פגיעה חריפה בכליות עקב נפרופתיה בגבס מיוגלובין במסגרת מחלת נגיף הקורונה 2019-רבדומיוליזה בתיווך: דיווח מקרה

תַקצִיררקע כללי:אנו מציגים את המקרה הזה של מחלת הקורונה2019-פגיעה חריפה בכליותעם רבדומיוליזה - עם ממצאי ביופסיית כליות ראויים לציון המדגימים נפרופתיה של גבס מיוגלובין - להוסיף לספרות המוגבלת עלמחלת נגיף הקורונה2019-קשוריםפגיעה חריפה בכליותורבדומיוליזה. 

לחץ כאן כדי לקבל CISTANCHE למניעהפגיעה חריפה בכליות

הצגת מקרה:גבר קווקזי בן 67-הגיע לבית החולים שלנו עם 3 שבועות של חולשה וירידה בצריכת הפה ומספר ימים של טעם חריג, תיאבון ירוד, ירידה בתפוקת שתן, תסמינים במערכת העיכול וכאבי שריר, ובסופו של דבר אובחן כחולה בקורונה מחלה 2019. מהלך בית החולים שלו היה מסובך על ידי פציעה חריפה של כליות, ולאחר בדיקה של אי ספיקת כליות שלו, אובחן עם נפרופתיה בגבס מיוגלובין עקב מחלת נגיף הקורונה 2019-רבדומיוליזה מתווכת. בסופו של דבר, תפקוד הכליות שלו השתפר בעקבות הידרציה חזרה לקו הבסיס שלו 6 שבועות לאחר האבחנה הראשונית שלו של מחלת הקורונה 2019. מסקנות: בהתחשב בידע המצומצם שלנו על ביטויי מחלת הקורונה 2019, חשוב שתהיה הבנה מעמיקה יותר של ספקטרום המחלות של מחלת נגיף הקורונה 2019, העלול להשפיע על מערכות איברים שונות, לרבות הכליה, והביטויים של נזק לאיברי הקצה הקשורים אליה. אנו מציגים את המקרה הזה כדי להדגיש מימון שדווח לעתים נדירות של נפרופתיה בגבס מיוגלובין עקב מחלת הקורונה 2019-רבדומיוליזה מתווכת.

מילות מפתח:COVID-19, SARS-CoV-2,פגיעה חריפה בכליות, Rhabdomyolysis, נפרופתיה בגבס מיוגלובין, דיווח מקרה

רקע כללי

מחלת הקורונה 2019 (COVID-19) עשויה להופיע עם מגוון רחב של ביטויים קליניים, המשפיעים על מערכות איברים שונות, כולל הכליה. פגיעה חריפה בכליות בחולים עם COVID-19 היא לעתים קרובות רב-גורמית וחסרות עדויות לפלישה ויראלית ישירה לרקמת הכליה כאטיולוגיה מרכזית. נפרופתיה בגבס מיוגלובין הגורמת לפגיעה חריפה בכליות עלולה להתרחש עקב רבדומיוליזה הקשורה ל-Covid-19-.

תוארו דיווחי מקרים של רבדומיוליזה הקשורה ל-COVID, אך לעיתים רחוקות הראו ממצאים הקשורים בהיסטופתולוגיה של ביופסיה כלייתית, ואנו מדווחים על מקרה זה כדי להדגיש שנפרופתיה של גבס מיוגלובין יכולה להתרחש לעיתים רחוקות עקב רבדומיוליזה-19-מתווכת COVID להוביל לאי ספיקת כליות חמורה, אם כי הפיכה.

הצגת מקרה

הִיסטוֹרִיָה

החולה היה גבר קווקזי בן 67- עם היסטוריה רפואית בעבר של קרצינומה פפילרית urothelial בדרגה נמוכה שטופלה על ידי כריתה טרנס-ורטרלית של גידול שלפוחית ​​השתן, פרפור פרוזדורים על וורפרין, היצרות אבי העורקים קריטית שתוקנה בניתוח עם החלפת מסתם אבי העורקים תותב ביולוגי,מחלת לב כליליתמצב (CAD) לאחר השתלת עורק כלילי (CABG), ומחלת ריאות חסימתית כרונית אמפיזמטית חמורה, אשר הופיעו לבית החולים שלנו מהבית באמצע מרץ 2021 עם תסמינים של חולשה וירידה בצריכת הפה למשך 3 שבועות. במשך מספר ימים לפני הקבלה, הוא ציין חוש טעם חריג ותיאבון ירוד. היו לו תסמינים של עייפות כללית וכאבי שרירים, כמו גם בחילות, הקאות ושלשולים. יש לציין שהוא אכל ושתה מעט מאוד במהלך הזמן הזה ולא ייצר שתן במשך 3 ימים לפני הקבלה. עקב עייפות קשה שהתקדמה לדרישה של הליכון להסתובב, הוא הגיע לבדיקה במחלקה המיון. הוא הכחיש חום, צמרמורות, שיעול, קוצר נשימה, כאבי ראש, כאבי בטן, קוצר נשימה ובצקת בגפיים.

ראוי לציין, הוא גר בבית עם אשתו, בנו וכלתו וכן שלושה נכדים שכולם היו בריאים, שאף אחד מהם לא סבל מתסמיני COVID-19. הוא פרש ועבד בחברת יצרן מטוסים ב-3 השנים האחרונות. לא היה לו היסטוריה משפחתית של הפרעות כליות.

יש לציין, 3 חודשים לפני כן, הוא היה מאושפז במשך יותר מחודש עקב היצרות קריטית של אבי העורקים הדורש החלפה ביולוגית של מסתם אבי העורקים והיה לו CABG עבור CAD. באותה תקופה, המהלך שלו היה מסובך על ידי פרפור פרוזדורים עם קצב חדרים מהיר שבמהלכם פיתח תת לחץ דם והלם, החמרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית ותת תזונה משנית לדיספאגיה חמורה. למרבה הפלא, הוא שוחרר למתקן שיקום קצר מועד והיה בבית במשך כמה שבועות. היה לו היסטוריה של 30-שנת עישון לאחר שהפסיק 9 שנים לפני כן, אך הכחיש היסטוריה עדכנית של כל שימוש בחומרים או באלכוהול. בנוסף, החולה קיבל מנה אחת של חיסון RNA שליח (mRNA)-1273 COVID-19 כחודש לפני הצגתו.

במחלקת המיון, הוא צוין כאחות עם טמפרטורה של 97.6 מעלות F, לחץ דם נמוך עד 86/44 מ"מ כספית, עם קצב לב של 73 פעימות לדקה. ריווי החמצן שלו היה 92% באוויר החדר. בבדיקה, הוא היה חולה באופן כרוני, אך לא היה במצוקה חריפה. רירית הפה שלו נראתה יבשה. בדיקת לב וכלי דם הדגימה אוושה סיסטולית דרגה III/VI בגבול החזה העליון השמאלי. בדיקה ריאתית הראתה ירידה בצלילי נשימה באופן דו-צדדי. הייתה לו רגישות חמורה של בטן ברבע תחתון ברביע ימין ועל-פובית למישוש, כמו גם רגישות חמורה בירך דו-צדדית למישוש. הגפיים היו חמות ומפוזרות היטב. הוא היה ערני, מכוון לאדם, למקום ולזמן, ויודע. לא היו לו פגמים מוקדיים, והתחושה הייתה שלמה למגע קל בגפיים העליונות והתחתונות הדו-צדדית שלו. כדי להעריך מדידות קלט ופלט קפדניות, הונח צנתר פולי עם תפוקת שתן של 200 סמ"ק תחילה

חקירות

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 מ"ל לדקה ל-1.73 מ"ר). רמת קריאטין קינאז הייתה 521 U/L (11–204 U/L). הייתה לו רמת אלבומין של 2.1 גרם/ד"ל (3.6-4.9 גרם/ד"ל) ורמת חלבון של 5.8 גרם/ד"ל (6.6-8.7 גרם/ד"ל). חקירות אלו מצוינות בטבלה 1. ספירת תאי הדם הלבנים שלו עלתה ל-15.4×1000 תאים/µL (4.0–11.0×1000 תאים /µL), המוגלובין 12.3 גרם/ד"ל (13.2-17.1 גרם/ד"ל), MCV (נפח גופי ממוצע) 78.8 fL (80.0-100.0 fL), טסיות דם 584×1000 תאים/µL (150-420s×100) תאים . AST (אספרטאט aminotransferase) עלה ל-78 U/L (10-35 U/L) ו-ALAT היה 34 U/L (9-59 U/L). ALP (פוספטאז אלקליין) הועלה ל-200 U/L (9-122 U/L). D-Dimer היה 0.51 FEU (יחידה שווה ערך לפיברינוגן) (פחות או שווה ל-0.67 mg/L FEU). חלבון C-reactive ברגישות גבוהה הועלה ל-114.6 מ"ג/ליטר (פחות או שווה ל-10 מ"ג/ליטר).

בדיקת שתן הדגימה שתן עכור, כתום עם pH של 6, משקל סגולי של 1.019 עם פרוטאינוריה (2+ חלבון), 1+ דם, אסטראז של לויקוציטים חיוביים וללא ניטריט על המקל. בדיקה. מיקרוסקופיה גילתה 0–3 יציאות הילינים, תאי דם לבנים רבים (ללא כימות), 0–2 תאי דם אדומים לכל שדה בעל עוצמה גבוהה וחיידקים רבים. בנוסף, כימיה בשתן הדגימה נתרן של 118 מ"ל/ליטר, אשלגן של 9 ממול/ליטר, כלוריד של 82 ממול/ליטר, קריאטינין של 62 מ"ג/ד"ל, חנקן אוריאה של 64 מ"ג/ד"ל, חלבון אקראי של 9.39 גרם/ליטר, אקראי אלבומין של 3,782.6 מ"ג/ליטר, עם יחס אלבומין/קריאטינין מוגבר של 6,130.6 מ"ג/גרם Cr (0-29 מ"ג/גרם Cr). אוסמולאליות השתן ירדה ל-298 mOsm/kg (300-900 mOsm/kg). תוצאות אלו מצוינות בטבלה 2. הוא עבר צילום חזה בכניסה שלא הראה פתולוגיה חריפה אך חשף שינויים אמפיזמטיים כרוניים. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הבטן/אגן ללא ניגוד הדגימה בצקת או עיבוי דופן של המעי הגס היורד והרקטוסיגמואידי, המעיד על קוליטיס, כמו גם כליית פרסה (איור 2), ונגע חדש של צלקת דמוי מסה לא סדירה. ספקולציות באונה התחתונה הימנית של הריאות ואפשרי זכוכית טחונה ונגע נודולרי באונה האמצעית הימנית (שהאחרונה שבהן הוגבלה על ידי ירידה בתנועה).

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100,000 יחידות יוצרות מושבות (CFU)/mL Escherichia coli, שהיה רגיש לכל האנטיביוטיקה שנבדקה, הוא הועבר לקורס של cephalexin 500 מ"ג דרך הפה למשך 4 ימים. תרביות דם לא הראו צמיחה. במהלך האשפוז, התייעצו עם השירות הנפרולוגי והרגיש בתחילה שהאטיולוגיה של אי ספיקת הכליות שלו הייתה טרום-כלייתית במצב של דלדול נפח, אך אי ספיקת כליות פרוגרסיבית ופרוטינוריה שלא מגיבה להחייאת נפח והחזרה של 3.5 ליטר של נוזלים תוך ורידי עוררו דאגה. שהייתה פתולוגיה כלייתית מהותית. תרופות נפרוטוקסיות כגון ליסינופריל 2.5 מ"ג דרך הפה הוחזקו כמו גם רוסואסטטין ביתו 40 מ"ג ליום דרך הפה, מכיוון שהקריאטין קינאז היה מוגבר. היה לו ניטור קפדני של צריכת ותפוקה וכן ניטור תכוף של שאריות לאחר ריקון. לא הייתה עדות למרכיב פוסט-חסימתי באי ספיקת הכליות שלו. הוא המשיך לקבל צריכת פה לקויה במהלך הקורס בבית החולים. הוא נשאר באוויר בחדר במהלך האשפוז, מלבד אפיזודות של דום נשימה הקשורים לשיהוקים, אשר יוחסו לתפקוד לקוי של עצב נרתיק במסגרת הניתוח האחרון, והשתפר עם מתן חמצן זמני משלים בקצב זרימה של 1-2 ליטר. לדקה באמצעות צינורית האף.

במהלך האשפוז, התייעצו עם השירות הנפרולוגי והרגיש בתחילה שהאטיולוגיה של אי ספיקת הכליות שלו הייתה טרום-כלייתית במצב של דלדול נפח, אך אי ספיקת כליות פרוגרסיבית ופרוטינוריה שלא מגיבה להחייאת נפח והחזרה של 3.5 ליטר של נוזלים תוך ורידי עוררו דאגה. שהייתה פתולוגיה כלייתית מהותית. תרופות נפרוטוקסיות כגון ליסינופריל 2.5 מ"ג דרך הפה הוחזקו כמו גם רוסואסטטין ביתו 40 מ"ג ליום דרך הפה, מכיוון שהקריאטין קינאז היה מוגבר. היה לו ניטור קפדני של צריכת ותפוקה וכן ניטור תכוף של שאריות לאחר ריקון. לא הייתה עדות למרכיב פוסט-חסימתי באי ספיקת הכליות שלו. הוא המשיך לקבל צריכת פה לקויה במהלך הקורס בבית החולים. הוא נשאר באוויר בחדר במהלך האשפוז, מלבד אפיזודות של דום נשימה הקשורים לשיהוקים, שיוחסו לתפקוד לקוי של עצב נרתיק במסגרת הניתוח האחרון, והשתפר עם מתן תוספת חמצן זמנית בקצב של 1-2 ליטר לכל. דקה דרך צינורית האף.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 מ"ל לדקה לכל 1.73 מ"ר), הוא הופעל בהמודיאליזה לסירוגין דרך צנתר המודיאליזה של קוויטון שהונח לוריד הצוואר הפנימי הימני שלו. בדיקה, הכוללת אנטיגן/נוגדן של נגיף חיסוני אנושי (HIV), אנטיגן משטח הפטיטיס B ובדיקת נוגדנים להפטיטיס C, לא הייתה חושפת. יש לציין, היו לו שרשראות קלות בסרום קאפה ולמבדה אך ללא ספייק חד שבטי. ביום ה-3 בבית החולים, נוגדן האימונוגלובולין (IgG) נוקלאוקפסיד ל-SARS-CoV-2 היה חיובי ב-23.4 (<1)

ביום הרביעי לאשפוז הוא עבר ביופסיה כלייתית (איור 3). מיקרוסקופ אור הדגימה ארכיטקטורת כליות מעוותת. היה פיברוזיס אינטרסטיציאלי עם ניוון פרופורציונלי שכללו 30% מרקמת הביופסיה. כמו כן, הייתה חדירת אינטרסטיציאלית חלקית המורכבת מלימפוציטים ותאי פלזמה עם נויטרופילים נדירים. הצינוריות הדגימו פגיעה צינורית חריפה (איור 3א). היו מספר גבס פיגמנטים תוך-צינוריים. הגלומרולי והכלים לא הראו חריגות. ממצאים אולטרה-סטרוקטורליים מראים כיסוק תהליך כף הרגל ומרמז על פגיעה בתיווך יתר מתח. אימונוהיסטוכימיה למיוגלובין הייתה חיובית בתוך גבס בצינוריות (איור 3a, ב), בעוד המוגלובין A היה שלילי. הביופסיה של הכליה הראתה צביעה אימונוהיסטוכימית שלילית באמצעות נוגדן נגד חלבון הנוקלאוקפסיד SARS-CoV-2 (TermoFisher, שיבוט נוגדן חד שבטי של עכבר B46F, דילול 1:200).

מיקרוסקופיה אלקטרונית הדגימה לולאות נימיות פטנט. ארכיטקטורה גלומרולרית הדגימה גלי של ממברנות בסיס עם עלייה ב-lamina rara interna (איור 3c). לא זוהו משקעים תת-אפיתליים ולא משקעים תוך-ממברניים. הייתה ואקווליזציה ציטופלזמית של הפודוציטים. הייתה מחיקה סגמנטלית של תהליכי כף הרגל (איור 3c). לא היו משקעים תת-אנדותליים. מרבצים צפופים באלקטרונים לא זוהו. מיקרוסקופ אלקטרוני לא הראה נוכחות של חלקיקים ויראליים. תכלילים צינוריים לא צוינו. בדיקת אימונופלואורסצנטית לא בוצעה במקרה זה במצב של דגימה של מטופל עם COVID-19.

ביום ה-15 לאשפוזו, רמת הקריאטינין קינאז שלו ירדה מ-521 יחידות/ליטר עם האשפוז, ל-64 יחידות/ליטר (11-204 יחידות/ליטר); הקריאטינין שלו ירד ל-4.19 מ"ג/ד"ל לקראת סוף האשפוז.

לפיכך, אי ספיקת הכליות החריפה שלו יוחסה לנפרופתיה של גבס מיוגלובין בסביבה של רבדומיוליזה-19-מתווכת COVID. הפרוטאוריה שלו יוחסה לפגיעה צינורית נרחבת.

השירות התומך של Wecistanche - יצואנית ה-cistanche הגדולה בסין:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

קנה לפרטי מפרטים נוספים:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

לחץ כאן כדי לקבל תמצית CISTANCHE אורגנית טבעית עם 25% אכינאקוסיד ו-9% אקטוזיד לזיהום בכליות