור ופנציטופניה מראים שהמודיאליזה עשויה לשמש יותר מסתם טיפול הצלה, במיוחד בחולים עם אי ספיקת כליות. המגמה בערכים של ריכוז ארסן בשפכי נוזלי דיאליזאט, בדם ובשתן מעידה על כך שהמודיאליזה יכולה להיות יעילה כדרך עצמאית בטיפול בשיכרון ארסן כאשר השימוש בקלאטורים אינו אפשרי. זה גם תומך בכך שהמודיאליזה עשויה להיחשב מראש בניהול חירום של חולים עם שיכרון ארסן עד לסידור החומרים הקלאטיים.

הפניות

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenic Pollution: A Global Synthesis. Wiley-Blackwell, בריטניה, 2009.

2. Ernst E. מתכות כבדות רעילות ותרופות לא מוכרזות בתרופות צמחיות אסייתיות. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsenic nephrotoxicity. רן נכשל. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. שכיחות של סרטן פנימי וארסן אנאורגני שנבלע: מחקר מעקב של שבע שנים בטייוואן. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. השפעת רמת הארסן הכוללת בשתן וקצב סינון גלומרולרי משוער על הסיכון לקרצינומה של תאי כליה באזור חשיפה נמוכה לארסן. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsenic במי שתייה וסרטן הערמונית במחוזות אילינוי: מחקר אקולוגי. Environ Res. 2016; 148:450- 456.