תַקצִיר:ההשפעה של חומרי ניגוד (CM), הנמסרים לפני ובמהלך השתלת מסתם אבי העורקים (TAVI), על תפקוד הכליות, לאחר ההליך, שנויה במחלוקת. כתוצאה מכך, הביצועים של מודלים לחיזוי סיכון של פגיעה בכליות חריפה (AKI) מבוססי CM מוטלים בספק. בדקנו בדיעבד 210 חולים שעברו TAVI. תיעדנו את המינון של CM בשימוש לפני ובמהלך TAVI, חישבנו את התוצאות של מודלים שונים להערכת סיכונים של AKI המכילים מודול CM, ובדקנו את הקשר שלהם עם AKI לאחר ההליך. AKI אובחן ב-38 חולים (18.1 אחוז). קצב הסינון הגלומרולרי (eGFR) המשוער בקו הבסיס היה נמוך יותר בקבוצת AKI plus בהשוואה לקבוצת AKI− (51 ± 19.3 לעומת 64.5 ± 19 מ"ל/דקה/1.73 mr2, בהתאמה). בעוד שהמינון של CM שנמסר לפני TAVI, במהלך TAVI או הכמות המצטברת של שניהם לא היה שונה בין הקבוצות, התוצאות של כל מודל הסיכון שנבדקו היו גבוהות יותר בחולים עם AKI פלוס. עם זאת, לפי ניתוח רב-משתנים, רק ל-eGFR היה קשר בלתי תלוי עקבי עם AKI. אנו מציעים שהמינון של CM הנמסר לפני או במהלך TAVI אינו קשור ל-AKI וכי כוח הניבוי של מודלים של סיכון AKI מבוססי CM מוגבל, ככל הנראה, ל-eGFR בלבד.

על פי מחקרים רלוונטיים, Cistanche הוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במחלות שונות. הוכח מדעית שהוא בעל תכונות אנטי דלקתיות, אנטי אייג'ינג ונוגדי חמצון. מחקרים הראו כי cistanche מועיל לחולים הסובלים ממחלת כליות. החומרים הפעילים של cistanche ידועים כמפחיתים דלקת, משפרים את תפקוד הכליות ומשחזרים תאי כליה לקויים. לפיכך, שילוב cistanche בתוך תוכנית טיפול במחלת כליות יכולה להציע יתרונות גדולים לחולים בניהול מצבם. Cistanche עוזר להפחית פרוטאינוריה, מוריד את רמות ה-BUN והקריאטינין, ומפחית את הסיכון לנזק נוסף לכליות. בנוסף, cistanche גם מסייע בהפחתת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים שעלולים להיות מסוכנים לחולים הסובלים ממחלת כליות.

לחץ כאן לצפייה במוצרי Cistanche

【למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

מילות מפתח:השתלת שסתום אבי העורקים טרנסקטטר (TAVI); פגיעה בכליות חריפה (AKI); חומר ניגוד (CM); מודלים של סיכון

1. הקדמה

פגיעה בכליות חריפה (AKI) בעקבות השתלת מסתם אבי העורקים (TAVI) תכופה וקשורה מאוד לתוצאות שליליות [1-5]. לכן, הכרחי להכיר בפרמטרים הגורמים לסיכון מוגבר ל-AKI בעקבות TAVI. מחקרים קודמים קשרו, אם כי באופן לא עקבי, את נפח חומרי הניגוד הרדיוגרפיים (CM) שניתנו במהלך TAVI, עם התפתחות AKI לאחר ההליך [5-10]. ייתכן, אם כי לא נבדק עד כה, שחשיפה הכנה ל-CM, לפני TAVI, עלולה להטיל השפעות מזיקות נוספות על תפקוד הכליות לאחר TAVI. כלי הערכת סיכונים, המשלבים נפח CM, הוכחו כשימושיים בחיזוי התפתחות של AKI בעקבות פרוצדורות כליליות מלעוריות [11-14]. עם זאת, התועלת של מודלים סיכון כאלה בחיזוי AKI שלאחר TAVI פחות מבוססת [6,15,16].

חקרנו את הקשר בין הנפח הכולל של CM שנמסר במהלך TAVI וכן במהלך שימוש בפרוצדורות של CM קרוב לעבר לבין התרחשות של AKI לאחר TAVI. בנוסף, בדקנו את היכולת של מודלים להערכת סיכונים מבוססי CM, שאומתו בעבר עם התערבויות כליליות מלעוריות (PCI), לחזות AKI לאחר TAVI. כמו כן, בדקנו האם הכללת חשיפות קודמות ל-CM, לפני TAVI, תשפר את הדיוק של מודלים סיכון אלה בחיזוי AKI לאחר TAVI.

2. חומרים ושיטות

ביצענו ניתוח רטרוספקטיבי באמצעות נתוני מטופלים ממסד הנתונים המקומי TAVI של פוריה מדיקל סנטר (PMC). המחקר עמד בהנחיות האתיות של הצהרת הלסינקי, אושר על ידי מועצת הביקורת האתית ב-PMC, וכל מטופל סיפק הסכמה מדעת בכתב לפני ההתערבות. הנתונים נרשמו באופן פרוספקטיבי במהלך האשפוז במדד וכן במהלך ביקורי המעקב. מטופלים לא נכללו בניתוח אם היה להם אחד או יותר מהדברים הבאים: (1) טיפול בתחליפי כליות לפני TAVI, (2) חסרים נתונים לגבי נפח ה-CM לפני או במהלך TAVI, (3) מוות בתוך שבעה ימים לאחר TAVI מבלי שאובחן עם AKI, (4) חסרים נתוני מעקב AKI, או (5) חשיפות נוספות ל-CM בין יום אחד לשבעה ימים לאחר השלמת ה-TAVI.

קיבצנו והשווינו את החולים על פי האבחנה של AKI (AKI פלוס ), בעקבות TAVI, או חופש מ-AKI (AKI-). AKI הוגדר על פי הגדרות נקודת הקצה הסטנדרטיות של Valve Academic Research Consortium-3 באופן הבא: עלייה בקריאטינין בסרום (SCr) גדולה או שווה ל-150-20{{14 }} אחוז בתוך שבעה ימים בהשוואה לקו הבסיס או עלייה של יותר מ-0.3 מ"ג/ד"ל או שווה ל-0.3 מ"ג/ד"ל בתוך 48 שעות מהליך המדד היה רשום כשלב AKI-1. עלייה ב-SCr > 200-300 אחוז בתוך שבעה ימים בהשוואה לבסיס נרשמה כשלב AKI-2, עלייה ב-SCr > 300 אחוז בתוך שבעה ימים בהשוואה לבסיס או SCr גדול או שווה ל-4.0 mg/dL עם עלייה חריפה של יותר מ-0.5 מ"ג/ד"ל או שווה ל-0.5 מ"ג/ד"ל הוצמד לאינדקס כשלב AKI-3, ו-AKI הדורש טיפול חלופי כליות זמני או קבוע חדש הוגדר כשלב AKI-4 [17]. AKI plus מתאר את שלבי AKI 1 עד 4, בעוד AKI- מייצג את היעדר AKI.

הפרמטרים הבאים נרשמו: (1) נתוני בסיס קליני ואקו לב, (2) נפח ה-CM הנמסר במהלך TAVI, ו-(3) הנפח הכולל של CM שניתנו במהלך מרווחי הזמן שהחלו שבעה ימים או 30 ימים לפני TAVI והסתיים אחרי TAVI. כללנו את כל ה-CM שנמסר במהלך אבחון מלעור והליכים כליליים והיקפיים התערבותיים וכן במהלך אנגיוגרפיה ממוחשבת (CTA) שבוצעה במרווחי הזמן שצוינו קודם לכן. במקרים בהם היו חשיפות נוספות ל-CM, תוך 24 שעות מ-TAVI, נפח ה-CM שנמסר במהלך חשיפות אלו התווסף לנפח ה-CM שניתנה במהלך TAVI.

השתמשנו ב- Omnipaque™ 350 (GE Healthcare, קורק, אירלנד) בכל ההליכים. Omnipaque™ 350 הוא CM נמוך אוסמולרי, לא-יוני, מסיס במים, רנטגן המכיל 755 מ"ג/מ"ל של Iohexol שווה ערך ל-350 מ"ג/מ"ל של יוד אורגני (אוסמולאליות 844 mOsm/ק"ג מים, אוסמולריות 541 mOsm/L, אבסולוטית צמיגות ב-37 ◦C 10.4 cp, משקל סגולי ב-37 ◦C 1.406).

קצב הסינון הגלומרולרי המשוער (eGFR) חושב עם משוואת שיתוף הפעולה של מחלת כליות אפידמיולוגית כרונית (CKD-EPI) [18]. קטגוריית CKD נקבעה על פי הקריטריונים של מחלת כליות המשפרת את התוצאות העולמיות (KDIGO) [19]. הסיכון של AKI לאחר פרוצדורלי חושב באמצעות מודלים שונים של סיכון שפורסמו בעבר תוך שימוש בנפח CM שנמסר במהלך TAVI. חישבנו גם את מודל הסיכון הללו תוך שימוש בנפח המצטבר של CM שניתנה במרווח של שבעה ימים או 30-ימים, כמתואר לעיל. בנוסף, במידת האפשר, חישבנו גרסה שונה של מודל הסיכון שבו נפח ה-CM לא נכלל. המודלים הבאים לניבוי סיכון AKI נבדקו: (1) נפח CM (במ"ל) חלקי פינוי קריאטינין (CrCl) (במ"ל/דקה/1.73 מ"ר) [11], (2) CM (במ"ל) × קריאטינין בסרום (SCr) (במ"ג/ד"ל)/משקל גוף (BW) (בק"ג) [10], (3) CM (במ"ל) × SCr (במ"ג/ד"ל)/אינדקס מסת גוף (BMI) (בק"ג/ m2 ) [16], (4) ציון הסיכון של Mehran חושב על ידי הוספת הדברים הבאים: אי ספיקת לב, 5 נקודות; תת לחץ דם, 5 נקודות; שימוש במשאבת בלון תוך-אאורטלי, 5 נקודות; גיל מעל 75 שנים, 4 נקודות; אנמיה, 3 נקודות; סוכרת, 3 נקודות; נפח CM, נקודה אחת לכל 100 מ"ל; eGFR, 2 נקודות עבור 40-59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, 4 נקודות עבור 20-39 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר ו-6 נקודות עבור<20 mL/min/1.73 m2 ) [13], and (5). The CR4EATME3AD3 model was calculated as follows: contrast volume > 200 mL, 2 points;  eGFR < 60 mL/min/1.73 m2, 4 points; emergency procedure, 2 points; age > 70 years, 2 points; hypotension, 2 points; previous myocardial infarction, 2 points; left ventricular ejection fraction < 45%, 3 points; anemia, 2 points; diabetes mellitus, 3 points [14].

ניתוח סטטיסטי: משתנים קטגוריים דווחו כמספרים ואחוזים מוחלטים והושוו באמצעות מבחן הצ'י ריבוע. נתונים מתמשכים עם התפלגות נורמלית דווחו כממוצע וסטיית תקן (SD) והושוו באמצעות מבחן t מדגם בלתי תלוי. משתנים מתמשכים עם התפלגות לא נורמלית דווחו כחציונים וטווחים בין-רבעוניים (IQR) והושוו באמצעות מבחן Mann–Witney U. ניתוחי רגרסיה לוגיסטית חד משתנים ורב משתנים בוצעו כדי להעריך מנבאים של AKI בעקבות TAVI עם יחסי סיכויים מדווחים (ORs) ו-95% רווחי סמך (CI). הסרנו כל משתנה עם יותר מ-10 אחוז ערכים חסרים. ראשית, אסוציאציות חד-משתניות נקבעו עבור כל המשתנים הפוטנציאליים. משתנים עם ערך p של פחות מ-0.1 בניתוחים חד-משתנים הוכנסו למודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנים. משתני סיכון שנקבעו כמשמעותיים בניתוח החד-משתני נבדקו לאחר מכן עם המודל הרב-משתני. ערך p-צדדי של 2- קטן מ- או שווה ל-0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.

3. תוצאות

בין פברואר 2015 למרץ 2020, בסך הכל 355 חולים עברו TAVI ב-PMC. מאה ארבעים וחמישה חולים לא נכללו בניתוח. הסיבות להחרגת חולים אלה מתוארות באיור 1.

נתוני הבסיס של 210 החולים הנותרים, שנכללו בניתוח, מסוכמים בטבלה 1. AKI אובחן ב-38 חולים (18.1 אחוז). מתוכם, 26 (68.4 אחוזים) חולים סווגו כסובלים מ--1 AKI בשלב, שמונה (21.1 אחוז) חולים סווגו כ-AKI בשלב-2, שלושה (7.9 אחוז) חולים היו בשלב{{14 }} AKI ומטופל אחד (2.6 אחוזים) אובחנו עם AKI שלב-4. לרוב, לשתי הקבוצות היה פרופיל בסיס דומה למעט כמה הבדלים משמעותיים. לחולי AKI פלוס, בהשוואה לחולי AKI−, הייתה שכיחות גבוהה יותר של עלבון נוירולוגי קודם, סיכון ניתוחי גבוה יותר, כפי שהוערך על ידי ציון STS, רמות המוגלובין נמוכות יותר ושיעור גבוה יותר של אנמיה (86.8 אחוז לעומת 69.2 אחוזים, בהתאמה, p=0.028). היו להם גם תפקוד כליות גרוע יותר עם קריאטינין גבוה יותר ו-eGFR נמוך יותר. בסך הכל, ל-60.5 אחוז מהמטופלים עם AKI פלוס היה eGFR של פחות או שווה ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בהשוואה ל-37.2 אחוזים מחולי AKI− (p=0.008). נתוני אקו-קרדיוגרפיה בסיסיים לא נמצאו שונים בין שתי הקבוצות.

לאחר TAVI, למטופלי AKI פלוס, בהשוואה למקביליהם, היה SCr גבוה יותר ו-eGFR נמוך יותר במהלך האשפוז שלאחר הפרוצדורה, הן בטווח הקצר (כלומר, 30 יום) והן בטווח הארוך (כלומר, 12-חודש). למעלה (טבלה 2).

נתוני CM ונתוני מודלים של סיכון, במרווחי הזמן השונים שנבדקו, באינדקס על פי נוכחות או היעדר AKI לאחר TAVI, מוצגים בטבלה 3. חולי AKI פלוס וחולי AKI- לא היו שונים משמעותית בנפח ה-CM שניתנה במהלך TAVI. הם גם לא היו שונים בכמות ה-CM שנמסרה, לפני TAVI, בתוך תקופה של שבעה ימים או 30-ימים, או בכמות המצטברת של CM שניתנה במהלך כל ההליכים. הציונים עבור כל מודל הסיכון שנבדקו היו גבוהים יותר באופן מובהק עבור חולי AKI פלוס בהשוואה למטופלי AKI- אם הם כללו את נפח ה-CM שניתנה במהלך TAVI או את הנפח המצטבר של CM כפי שתואר קודם לכן. בנוסף, השינויים של מודל הסיכון Mehran ומודל CR4EATME3AD3, שחושבו ללא אלמנט ה-CM, היו גבוהים יותר גם בחולי AKI פלוס.

טבלה 4 מציגה את תוצאות הניתוח החד-משתנה. קו בסיס eGFR < 45 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, רמת המוגלובין וציון STS היו קשורים באופן מובהק ל-AKI בעקבות TAVI. בנוסף, כל מודלי הסיכון, בין אם מחושבים ללא מודול נפח CM או איתו, כפי שניתנו במהלך TAVI או במרווחי שבעה ימים ו30-ימים שנקבעו מראש, היו גם מנבאים של AKI. לעומת זאת, לא נפח ה-CM שניתנו במהלך TAVI ולא המינון המצטבר של CM של שבעה ימים או 30-ימים היה קשור להתפתחות AKI.

כל אחד ממודלי הסיכון הוכנס באופן דיסקרטי למודל רגרסיה לוגיסטי רב-משתני יחד עם רמת ההמוגלובין, eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 וציון STS. לפי ניתוח רב-משתני, אף אחד ממודלי הסיכון לא ניבא AKI שלאחר TAVI. גם רמת ההמוגלובין וגם לא ציון STS. רק טרום-TAVI eGFR, ברוב הניתוחים, היה קשור באופן עצמאי ל-AKI לאחריו (טבלה 5).

【למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】