פגיעה חריפה בכליות ב-COVID-19: שיקולים בהריון

תַקצִירהביטויים קליניים של COVID-19הם מגוונים עם מעורבות של מערכות איברים שונות.מעורבות כלייתיתראוי לציון במיוחד עםפגיעה בכליות חריפה (AKI)להיות ביטוי מחלה חשוב, במיוחד בהריון. ההריון עצמו משמש כמצב בסיכון גבוה למחלת COVID-19 וגורם סיכון להידרדרות, התפתחות מחלה חמורה יותר מאשר נשים שאינן בהריון, ולאחר מכן אשפוז גבוה יותר ביחידה לטיפול נמרץ, טיפול בחמצן ותמיכה בהנשמה. ישנם דיווחים בספרות המדגישים את מעורבותם של איברים חיוניים בהריון; עם זאת, חסרים נתונים לגבי AKI בהריון במהלך COVID-19 מבחינת גורמי סיכון, ניהול מחלות ותוצאות. כל קשת השינויים ההורמונליים ומנגנוני ההסתגלות בהריון עלולים להיות מושפעים לרעה מזיהום ויראלי זה. חיפוש ספרות לגבי AKI ב-COVID-19 בהריון בוצע ב-PubMed, Scopus, Google Scholar ו-ScienceDirect, והמאמרים הרלוונטיים נבחרו. הסקירה שלנו מדגישה סוגיות מפתח לגבי AKI ב-COVID-19 בהריון בניסיון להתגבר, אם כי באופן חלקי, על המחסור בספרות מאששת לגבי אותו הדבר.

מילות מפתח:פגיעה חריפה בכליות, וירוס קורונה,COVID 19, הריון,מחלת כליות

Herba Cistanche אורגני לחולי מחלת כליות

מָבוֹא

הספקטרום המלא של מגיפת הקורונה-19 מתפתח ומתרחב במהירות. חומרת הביטויים הקליניים משתנה מפגיעה במערכת הנשימה לבדה בצורה הקלה בקצה האחד ועד לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה בקצה השני של הספקטרום. מעורבות של איברים חיוניים ופגיעה בתפקוד שלהם מדווחת גם כן. מעורבות כלייתית לא נחשבה כבעלת משמעות בתחילה, והתמקדו פחות בפגיעה בכליות חריפה (AKI) באוכלוסייה הפגועה. נתונים על AKI כתוצאה מ-COVID-19 בהריון הם נדירים והם זמינים בעיקר בצורה של סדרות מקרים ומחקרים רטרוספקטיביים. הספרות הנוגעת להריון מוגבלת לשכיחות שלו וחסרה לגבי גורמי הסיכון, הופעתו והקשר שלו לאי ספיקת נשימה, ניתוח פרמטרים כלייתיים שונים וצורך לאחר מכן בטיפול חלופי כליות (RRT) וכן תוצאות לאחר AKI. ההריון עצמו משמש כמצב בסיכון גבוה למחלת COVID-19 וגורם סיכון להידרדרות. עם זאת, יש לזכור גורמים משניים ידועים שונים של AKI בהריון, לניהול יעיל. כאן, אנו מציגים סקירה של הספרות לגבי AKI ב-COVID-19 עם דיון על ההשלכות, ההשפעה, התוצאות והניהול בהריון

חיפוש ספרות

בוצע חיפוש ספרות ב-PubMed, Scopus, Google Scholar ו-ScienceDirect. מחרוזות החיפוש בהן נעשה שימוש היו "AKI" ו-"COVID-19" או "קורונה וירוס" ו"הריון" או "אי ספיקת כליות", "סיבוכי כליות" ו"הריון" ו-"COVID" כדי לזהות מחקרים רלוונטיים שפורסמו עד 25 בנובמבר 2020. בסך הכל אוחזרו 4,735 תוצאות. המחקרים נבדקו על פי הרלוונטיות שלהם ל-AKI ב-COVID-19 ובהריון. מחקרים תצפיתיים, מאמרי סקירה, דיווחי מקרה וניסויים קליניים הקשורים למילות מפתח אלו היו ברשימה קצרה. כמו כן, בוצע חיפוש בהפניות של המאמרים הרשומים על מנת למצוא מאמרים רלוונטיים. לא נכללו מחקרים כמו דיוני ועידה, מכתבים לעורכים ופרשנויות. כ-13 מחקרים נכללו בסקירה הסופית.

עומס מחלות

AKI נחשב לסמן פונדקאי של חומרת המחלה ומהווה מנבא של תוצאתה במונחים של תמותה [1,2]. במדינות מערביות, AKI דווח ב-20%–40% מהחולים עם COVID-19 הזקוקים לטיפול נמרץ [3]. בדרך כלל, כשבועיים לאחר ההדבקה, 20% מהחולים המושפעים ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) זקוקים ל-RRT [2]. השכיחות של AKI נע בין 0.5% ל-29% בסין ובאיטליה ל-19% בחולים קשים בארצות הברית [2,4,5]. מניסיוננו ממגיפות קורונה קודמות באוכלוסיות אנושיות, תת-קבוצה חשובה המורכבת על ידי נשים לפני לידה אמורה להיות קבוצת סיכון גבוהה. במהלך ההיריון עולה הרגישות לדלקת ריאות ויראלית חמורה, אשר עשויה להיות מיוחסת לשינויים במערכת החיסון ולהתאמות ריאתיות שידוע כי מתרחשות בהריון. הספרות הזמינה לגבי תוצאות אימהות וילודים בהריונות שנפגעו מנגיף הקורונה עדיין לא מוכרעת. רוב הנשים מדווחות בעלות תוצאה טובה, ללא קשר להריון. מטה-אנליזה עדכנית הראתה תוצאות אימהיות שליליות ב-3% מהנשים ההרות, יותר מכך באלו עם מחלות נלוות [6]. הריון מוביל לשינויים במנגנונים ההומיאוסטטיים. יש דיכוי של חסינות תאית כמו גם שינויים בסביבה ההורמונלית כמו רמות גבוהות יותר של פרוגסטרון ופרוסטאגלנדינים, הגורמים לתוצאה שלילית. קיים סיכון מוגבר להפלה ספונטנית, יתר לחץ דם, פגות, תוצאות שליליות סביב הלידה ואפילו מוות תוך רחמי [6-8]. הפרוגנוזה של מחלות בדרכי הנשימה הללו גרועה יותר אם המחלה נרכשת בשבועות האחרונים של ההיריון, במיוחד לאחר 28 שבועות. גורמי סיכון נוספים כוללים מוצא אסייתי או אתני ואינדקס מסת גוף גבוה [9].

אטיופתוגנזה

מנגנון השכפול הנגיפי לאחר כניסתו לגוף האדם מתחיל בהצמדת הכתרות פני השטח שלו, החלבונים דמויי הספייק, לקולטני האנזים 2 הממיר אנגיוטנסין על תאי המארחים. קולטנים אלו נמצאים בשפע בכליה האימהית, בשליה וברחם במהלך ההריון [10] [איור 1], ובכך הופכים את הנשים הללו לרגישות יותר להיפגע מ-COVID-19. זה מוביל להפרעה בתפקוד המיטוכונדריאלי, נמק צינורי חריף (ATN), ספיגה חוזרת של חלבון, היווצרות ואקואול וגלומרולופתיה מתמוטטת, מה שמוביל ליציאות חלבון בקפסולת Bowman's [11,12]. האטיולוגיה של הנזק הכלייתי ב-COVID-19 היא רב-גורמית. מנגנון סביר אחד הוא גודש כליות משני לאי ספיקת לב ימנית בגלל דלקת ריאות COVID-19. באופן דומה, תפוקת לב נמוכה כתוצאה מתפקוד לקוי של החדר השמאלי, המובילה ליתר לחץ דם עורקי, עלולה להחמיר את הנזק הכלייתי [13]. ההערכה היא ש-AKI מתפתחת ב-25%-29% מהחולות הקשות שאינן בהריון עם COVID-19 [14]. הנזק הכלייתי עשוי לנבוע ממעורבות ישירה של הצינורית על ידי הנגיף עצמו או בעקיפין כתוצאה מסערת הציטוקינים הנגרמת על ידי הנגיף. ניהול קפדני של נפח תוך וסקולרי הוא חיוני מכיוון שעלול להיות איבוד נוזלים עקב פיירקסיה וטכיפניאה ומאזן נוזלים חיובי עלול להזיק לריאות. בהתחשב בשינוי האדיר במערכת החיסון ובסביבה המדוכאת החיסונית הקיים במהלך ההריון יחד עם המצב ההורמונלי המוגזם, ישנה נטייה מוגברת וכן עלייה בסיכון לזיהום בתסמונת נשימה חריפה (SARS) בהריון. ידוע כי תגובה חיסונית תאית מאופקת ותאי העזר T (TH1 עד TH2) משתנים, כמו גם שינוי במצב המודינמי במהלך ההריון, מגבירים את ההשפעה הזו, [8,15].

נוכחות של מחלת כליות בסיסית היא גורם ידוע נוסף להידרדרות ולהתפתחות של סיבוכים הן אצל האם והן בתינוק [15].

איור 1: אטיופתוגנזה של AKI ב-SARS CoV-2. SARS-CoV-2: תסמונת נשימה חריפה חמורה נגיף קורונה 2, ACE-2: אנזים הממיר אנגיוטנסין 2, ARDS: תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, AKI: פגיעה בכליות חריפה, ACE: אנזים ממיר אנגיוטנסין, RAAS : מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, TH: תאי עוזר T, RHF: אי ספיקת לב ימנית

פגיעה חריפה בכליות בהריון

Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 שבועות להריון, המחייב הפסקת הריון בארבעה מהם. הדגש על התייחסות ברעלת הריון כהפרש לפגיעת כבד חריפה בזיהום COVID-19 במהלך ההריון חשוב לטיפול מיטבי [18].

התרחשות של רעלת הריון וזיהום ב-COVID-19 יחד עלולה לגרום לתוצאה הרסנית, אלא אם מטפלים בהם בזמן. ההיסטופתולוגיה של השליה מאשרת את הממצאים הללו של פקקת כלי דם. ניתן לרשום אספירין במינון נמוך לחולים עם COVID-19 למניעת רעלת הריון [19]. דיווח אחר בנוגע ל-AKI בהריון הדגיש התפתחות של רעלת הריון חמורה המסובכת על ידי כבד שומני חריף של הריון (AFLP) והמוליזה, עלייה באנזימי כבד ותסמונת נמוכת טסיות דם (HELLP) עם AKI בפרימיגרווידה בת 26- עם זיהום ב-COVID-19 בסביבות 37 שבועות להריון. זה הביא את הפגיעה באנדותל כסימן היכר משותף, כמו גם כמנגנון פתוגני ראשוני שאחראי על שתי הישויות. ידוע שזיהום ב-COVID-19 גורם להפרעה באנדותל ולשיבוש בפרמטרים של קרישה. ידוע כמגביר נטייה לפקקת. השפעה זו לבדה וגם בשילוב עם הפרעות אחרות בהריון, למשל רעלת הריון, עלולה להחמיר את התמונה הקלינית. הפרעות אלו יכולות גם לתרום להחמרה בציר מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, ולתרום עוד יותר לתפקוד לקוי של הכליות [20]. ההחלמה מזיהום ב-COVID ככל הנראה אינה מושפעת מ-AKI כאחד הסיבוכים שלה במהלך ההריון, אם כי לסימנים ולפרמטרים המעבדתיים יש תמונה דומה ב-SARS CoV-Induced AKI, כמו גם עקב סיבוכים כליות וקרדיווסקולריים הקשורים להריון, במיוחד רעלת הריון [17,18,20] [טבלה 1].

AKI הקשורים להריון (PR-AKI) מתרחשת בעיקר משנית לרעלת הריון עם מאפיינים חמורים, HELLP, וסיבוכים מיילדים נדירים אחרים, כלומר תסמונת אורמית המוליטית לא טיפוסית, פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית ו-AFLP. התוצאה של PR-AKI הקשור ל-CoV19- במקרים חמורים יכולה להיות אי ספיקת כליות חריפה או אפילו מחלת כליות סופנית המחייבת השתלת כליה. תוצאות אימהיות כמו גם סביב הלידה גרועות יותר בנשים עם PR-AKI במונחים של שהייה ממושכת בטיפול נמרץ, משקל לידה נמוך ויותר לידת מת/מוות סביב הלידה בהשוואה לנשים ללא PR-AKI [15].

קיימת חפיפה ניכרת במאפיינים הקליניים של רעלת הריון ו-COVID חמור-19, כפי שדווח במחקר של Mendoza et al. [18]. סמנים ביוכימיים אחרים של רעלת הריון, כגון טירוזין קינאז דמוי fms-1 וגורם גדילה שליה יכולים לעזור להבדיל בין שתי האטיולוגיות הללו. למרות שההתבטאות הקלינית של דלקת מערכתית הנגרמת על ידי COVID-19- ושל רעלת הריון דומים, סימן ההיכר של השליה חריגה והפרעות ביוכימיות כתוצאה מכך חסרות בזיהום ב-COVID-19 [18].

הפרוגנוזה נשמרת בנשים עם PR-AKI ואלח דם דו-קיום COVID-19, וההנהלה כוללת RRT יחד עם תמיכה בהנשמה לתוצאות מיטביות [18-20].