סקירת היקף של טכניקות נוירומודולציה במחלות נוירודגנרטיביות: כלי שימושי לתרגול קליני? חלק 2

ה-DLPFC הוא אזור היעד העיקרי אך לא היחיד עבור rTMS. Precuneus הוא אזור פרוטאלי עליון גחון המעורב בזיכרון אפיזודי, עיבוד ויזו-מרחבי ומצב תודעה גלובלי, שכן הוא ליבה תפקודית של רשת מצב ברירת המחדל (DMN; [58]).

זיכרון אפיזודי הוא היכולת לאחסן חוויה או סצנה ספציפית במוח שלנו. זיכרון מסוג זה משמש לעתים קרובות בחיינו, כגון זכירת המסלול למקום, סצנה במסיבה, פניו של אדם וכו'. זיכרון הוא היכולת של המוח שלנו לאגור מידע, כולל תהליך הלמידה , זכירה, הבנה ויישום מידע.

זיכרון אפיזודי וזיכרון אינם ניתנים להפרדה. קודם כל, זיכרון אפיזודי דורש תמיכה בזיכרון. אם אין לנו מאגר זיכרון מסוים, לא נוכל לאחסן את הסצנה המנוסה במוח. שנית, זיכרון אפיזודי יכול לאמן ולשפר את הזיכרון. על ידי שיפור מתמיד של התצפית בסצנות ובזיכרון הפרטים, אנו יכולים לשפר את יכולת המוח לאחסן ולחלץ מידע, ובכך לשפר את הזיכרון שלנו.

ואיך לשפר את הזיכרון והזיכרון האפיזודי שלנו? זה מאוד פשוט. אנחנו יכולים להשיג את המטרות שלנו באמצעות כמה תרגילים ואימונים. למשל, התבוננו והתבוננו בסצנות ובדברים שחוויתם יותר, ושימו לב לגילוי הפרטים וההבדלים שבהם; במקביל, עלינו להשתמש בעוד הערות, ציורים, סימולציות ושיטות אחרות כדי לעזור לזיכרון. לאחר מכן, נוכל גם לשפר את הזיכרון שלנו באמצעות למידה וחשיבה. לדוגמה, לימוד ידע ומיומנויות חדשים, פתרון בעיות וחשיבה הגיונית יכולים להפעיל את המוח שלנו ולשפר את הזיכרון שלנו.

בקיצור, זיכרון אפיזודי וזיכרון מקדמים ותומכים זה בזה. רק באמצעות פעילות גופנית ואימונים מתמשכים נוכל לשלוט בזיכרון וזיכרון אפיזודיים טובים יותר, ולהפוך את המוח שלנו לגמיש ובריא יותר. אני מאמינה שכל עוד נתמיד ונתמיד נגיע לתוצאות משביעות רצון! ניתן לראות שאנו צריכים לשפר את הזיכרון, וסיסטאנצ'ה יכולה לשפר משמעותית את הזיכרון, מכיוון של-Cistanche יש השפעות נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות ואנטי-אייג'ינג, שיכולות לסייע בהפחתת חמצון ותגובות דלקתיות במוח, ובכך להגן על הבריאות של מערכת העצבים. בנוסף, Cistanche יכול גם לקדם צמיחה ותיקון של תאי עצב, ובכך לשפר את הקישוריות והתפקוד של רשתות עצביות. השפעות אלו יכולות לסייע בשיפור הזיכרון, יכולת הלמידה ומהירות החשיבה, ויכולות גם למנוע את התרחשותם של הפרעות בתפקוד קוגניטיבי ומחלות ניווניות.

לחץ על דע דרכים לשיפור תפקוד המוח

שינוי בקישוריות ב-DMN וברשתות אחרות נצפה במהלך שלב מוקדם של AD [59]. קוך וחב'. [60] השתמש ב-TMS כדי לעורר את ה-precuneus ב-14 מטופלים בשלב מוקדם של AD-patients באמצעות 20 הרץ HF-rTMS על precuneus השמאלי במשך 20 מפגשים בסך הכל בשבועיים.

בסוף האימון, הם הבחינו בשיפור סלקטיבי בזיכרון האפיזודי תוך השוואה בין גירוי אמיתי למצב דמה. מחקרים מסוימים חקרו את ההשפעה של rTMS על מיקומים שונים שנחשבים ביסוד תפקודים קוגניטיביים המעורבים בסימפטומטולוגיה של AD.

לי וחב'. [61] עורר 27 חולי AD סבירים באזורי מוח שונים במשך שישה שבועות באמצעות 10 הרץ-rTMS בשילוב עם משימה קוגניטיבית. מיקומי הגירוי חולקו לשני אשכולות שהורכבו משלושה אזורים כל אחד, והגירוי שלהם התחלף במהלך כל אחד מששת השבועות הללו.

סוג זה של פרוטוקול יושם במערכת ייעודית לניהול rTMS בשילוב עם אימון קוגניטיבי ממוחשב (CCT) בשם NeuroAD System (Neuronix Ltd., תל אביב, ישראל).

מערכת זו משלבת neuronavigatedTMS ו- CCT ומתגלה כמכשיר טיפולי יעיל בסיכון נמוך. משימות קוגניטיביות נבחרו עבור כל מפגש על פי התפקוד הקוגניטיבי המושפע על ידי אזורי המוח המעוררים.

לאחר האימון, החולים הראו שיפור משמעותי בזיכרון, בשפה, ובמיוחד בציון ADAS-Cog הכולל. תוצאות דומות עם גישה דומה נצפו גם על ידי Rabey ודוברונבסקי [62].

במחקר שנערך לאחרונה, הגירוי של אזורים דומים במפגשים יומיים שונים אומצה על ידי Sabbagh et al. [63] במדגם גדול של חולי AD כולל 131 משתתפים.

לאחר 30 מפגשים של 10 הרץ HF-rTMS עם CCT, הם ראו שיפורים בציוני ADAS-Cog ו-Clinical Global Impression of Change (CGIC) לא מיד לאחר האימון אלא חמישה שבועות לאחר סיום הטיפול. התוצאות שלהם הראו שהפרוטוקול שלהם היה יעיל במיוחד עם חולי ADAS קלים עם ציוני ADAS-Cogscores <30.

לבסוף, ההשפעות ארוכות הטווח של rTMS נחקרו על ידי Nguyen וחב'. [64]. במחקר שלהם, הם השתמשו במערכת NeuroAD הנזכרת לעיל בשילוב עם rTMStrains נוספים של פולסים שסופקו ב-10 הרץ במהלך משימת זיכרון.

הם הבחינו בשיפור בסולם ADAS-Cog מיד לאחר סיום האימון. עם זאת, במעקב של שישה חודשים, שיפור זה נשמר רק על ידי חמשת המטופלים שהראו שיפורים גדולים יותר לאחר האימון.

במחקר פתוח שלאחר מכן, הם גייסו חמישה מטופלים שהראו פחות שיפורים במעקב של שישה חודשים והעניקו עוד שבועיים של rTMS [65].

התערבות נוספת זו הובילה להפחתת הירידה הקוגניטיבית ולירידה בתסמינים התנהגותיים כגון אדישות. מחקר זה מצביע על כך שבחלק מהחולים, חמישה עד שישה שבועות של rTMS בשילוב עם CT יכולים להוביל לשיפורים טוקוגניטיביים שנמשכים שנה אחת. טבלה 1 מכילה את המידע העיקרי על המחקרים שנסקרו.

3.1.2. Transcranial Current Stimulation-tDCS

טכניקת הגירוי החשמלי הטרנס-גולגולתי הנפוצה ביותר בטיפול AD היא thetDCS בתצורת האנודלית שלה. עם זאת, רוב המחקרים הללו הם מחקרים חד-מקרים או פיילוטים המראים תוצאות מעודדות אך בהכרח ראשוניות [76,77].

חלק מהראיות הראשונות ליתרונות הטיפוליים הפוטנציאליים של tDCS מגיעות ממחקר שמשתמש ב-tDCS אנודלי באזורים טמפורליים דו-צדדיים למשך 30 דקות מדי יום במשך חמישה ימים [78].

במחקר זה, שיפור בביצועי זיכרון הזיהוי החזותי נמשך חודש אחד לאחר שנצפה בטיפול. לאחרונה, מחקר נוסף שאימץ עשרה מפגשים של tDCS אנודלי למשך 20 דקות באזור הטמפרופריאטלי השמאלי והימני הראה שיפורים בבחינת מצב מיני-מנטלי (MMSE), במבחן ציור השעון וציוני ה-MoCA רק בקבוצת ה-tDCS האמיתית, ביחד עם שיפור בציוני Cornell Depression Scale הן בקבוצות tDCS אמיתיות והן בקבוצות tDCS מדומה [79].

לבסוף, היישום של tDCS אנודלי מבוסס בית אומץ על ידי Imet al. [80]. במחקר זה, tDCS אנודלי ניתן לתקופה ממושכת של שישה חודשים לחולים שחולקו לקבוצת גירוי אמיתית וקבוצת דמה.

לאחר תקופה זו, נצפו ניקוד MMSE וביצועי מבחן השמות בבוסטון. יתרה מכך, נצפתה התייצבות שולית בביצועים בחלק מהתפקידים הניהוליים בהשוואה לירידה כללית שנצפתה בקבוצת הדמה.

עם זאת, ההשפעה הסיבתית של tDCS לא אושרה בכל המחקרים. לדוגמה, Cotelli et al. [81] חקרו את ההשפעה של tDCS על ה-DLPFC השמאלי במשך 25 דקות ב-10 מפגשים. הם חילקו את המדגם לשלוש קבוצות: אחת עם משימת זיכרון tdCS + CCT אמיתית, אחת עם משימת זיכרון tDCS + CCT פלצבו, ומנוע tDCS + הַדְרָכָה.

התוצאות שלהם הראו שיפור בביצועי מבחני אסוציאציה של שם פנים בשתי הקבוצות המבצעות משימות זיכרון CCT ללא קשר לפרוטוקול tDCS, ולא הראו שום אפקט תוסף של יישום tDCS אמיתי.

מחקר אחר שאימץ שישה מפגשים של tDCS אנודלי ב-DLPFC השמאלי למשך 20 דקות תוך שבועיים לא הצליח להבחין בהבדלים משמעותיים בין tDCS אמיתי ל-sham באדישות, מלאי נוירופסיכיאטרי (NPI), ADAS-Cog ו-Cornell סולם דיכאון [82].

המחברים הציעו כי היעדר תוצאות משמעותיות עלול להיגרם בעיקר משלב AD המתון של המטופלים שלהם שעלול לפגוע במנגנוני נוירופלסטיות [83,84] יחד עם המספר המצומצם של מפגשי tDCS שאומצו במחקר. תוצאות לא חד משמעיות דומות נצפו על ידי Bystad et al. [85] גירוי האונה הטמפורלית השמאלית למשך 30 דקות על פני 10 מפגשים.

למרות נטייה שנצפתה לשיפור ביצועי היזכרות מושהים בקבוצת tDCS בהשוואה לפלסבו, באופן כללי, הם לא הצליחו למצוא הבדלים משמעותיים בביצועי הזיכרון בין הקבוצות.

תוצאה זו עשויה להיגרם על ידי הבדלים אינדיבידואליים כגון עובי הגולגולת, שיכולים להשפיע על יעילות הטיפול [86], ומכיוון שהדגימה שלהם הורכבה ממטופלים עם AD בשלב מתקדם אשר נראה כי מפחית תוצאות טיפוליות חיוביות [87].

למרות כמה עדויות מעודדות, התוצאות של טיפולים מבוססי tDCS לא תמיד עקביות בין מחקרים, מה שמדגיש את הצורך בגודל מדגם גדול יותר, אינטגרציה עם מדדים נוירו-פיזיולוגיים מדויקים כדי להגדיר טוב יותר את יעד הטיפולים, ועוד קוהרנטיות בעיצובי הניסוי במונחים של משך ו מספר פגישות גירוי ואחידות של תוצאות קליניות כדי לקבל תמונה ברורה יותר של יעילות tDCS בAD [88,89].

טבלה 2 מכילה את המידע העיקרי על המחקרים שנסקרו.

3.1.3. Transcranial Current Stimulation-tACS

למרות ש-tACS הראתה פוטנציאל בגיבוש פסי תדר ספציפיים וכתוצאה מכך אפנון של תפקודים קוגניטיביים אצל נבדקים בריאים, רק לאחרונה הופעלו כמה מאמצים במתן טכניקה זו לחולי AD.

ידוע שפעילות תנודת גמא היא חריגה בחולי AD [106]. פעילות גמא נקשרה לתקשורת קורטיקו-קורטיקלית, עיבוד רב חושי ואינטגרציה בין אזורי מוח שונים [66,107]. מסיבה זו, Naro et al. [108] גירוי שישה אזורים שונים בהמיספרה השמאלית באמצעות tACS כדי להעריך תדר גמא שסחף את AD, MCI ומשתתפים בריאים.

התוצאות הראו כי חולי AD לא הראו שום אפקט מודולטורי של tACS בהשוואה ל-MCI ולמשתתפים בריאים. מעניין לציין כי חולי MCI עם פרופילי גמא דומים ל-AD פיתחו AD תוך שנתיים מתום האימון, דבר המצביע על כך ש-Gamma tACS יכול לשמש ככלי אבחון מוקדם פוטנציאלי עבור AD.

כמה מחקרים אופטוגנטיים העלו שפעילות גמא מונעת חיצונית יכולה להפחית את שקיעות A ורמות p-Tau [109]. במחקר שנערך לאחרונה, Dhaynaut et al. [90] השתמש ב-ACS בטווח תדרי גמא (40 הרץ) במשך 20 מפגשים (מפגש אחד) על אונות דו-צדדיות. לאחר הטיפול ב-tACS, נצפתה מגמה של ירידה ב-p-Tauhas תוך-מוחי, במיוחד על האונות הטמפורליות, מה שמצביע על גישה טיפולית פוטנציאלית לביטוי נוירופיזיולוגי של AD.

3.1.4. טכניקות נוירוסטימולציה אחרות

מלבד TMS כפי שהוזכר לעיל ו-tDCS ו-tACS, טכניקות NIBS חדשניות פחות מפוזרות יכולות לווסת באופן ישיר או עקיף פעילות מוחית כגון מסוע אסימטריה רדיו-חשמלית (REAC), אולטרסאונד ממוקד (FU) וגירוי טרנסגולגולתי (TPS) עם אולטרסאונד.

מסוע אסימטריה רדיו-חשמלית (REAC) הוא מכשיר ביו-רפואי המאפשר אינדוקציה של זרם קטן בחלק מהרקמה הביולוגית באמצעות פליטת גלי מיקרו חלשים מאוד בטווח תדרי ה-Wi-Fi [110].

גלי מיקרו אלה יכולים לגרום לשינויים קטנים בפעילות המוחית שיכולים להימשך זמן ממושך לאחר הגירוי. הטכניקות החדשות הלא פולשניות של גירוי עצבי אלה שימשו גם בחולי AD באמצעות גירוי של תנוך האוזן עם סדרה של התפרצויות רדיו של 500 אלפיות השנייה. המטופלים עברו שני מחזורי טיפול המורכבים מ-18 מפגשים כל מחזור, עם עיכוב זמן ממוצע של שישה חודשים בין מחזור למחזור.

לאחר המחזור הראשון, חל שיפור בכל מדדי התפקוד הקוגניטיבי וההתנהגותי (כלומר, MMSE; NPI; פעילות חיי היומיום, ADL; ופעילות אינסטרומנטלית של חיי היומיום, IADL).

שיפורים נוספים בכל המדדים הללו, למעט ADL, נצפו לאחר מחזור הטיפול השני [111]. אחד הגורמים המגבילים ביותר של טיפולים תרופתיים הוא שרוב החלקיקים הכימיים בזרימת הדם אינם מסוגלים לעבור את הדם המוח. מחסום, ממשק רגולטורי שקובע את הכניסה של חומרים למוח [91].

אולטרסאונד ממוקד (FU) הוא גירוי לא פולשני שיכול באופן סלקטיבי, חולף ובטוח לאלץ את פתיחת מחסום הדם-מוח כדי להגביר את זרימת הדם באזורי מוח ספציפיים ולאפשר מעבר של תרופות. לאחרונה, כמה מחקרים אימצו בהצלחה FU כדי לפתוח את מחסום המוח-דם בחולי AD אנושיים [112-114].

שניים ממחקרים אלה הוכיחו שהיישום של FU על החומר הלבן בקליפת המוח הקדם-מצחית הימנית עלול לגרום בבטחה לפתיחת מחסום המוח-דם שנמשך 24 שעות [113] ולקישוריות תפקודית מופחתת במצב מנוחה ברשת הפרונטופריאטלית האיפסילטרלית הנמשכת למשך באותו זמן [112]. המחקר השני דיווח על פתיחה סלקטיבית של מחסום המוח-דם בקורטקס ההיפוקמפוס והאנטורינאלי, והוכיח שניתן לווסת את חדירות מחסום המוח-דם במבנה הספציפי מאוד של המוח האנושי כדי לספק טיפולים תרופתיים ישירות לאזורי היעד מבלי לצפות משמעותית החמרה קלינית ותופעות לוואי סרחניות.

עם זאת, אימוץ טכניקות כאלה וההשלכות הטיפוליות הפוטנציאליות שלהן זקוק למחקרים רבים נוספים כדי לספק פרוטוקולים טיפוליים מדויקים ומהימנים. לבסוף, בין טכניקות הגירוי המוחי המבוססות על אולטרסאונד, קיימת גם טכניקת קול קלינית המבוססת על פולסי אולטרה-סאונד בודדים קצרים (גירוי דופק transcranial, TPS).

זה שימש לאחרונה במחקר של Beisteineret al. [115] שבו מוצגות גירוי מוחי אולטרסאונד ותצפיות ראשונות של השפעות ארוכות טווח. במחקר זה, הכותבים כללו נתוני סימולציה, מדידות מעבדה עם גולגולות ומוחות של חולדה ואדם, ולבסוף, מודולציות in vivo של פוטנציאלים מעוררים סומטו-סנסוריים בנבדקים בריאים (מבוקרי מדמה) ו-35 חולים עם מחלת אלצהיימר שנרכשו במסגרת רב-מרכזית. התוצאות הראו שולי בטיחות גדולים ונוירומודולציה תלוית מינון.

סבילות גבוהה לטיפול וללא תופעות לוואי משמעותיות דווחו. ציונים נוירופסיכולוגיים משתפרים באופן משמעותי לאחר טיפול ב-TPS והשיפור נמשך עד שלושה חודשים ומתאם עם חוסר ויסות של רשת הזיכרון, כפי שנחשף מנתוני fMRI.

תוצאות אלו מעודדות יישום נוירו-מדעי רחב ותרגום של השיטה לטיפול קליני מחקרים קליניים מבוקרים מדומים. טבלה 3 מכילה את המידע העיקרי על המחקרים שנסקרו.

For more information:1950477648nn@gmail.com