הסבר על אבטחת איכות ושיפור ביצועים לטיפול במחלות כליה כרוניות בין-מקצועיות: דרך לאישור הוועדה המשותפת

איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com

תַקצִיר

טיפול בין מקצועי במחלת כליות כרונית מקל על מתן טיפול איכותי ומקיף לאוכלוסיה מורכבת בסיכון. טיפול בין מקצועי הוא עתיר משאבים ודורש הצעת ערך. הסמכת הוועדה המשותפת היא תהליך וולונטרי המשפר את תוצאות המטופלים, מספק תוקף חיצוני לניהול בית החולים ומשפר את הנראות למטופלים ולספקים המפנים. זהו מחקר רטרוספקטיבי של מרכז יחיד המתאר הבטחת איכות ושיפור ביצועים במחלת כליות כרונית, הסמכה של הוועדה המשותפת ותוצאות איכות. סך של 440 מטופלים נכללו בניתוח, 13 מדדי איכות המורכבים ממדדי טיפול קליניים ותהליכים פותחו ונמדדו לתקופה של שנתיים מ-2009-עד 2017. שיפורים משמעותיים או לפחות ביצועים גבוהים מתמשכים היו. ידוע עבור מדדי איכות מרכזיים כגון בקרת לחץ דם (85 אחוז), אומדן סיכון קרדיווסקולרי (100 אחוז), מדידת המוגלובין Alc (98 אחוז), חיסון (93 אחוז), הפניות לגישה לכלי דם והשתלה (100 אחוז), מיקום גישה קבועה לדיאליזה (61 אחוז), דיון בהנחיות מתקדמות (94 אחוז), חינוך מקוון למטופלים (71 אחוז) והשלמת תיעוד ביקור במשרד (100 אחוז). ציוני שביעות רצון גבוהים של המטופלים (94-96 אחוזים) תואמים את האיכות המעולה של הטיפול שניתן.

מילות מפתח: מחלת כליות כרונית; טיפול בין מקצועי; בקרת איכות

Cistanche מטפל במחלות כליות כרוניות ביעילות

1. הקדמה

טיפול בין-מקצועי (P) במחלת כליות כרונית מקל על מתן טיפול מקיף לאוכלוסייה מורכבת בסיכון. אסטרטגיות מבוססות ראיות להאטת התקדמות מחלת כליות כרונית מתוארות היטב אך אינן מיושמות באופן עקבי על המטופל הבודד. צוותים בין-מקצועיים מתמקדים ביישום טיפול מבוסס ראיות להאטת התקדמות מחלת כליות כרונית, חינוך חולים לגבי מחלתם וייעול המעבר למחלת כליות סופנית (ESRD). טיפול מקיף זה הוכח כמפחית אשפוזים [1-6]מפחית תמותה [13A.7-9]מאט את התקדמות מחלת כליות כרונית [1-3,10,1l] ומכין את החולים למעברים בטיפול [4.7 8]. למרות היתרונות הללו, תוכניות IP כרוניות למחלת כליות קשות ליישום בגלל משאבים. התומכים בטיפול ב-IP צריכים לספק הוכחות לערך כדי להצדיק את העלות הנוספת שכן מחלת כליות כרונית צורכת נתח לא פרופורציונלי ממימון שירותי הבריאות ברחבי העולם[12,13]. הסמכת הוועדה המשותפת (TJC) היא תהליך וולונטרי המשפר את תוצאות המטופלים, מספק תוקף חיצוני לניהול בית החולים, ומשפר את הנראות למטופלים ולספקים המפנים. במאמר זה, אנו מתארים את הפיתוח של תוכנית IP כרונית למחלת כליות ואת המסלול להסמכה ספציפית למחלת TJC בטיפול במחלת כליות כרונית.

Cistanche משפר את תפקוד הכליות

2. חומרים ושיטות

זהו מחקר רטרוספקטיבי, מרכז יחיד, של כל החולים המבוגרים המקבלים טיפול בתוכנית ה-IP Chronic Aller disease מיולי 2011-עד 2016. כללנו את כל החולים המבוגרים עם מחלת כליות כרונית שקיבלו טיפול IP. מטופלים עם פחות מ-3 חודשי מעקב בתוכנית לא נכללו בניתוח, נתונים קליניים כולל נתונים דמוגרפיים של המטופלים, מחלות נלוות, תוצאות מעבדה, סימנים חיוניים שנמדדו במהלך ביקורים במרפאה, תרופות, תהליך של מדדי טיפול וכן תוצאות של התחלת דיאליזה , השתלה או מוות חולצו מתיק הבריאות האלקטרוני (EHR). כדי לנתח את הדמוגרפיה של המטופלים ומדדי הביצועים עבור כל מחזור אישור מחדש, השתמשנו בסטטיסטיקה תיאורית הכוללת סטיית תקן ממוצעת וסטיית תקן (SD) או חציון וטווח עבור נתונים מתמשכים כאשר מתאים, תדירות ספירות ואחוז עבור נתונים קטגוריים. נתונים סטטיסטיים תיאוריים חושבו באמצעות גרסת R (3.4.2). מועצת הביקורת המוסדית (IRB) לנבדקים אנושית אישרה מחקר זה בוויתור על הסכמה.

2.1. תיאור התוכנית

הרוקח כתב את ההצעה ל-IP Chronic Kidney Program וקיבל מימון ממערכת הבריאות. תוכנית זו הוקמה כמרכז עלות משלה ומימון הרוקחים נתמך על ידי מערכת הבריאות לטיפול ישיר בחולים ולניהול התוכנית למחלת כליות כרונית. הנפרולוג והרוקח יצרו את התשתית לתוכנית הכוללת הצהרת משימה, לוחות זמנים למרפאה, תיאורי תפקיד, הערות תבנית והזמנות סטנדרטיות. תוכנית ה-IP המוסדית למחלת כליות כרונית נפתחה בשנת 2007 ומספקת טיפול מקיף לחולים עם מחלת כליות כרונית בשלבים 2 עד 5. מטופלים מופנים לטיפול IP על ידי נפרולוג או באמצעות הפניה ישירה מדיסציפלינות אחרות. לתוכנית אין קריטריונים ספציפיים להפניה; אלא כל חולה שהרופא המפנה מרגיש שירוויח מטיפול במחלת כליות כרונית של IP זכאי. התכנית מורכבת משתי מרפאות של חצי יום, הפועלות באותו מרחב פיזי כמו מרפאות נפרולוגיות אחרות. חולים נראים כל 1 עד 6 חודשים בהתאם לחומרת המחלה. הביקורים הם כ-90 ו-45 דקות עבור חולים חדשים וחוזרים חוזרים, בהתאמה. צוות ה-IP הליבה מורכב מנפרולוג/מנהל רפואי, רוקח/מנהל תוכנית, אחות, דיאטנית, עובדת סוציאלית ורכזת חינוך חולים. טיפול בין-מקצועי ניתן בהתבסס על הנחיות מוסדיות למחלת כליות כרונית ומתועדות ב-EHR. הנחיות למחלות כליה כרוניות פותחו באמצעות הנחיות לשיפור מחלות כליות (KDIGO), יוזמת איכות תוצאות מחלות כליה (KDOQI), הנחיות ליתר לחץ דם של הוועדה הלאומית, הנחיות לטיפול בסוכרת של האגודה האמריקאית לסוכרת, הנחיות איגוד הלב האמריקאי וכן הפניות ראשוניות ושלישוניות [ 14-69]. אלה אושרו על ידי ועדת הרוקחות והטיפול המוסדית שלנו ועודכנו מדי שנה.

המטופלים מקבלים שירותים רבים בנוסף לטיפול הנפרולוגי המסורתי כגון הערכת סיכון קרדיווסקולארית, ייעוץ תזונתי על דיאטה למחלת כליות כרונית, ירידה במשקל, חיסונים, הפסקת עישון, התאמה וניהול תרופות, לוחות זמנים תרופתיים מותאמים אישית, סיוע בנושאי ביטוח ותחבורה גם כן. כסיוע במעבר טיפול להשתלה, דיאליזה או הוספיס (נספח א'). חינוך המטופל ניתן בכל ביקור על בסיס אישי, באמצעות סרטונים חינוכיים מקוונים ובמסגרת כיתתית. נושאים חינוכיים כוללים מבוא למחלת כליות כרונית, תרופות ומחלות כליה כרוניות, תזונה, רשתות תמיכה חברתיות, שיטות החלפת כליות והשתלות.

לכל חבר צוות יש תפקידים ואחריות מוגדרים כדי לייעל את הטיפול בחולה. כל חברי צוות ה-IP מקבלים הכוונה לתכנית ולהנחיות המוסדיות למחלת כליות כרונית. חברי הצוות מוערכים בתחילה על יכולתם וחייבים להפגין יכולת מתמשכת והשכלה מדי שנה. הכשירות מוערכת בעל פה ובאמצעות הפגנת מיומנויות במידת הצורך. חברי הצוות עונים על שאלות לגבי תרחישים של מיני מקרים כדי לבדוק את הידע שלהם על שלב מחלת כליות כרונית, מטרות כלליות של טיפול המבוססות על שלב מחלת כליות כרונית, פרמטרים מעבדתיים ומזונות עתירי זרחן ואשלגן. מיומנויות כגון מדידת לחץ דם או מתן תרופות מוערכות על ידי הדגמה. נושאים עכשוויים בטיפול במחלת כליות כרונית נסקרים במהלך דיבוב חובה ביומן חודשי. המנהל הרפואי ומנהל התוכנית עורכים סקירות ביצועים שנתיות עבור כל חברי הצוות תוך שילוב 360-משוב תואר מחברי הצוות.

2.2. עיצוב תוכנית הערכת איכות ושיפור ביצועים (QAPI) ומרשם מחלות כליה כרוניות

צוות ה-IP קבע מדדי איכות מתאימים המורכבים ממדדים קליניים, תהליכיים ופיננסיים כגון בקרת לחץ דם (BP), שכיחות גישה לכלי דם קבועה בתחילת הדיאליזה, שיעורי חיסונים, חינוך חולים ועוד (טבלה 1). אמצעים אלו נבחרו על בסיס חשיבותם לעיכוב התקדמות מחלת כליות כרונית, ייעול מעברים בטיפול, שיפור חווית המטופלים ותחולתם על רוב אוכלוסיית התוכנית. כל אינדיקטור איכות הוגדר, נקבעו קו בסיס ויעדים ופותחו אסטרטגיות להשגת יעדי יעד. לדוגמה, הגדרנו בקרת לחץ דם כאחוז החולים המשיגים את יעד לחץ הדם לפי הנחיות הוועדה הלאומית המשותפת. קבענו את קצב השליטה הבסיסי שלנו והצבנו יעד לשיפור. אסטרטגיות להשגת היעד כללו חינוך עוזר רפואי לביצוע מדידת לחץ דם, מתן מדידת לחץ דם ביתית ויומנים למטופלים לניטור ביתי, חינוך חולים ומעקב טלפוני סיעודי עבור חולים עם יתר לחץ דם בלתי מבוקר.

פיתחנו רישום של מחלות כליה כרוניות, ה-EHR המאפשר דיווח אוטומטי של תוצאות מחלות כליה כרוניות. הנתונים נשלפים באופן אלקטרוני ומוצגים בלוח מחוונים של QAPI, הנבדק על בסיס חודשי על ידי צוות ה-IP ומוגש ל-TJC. כל החריגים נבדקים בפירוט במהלך ישיבת הצוות החודשית ואסטרטגיות חדשות להשגת יעדים מפותחות לפי הצורך.

Cistanche מטפל במחלות כליות

3. תוצאות

בסך הכל 440 חולים מקבלים כיום טיפול בתוכנית ה-IP Chronic Aller disease. הנתונים הדמוגרפיים מסוכמים בטבלה 2.

הגיל הממוצע של האוכלוסייה הוא 64.2±14.5 שנים, 55 אחוז הם גברים ורובם לבנים עם 24 אחוז חולים היספנים כמוצא האתני השני בגודלו. רוב החולים נמצאים בשלב מחלת כליות כרונית 3 (51 אחוז) ואחריו שלב 4 (24 אחוז) ושלב 5 (17 אחוז). כמחצית מהחולים סובלים מסוכרת ו-92 אחוז סובלים מיתר לחץ דם.

לפני ההסמכה הראשונה בשנת 2010, בחרנו את מדדי האיכות הבאים:(1) בקרת לחץ דם (לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי חציוני, אחוז חולים עם SBP פחות מ- או שווה ל-130 מ"מ כספית, אחוז מהחולים עם SBP פחות או שווה ל-140 מ"מ כספית), (2) המוגלובין חציוני, (3) סקר להפניות מתאימות של מטופלים לניתוחים והשתלות כלי דם ו-(4) אחוז מהמטופלים עם השכלה לגבי מחלת כליות כרונית תוך 3 חודשים מהצטרפות למרפאה (טבלה 3).

אספנו 6 חודשים של נתונים על אמצעים אלה לצורך ההסמכה הראשונית. טווח לחץ הדם הסיסטולי החציוני היה 127-137 מ"מ כספית, 36-44 אחוז מהחולים סבלו מ-SBP של פחות או שווה ל-130 מ"מ כספית, ול-56-76 אחוז מהחולים היה SBP נמוך או שווה ל-140 ממ"כ. לשמונים ושמונה עד 100 אחוז מהחולים הייתה הפניה מתאימה לניתוח כלי דם או השתלה. אחוז החולים שקיבלו חינוך למחלת כליות כרונית בכיתה בשלושת החודשים הראשונים להצטרפות למרפאה עלה בהתמדה מ-33 אחוזים ל-50 אחוזים. קיבלנו אישור ספציפי למחלה עבור מחלת כליות כרונית ללא ממצאים לשיפור וצוינו כתוכנית הראשונה בארצות הברית עם ייעוד זה. לאחר קבלת ההסמכה שלנו, המודד שלנו הזמין אותנו להציג את תוצאות התוכנית שלנו לכנס איכות נטו למרכזי מדיקר ומדיקייד.

במחזור ההסמכה הראשון 2011-2013, בחרנו את האינדיקטורים הבאים: (1) SBP פחות מ- 130 מ"מ כספית (2) שיעור חיסוני פנאומוקוק (3) דיון בהנחיות מתקדמות (4) שיעור ביטול ביקורים במשרד (טבלה 4).

בקרה הדוקה של SBP פחות או שווה ל-130 מ"מ כספית הושגה ב-47-58 אחוז מהחולים ו-SBP פחות מ-או שווה ל-140 מ"מ כספית הושג ב-74-85 אחוז מהחולים. חיסון נגד פנאומוקוק כלל את Prevnar 13 ו- Pneumovax 23 והשיעור עלה במהירות מ-49 אחוז ברבעון הראשון ל-93 אחוז ברבע האחרון של המחזור, וכך גם אחוז החולים שדנו בהנחיות מתקדמות עם העובד הסוציאלי שלנו, מ-29 אחוז ל 94 אחוזים על פני תקופה של שנתיים. לא הצלחנו להחזיק מעמד בירידה בשיעור ביטולי הביקורים במשרד לאחר ירידה ראשונית מ-28 אחוזים ל-19 אחוזים.

במחזור ההסמכה השני 2013-2015, בחרנו את מדדי האיכות הבאים:(1)SBP פחות או שווה לאחוז 130 ו-140 מ"מ כספית (2) מהחולים שמתחילים בהמודיאליזה (HD) עם AVF או שתל עורקי (AVG) , (3) ימים חציוניים מהפניה לפגישה הראשונה במרפאה למחלות כליה כרוניות ו- (4) אחוז מהפתקים המשרדיים שנסגרו ב-EHR תוך 48 שעות (טבלה 5).

בדצמבר 2013, הוועדה הלאומית המשותפת פרסמה הנחיות חדשות הממליצות על יעד לחץ דם של s140mmHg והחלטנו להפסיק לעקוב אחר יעד SBP של s130 mmHg. השגנו בקרת SBP לפחות או שווה ל-140 מ"מ כספית ב-79-85 אחוז מהחולים. אחוז החולים שהחלו בדיאליזה עם AVF או AVG נע בין 25 ל-100 אחוז ברבעונים שונים עם ממוצע כולל של 77 אחוז. זמן ההמתנה החציוני מהפניה לפגישה הראשונה למרפאה למחלת כליות כרונית השתנה בין 7 ל-37 ימים. אחוז סגירת הערות תוך 48 שעות השתפר מ-45 אחוז ל-100 אחוז

במחזור ההסמכה השלישית 2015-2017, נבחרו מדדי האיכות הבאים: (1) צפייה של מטופל בסרטוני חינוך מקוונים, (2) המשך מחוון גישה קבועה לדיאליזה, (3) הזמנת המוגלובין Alcevery 6 חודשים עבור חולי סוכרת וכן (4) הערכה ותיעוד של סיכון למחלות לב וכלי דם טרשת עורקים (ASCVD) (טבלה 6).

15 סרטוני חינוך למטופל נוצרו כדי לשפר את הדבקות בטיפול, טיפול עצמי ותוצאות קליניות עבור חולי מחלת כליות כרונית. חברי צוות של מחלת כליות כרונית, כולל הנפרולוג, הרוקח, הדיאטן והעובד הסוציאלי, יצרו כל אחד מספר 5-15 דקות סרטונים בנושאים ספציפיים הקשורים לטיפול בחולי מחלת כליות כרונית, שנבדקו על ידי כל חברי הצוות. הסרטונים צולמו באנגלית באולפן הפקה הממוקם בקמפוס הראשי של האוניברסיטה. כל התהליך של תכנון וצילום וידאו ארך שלושה חודשים. לאחר סיום הפקת הסרטונים. קישור לסרטונים שותף באמצעות דואר אלקטרוני, הודעות מטופלים EHR ופורסם באתר התוכנית למחלת כליות כרונית. נוצרה חוברת פרסום הסרטונים והופצה למטופלים במרפאה ובדואר. למטופלים ללא מחשבים, גישה לאינטרנט או טלפונים ניידים, הופץ DVD במרפאה או הסרטון הושמע למטופל במחשבי המרפאה. כל מטופל נשאל לגבי צפיות בווידאו במהלך הביקור במשרד וזה תועד ב-EHR באמצעות שדות חכמים לחילוץ נתונים אלקטרוניים. הייתה עלייה חדה ועקבית באחוז המטופלים שצפו בסרטוני החינוך המקוון שלנו מ-0 ל-71 אחוזים , 15 הסרטונים קיבלו סך של 284.808 צפיות ומספר הצפיות הכולל לסרטון נע בין 276 ל-132,710 רחוקים. עולה על אוכלוסיית המטופלים שלנו. סרטונים עם הצפיות הגבוהות ביותר כללו תוכן ב-; (1) תסמינים של מחלת כליות (132710 צפיות), (2) שלבים של מחלת כליות (91,265 צפיות) ו-3) ערכי מעבדה של מחלת כליות (18,615 צפיות).

עבור מדדי האיכות האחרים, אחוז הגישה לדיאליזה קבועה בתחילת הדיאליזה היה 0-100 אחוזים (חציון 61 אחוזים), ומספר החולים שהחלו בדיאליזה היה נמוך ונע בין 0-3 לחודש. בדיקת המוגלובין Alc הייתה גבוהה בתחילת המחקר ב-90 אחוזים ונשארה גבוהה באופן עקבי עם טווח של 89-98 אחוזי סיכון .ASCVD לא תועדו באופן שגרתי הערות ביקור במשרד בתחילת הדרך. לאחר הטמעת מחשבון סיכון אוטומטי של ASCVD ב-EHR, הדגמנו עלייה מיידית בתיעוד ל-82 אחוז ברבעון הראשון של היישום ועלייה לאחר מכן ל-100 אחוז תיעוד. קיבלנו הסמכה מחדש ללא ממצאים לשיפור ומשוב חיובי על הפיתוח המוצלח של חינוך מקוון לחולים עם מחלת כליות כרונית.

שביעות הרצון של המטופלים נמדדה באמצעות סקרי ה-Consumer Assessment of Health Providers and Systems שנוהלו על ידי Press Ganey ונאספו עבור כל מחזור הסמכה והסמכה מחדש. משנת 2012 ועד היום, אחוז הסקרים שבהם מטופלים דיווחו "כן, בהחלט" על סולם 3-נקודות עבור הסיכוי שלהם להמליץ ​​על התוכנית ועל תחום תקשורת הרופא היה כ-94 אחוז ו-96 אחוז, בהתאמה.

Cistanche מטפל במחלות כליות

4. דיון

במחקר זה, הדגמנו שניתן ליישם ולקיים טיפול IP במחלת כליות כרונית לאורך תקופה ארוכה במוסד אקדמי תהליך קבלת הסמכת TJC הוא חינוכי ומתגמל. הוא מספק הזדמנות לבחון את ביצועי התוכנית ולזהות פערים בטיפול. הסמכת TJC מבטיחה תהליך מתמשך של פיתוח מדדי איכות, יישום התערבויות להשגת יעדי התוכנית ומדידה של תוצאות. בניגוד לסוכנויות רגולטוריות אחרות, הסמכת TJC מספקת גמישות לתוכניות לקביעת מדדי ביצועים משמעותיים משלהן. במהלך שמונה השנים האחרונות, הגדרנו ומדדנו 13 מדדי איכות לטיפול במחלת כליות כרונית. בסך הכל, הצלחנו לשפר את הביצועים ברוב מדדי האיכות או לפחות לשמור על הביצועים הגבוהים. רוב האינדיקטורים נפטרו בסוף מחזור ההסמכה מחדש. חלקם נחשבו קריטיים לטיפול במחלת כליות כרונית והמשיכו במחזורים נוספים.

4.1.בקרת לחץ דם

בקרת לחץ הדם נותרה מדד ביצועים למשך 3 מחזורי הסמכה מחדש, מכיוון שהיא חיונית למניעת התקדמות מחלת כליות כרונית ומצאנו הזדמנות לשיפור ביצועים. בממוצע, שליטה בלחץ הדם הושגה ב-81 אחוז מהמטופלים, כאשר התמקדנו במטרה מחמירה יותר(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

השגת לחץ דם במרפאת יעד הוכיחה את עצמה כמאתגרת. כדי לשפר את בקרת לחץ הדם, כל צוות ה-IP עסק בהיבטים רבים. לעוזרים הרפואיים שלנו יש הערכות מיומנות שנתיות על מדידות לחץ דם מדויקות ומבטיחות שמדידות לחץ דם גבוהות חוזרות ומתועדות. הדיאטנית מייעצת לגבי הגבלת נתרן בתזונה ומלמדת מטופלים כיצד לקרוא תוויות מזון. הרוקח מעריך את הדבקות בתרופות, השפעות שליליות של תרופות להורדת לחץ דם ומייעל את הטיפול. אחיות מבצעות מעקב טלפוני שגרתי על מדידות לחץ דם ביתיות עבור מטופלים שמדידות המרפאה שלהם אינן במטרה. העובדת הסוציאלית מעריכה משאבים כספיים ומטפלת בחסמים בגישה לתרופות ומספקת מד לחץ דם חינם לחולים במצוקה. הרופא סוקר את המלצות הצוות, מסכם תוכנית המייעלת את משטר ירידת לחץ הדם וכוללת עקרונות של אורח חיים בריא (פעילות גופנית סדירה, דיאטה דלת נתרן, הגבלת צריכת אלכוהול וכו'). למעלה מ-90 אחוז מהמטופלים שלנו עוקבים אחר לחץ הדם ומתעדים את לחץ הדם בבית. , מה שמקל על התאמת תרופות על סמך קריאות ביתיות. למספר לא מבוטל מהחולים יש יתר לחץ דם בפרווה הלבנה, כך שהשימוש בקריאות במרפאה ממעיט בערכו של בקרת לחץ הדם האמיתית [28,70]. עם יישום ומעורבות מוגברת של המטופל ב-EHR, ייתכן שיהיה אפשרי לדווח על ביצועים על סמך קריאות ביתיות. יוזמות עתידיות לבקרת לחץ דם כוללות קבלת מטופלים להזין את הקריאות הביתיות שלהם לפורטל MvChart של EPIC EHR באמצעות המכשיר הנייד או המחשב הנייד שלהם, כך שהערכים יתועדו וניתנים לפעולה. עדיין לא יישמנו את יוזמת לחץ הדם הזו עקב מחסור בחומרים חינוכיים ומשאבים כדי לחנך את המטופלים על דיווח אלקטרוני זה.

4.2.חינוך

חינוך על מחלת כליות כרונית הוא קריטי בהעצמת המטופלים להיות משתתפים פעילים בטיפול שלהם ונקשר לירידה באשפוזים ובתמותה [1,3-5,7,8,11]. בניסוי פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר של התערבות חינוכית של מחלת כליות כרונית IP, קבוצת הטיפול ב-IP הראתה עיכוב משמעותי בהתחלת טיפול בדיאליזה בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. גישה לכלי דם

יצירת גישה קבועה בזמן לדיאליזה כרונית מסובכת על ידי גורמים קליניים ופסיכו-סוציאליים רבים מה שהופך את זה למדד איכות חשוב אך מאתגר. השימוש ב-AVF ל-HD קשור לשיפור תמותה ותחלואה ולעלות נמוכה יותר בהשוואה לשימוש בצנתר ורידי מרכזי [10,72,85]. במהלך העשור האחרון, שיעור השימוש ב-AVF בחולי דיאליזה נפוצים השתפר באופן משמעותי מכ-35% ל-65% I80]. עם זאת, בעת התחלת דיאליזה. השימוש ב-AVF ממשיך להיות נמוך מאוד כאשר למעלה מ-80 אחוז מהחולים מתחילים דיאליזה באמצעות צנתר מחורר [80. ההתחלה המתעוררת של דיאליזה ממשיכה להיות שכיחה מדי וסביר להניח שתורמת לתמותה ותחלואה גבוהים ב-6 החודשים הראשונים של התחלת הדיאליזה, במיוחד בחולים מעל גיל 65 [80].

מוקדם בפיתוח התוכנית שלנו, חווינו עיכובים משמעותיים מהפניית המטופל לניתוח כלי דם ועד לביקור בפועל ו/או מיקום גישה קבועה לכלי הדם. על מנת לטפל בבעיה זו, יצרנו מרפאה משותפת למחלת כליות כרונית-כירורגית כלי דם, המתוכננת אחת לחודש, שבה מטופלים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת יכלו לראות את הנפרולוג והמנתח באותו ביקור. תיאום טיפול זה הביא להערכת גישה לכלי הדם ולניתוח בזמן. בממוצע, 77 אחוז מהחולים החלו ב-HD עם AVF תפקודי במחזור 2-שנה הראשון ו-61 אחוז במחזור השני. אתגר אחד שנתקלנו בו במדד האיכות הזה הוא המספר הקטן של חולים שעוברים משלב 5 של מחלת כליות כרונית ל-HD מה שמקשה על השוואה ומגמת נתונים מחודש לחודש או להפגין שיפור משמעותי. התוצאות שלנו דומות למחקרים אחרים המדגימים שיעורי AVF גבוהים יותר של 45.2-68.4 אחוזים בחולים המקבלים טיפול במחלת כליות כרונית ב-IP בהשוואה ל-4.8-58.8 אחוזים בקבוצות הטיפול הרגילות [1, A4,86,87]. למרות קבלת חינוך מקיף וטיפול IP, ישנם מטופלים אשר יתחילו HD עם צנתר עם מנהור מסיבות מרובות, כולל (1) הפניה מאוחרת של חולים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת ומצב סוציו-אקונומי נמוך, (2) דיאליזה מתעוררת לפגיעה בכליות חריפה ב מטופלים שסבלו בעבר עם מחלת כליות כרונית בינונית (לא מתקדמת) בתחילת הדרך ו-(3) מטופלים שבחרו בתחילה בדיאליזה פריטונאלית, אך החלו עם HD עקב הידרדרות חריפה בלתי צפויה בבריאות. {20}} שעות לאחר הנחת קטטר PD) כדי לטפל בבעיה האחרונה.

Cistanche

4.4. הַשׁתָלָה

שיעורי ההישרדות של חולים עם ESRD טובים בהרבה עבור אלו שעוברים השתלת כליה בהשוואה לאלו המקבלים דיאליזה כרונית [80]. התוכנית שלנו מבטיחה הפניה בזמן של מועמדים מתאימים לתוכנית ההשתלות ברגע שה-GFR מתקרב ל-20 מ"ל, 1.73 מ"ר. הניסיון שלנו הוא שלמטופלים מתוכנית ה-IP שלנו למחלת כליות כרונית יש תוצאות טובות יותר הקשורות לבריאות (כלומר, תחזוקה בריאותית. ניטור עצמי של תוצאות בריאות ודבקות בתרופות) וחווים סבירות גבוהה יותר להצבה ברשימת ההמתנה להשתלה ( לא דווח). עם זאת, לא מדדנו והשווינו את יחסי ההפניה שלנו לרישום לזה של טיפול נפרולוגי רגיל. חלק מהמטופלים מקבלים השתלת כליה מונעת בעוד שאחרים מתחילים לצבור זמן המתנה לפני התחלת דיאליזה (Le, ברגע שה-GFRis מתחת ל-20 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר). כדי להקל על הפניה להשתלה, עבדנו עם תוכנית ההשתלות וצוות המידענות כדי לאפשר תצוגה ברורה וגלויה של מצב רישום ההשתלות ב-EHR של כל מטופל.

4.5. חיסונים

חיסונים הם אחת מאסטרטגיות מניעת הבריאות המועילות ביותר להפחתת תחלואה ותמותה הקשורים לזיהומים מדבקים. חולים עם מחלת כליות כרונית צריכים לקבל חיסון שנתי לשפעת, חיסון נגד פנאומוקוק וצהבת B [71]. התמקדנו בחיסון פנאומוקוק ולא נגד צהבת B, שכן שיעור הבסיס שלנו עבור חיסון נגד צהבת B היה גבוה, בעוד שהייתה הזדמנות לשיפור בשיעור החיסונים לפנאומוקוק. כדי לשפר את המדד הזה, הבטחנו תיעוד מדויק של היסטוריית החיסונים על ידי הרוקח עבור כל מטופל וביעלנו את תהליך הזמנת החיסונים. חווינו עלייה חזקה במתן חיסוני פנאומוקוק מנקודת התחלה של פחות מ-50% ליותר מ-90% מהחולים בסוף מחזור הדיווח.

4.6. הנחיות מתקדמות

במהלך תהליך ההסמכה מחדש, ישנה הזדמנות לדון בפרישה של אמצעים ובאימוץ אמצעי איכות חדשים. סוקר הוועדה המשותפת שלנו הרגיש שספקים במרפאה למחלות כליה כרוניות IP נמצאים בעמדה ייחודית לדון במעברים בטיפול ובהעדפות המטופלים והציע לנו להתחיל לעקוב אחר דיונים על הנחיות מתקדמות עם המטופלים שלנו. דיון בהנחיות מתקדמות יכול להיות לא נוח במיוחד במסגרת טיפול אמבולטורי ועם מטופלים צעירים יותר. העובדת הסוציאלית שלנו הרגישה הכי מוכנה ומוצבת להוביל את הדיונים עם המטופלים. למרות החששות שנתפסו לגבי המדד הזה, הצלחנו ליזום שיחות על הנחיות מתקדמות ב-90 אחוז מהמטופלים, מה שהיה שיפור משמעותי מערך בסיס של פחות מ-30 אחוז. בשנת 2015, הוצאות Medicare עלו על S64 מיליארד עבור מוטבים עם מחלת כליות כרונית ו-S34 מיליארד עבור עלויות ESRD בסכום כולל של למעלה מ- $98 מיליארד [80]. העלות גבוהה באופן לא פרופורציונלי עבור חולי דיאליזה בשנה האחרונה לחייהם. דיון בהנחיות מתקדמות עם מטופלי טרום-דיאליזה ודיאליזה הוא קריטי לבחירת התערבויות רפואיות המתואמות להעדפות המטופלים תוך הפחתת העלויות המיותרות לחברה.

4.7. סיכון למחלות לב וכלי דם

מחלות לב וכלי דם (CVD) נותרו הגורם המוביל למוות בארצות הברית וברוב המדינות המפותחות האחרות [88]. בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית, מוות מ-CVD נפוץ הרבה יותר מהתקדמות ל-ESRD. מחלת כליות כרונית זוהתה כגורם סיכון עצמאי ל-CVD, גם לאחר התאמה למצבים נלווים רגילים [74]. הסיכון ל-CVD עולה ככל שה-GFR יורד [80,89]. הערכת הסיכון היא קריטית בהתחשב בשכיחות הגבוהה והפרוגנוזה הגרועה יותר לאחר CVevent בחולים עם מחלת כליות כרונית בהשוואה לאוכלוסיה הכללית (כלומר, הישרדות מותאמת של שנתיים של חולים עם אוטם שריר הלב הוא 81 אחוז באוכלוסייה הכללית, בהשוואה ל-56 אחוז עבור מחלת כליות כרוניתStage4-5[80]. הערכת הסיכון ל-CVD בחולים עם מחלת כליות כרונית מסובכת עקב נוכחותם של גורמי סיכון לבביים מסורתיים ולא מסורתיים, מחשבוני סיכון מקוונים וסמארטפונים פותחו על ידי American College של קרדיולוגיה, זמין: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (נגישה אחרונה: 625/18). עבדנו עם צוות האינפורמטיקה כדי ליישם מחשבון סיכון אלקטרוני AsCVD ב-EHR, וכתוצאה מכך לעלייה מהירה ותלולה בתיעוד של סיכון חשוב זה מאפס ל-100 אחוז עד סוף מחזור הדיווח. חולים עם סיכון גבוה ל-ASCVD מקבלים תשומת לב נוספת n במונחים של חינוך על החשיבות של שינויים באורח החיים, ניהול רפואי מתאים והפניות לקרדיולוגיה.

4.8. אינדיקטורים אחרים

עבור אינדיקטורים אחרים, הצלחנו לשפר את שיעור השלמת תיעוד הביקור במשרד ב-EHR תוך 48 שעות מהביקור במשרד מלמטה מ-50 אחוז לכ-100 אחוז. וידאנו שלמעלה מ-90 אחוז מחולי סוכרת נבדקו HgA1C לפחות כל 6 חודשים. לא עשינו שיפור רב בכמה מדדי תהליכים כמו שיעור ביטולי מרפאה או גישה לטיפול עקב גורמים רבים שאינם בשליטתנו.

4.9.אתגר

העלות המוקדמת של צוות IP היא האתגר הגדול ביותר ליישום ותחזוקה של טיפול במחלת כליות כרונית של IP. המודל הסטנדרטי בתשלום עבור שירות בארצות הברית אינו מחזיר לחברי צוות רבים מלבד רופאים או אנשי מקצוע מתקדמים (רופאים מאריכים). דיאטנים מקבלים החזר על ידי Medicare עבור הערכת חולים עם מחלת כליות כרונית שלב 4, למרות שנתקלנו באתגרים לוגיסטיים עם תזמון חולים לשני ביקורים נפרדים (עם הרופא והדיאטנית) במהלך אותו ביקור מחלת כליות כרונית, קבלת אישור ביטוח עבור כל ביקור עם דיאטנית, והפניית רופא לדיאטנית לכל ביקור עוקב. Medicare מספקת החזר עבור 6 מפגשים חינוכיים על שיטות דיאליזה, אך פגישות אלו חייבות להיות באורך של 30 דקות לפחות ומסופקות על ידי רופא או מאריך רופא. שירותי ניהול טיפול תרופתי הניתנים על ידי הרוקח אינם ניתנים להחזר במסגרת המבנה הנוכחי של Medicare מאחר שהביקור במחלת כליות כרונית נעשה בשיתוף עם הרופא. שירותי עובד סוציאלי אינם ניתנים להחזר אלא אם ניתן ייעוץ במצב בריאותי נפשי. עם זאת, לתוכניות IP כרוני של מחלת כליות יש פוטנציאל ליצור הכנסות במורד הזרם או עקיף על ידי הגדלת התחלות הדיאליזה של חולי חוץ, יותר חולים שמתחילים דיאליזה עם גישה קבועה, יותר ניצול PD, שיפור הפניות להשתלת תורם כליה חי, ובתמורה שיעורים גבוהים יותר של הַשׁתָלָה. כל אלה עוזרים לקזז את עלות הטיפול ב-IP או אפילו להפוך תוכניות למחלות כליה כרוניות של IP לחסכוניות.

בשנת 2015, ההוצאה של Medicare ESRD/אדם/שנה הייתה S88750 עבור חולה HD, 575,140 עבור חולה PD ו-$34,084 עבור חולה מושתל [80]. לחולים המקבלים דיאליזה עם AVF יש עלות כוללת נמוכה יותר/חבר/שנה בהשוואה לאלו עם צנתר HD [80]. לאחרונה, לין ועמיתיו העריכו את העלות-תועלת של תוכנית IP תיאורטית של מחלת כליות כרונית בהשוואה לטיפול רגיל במחלת כליות כרונית אצל מוטבים ב-U, S Medicare עם מחלת כליות כרונית בשלב 3 ו-4 בין גיל 45 ל-84 שנים. מודל התוצאות הראה כי תוכנית מחלת כליות כרונית של IP במימון Medicare יכולה להיות חסכונית על ידי הפחתת הצורך ב-RRT והארכת חיים [13].

החלל עשוי גם להוות אתגר בעת פיתוח תוכנית חדשה. בתחילה הבטחנו מקום על ידי חלוקה של שטח מרפאה והקצאת זמן זהה למרפאות הנפרולוגיה הכלליות, זה לא היה מאתגר בהשוואה לאבטחת מקום חדש כחלק מהמטרות שלנו להרחיב את התוכנית. אנו נאבקים בהשגת מקום חדש להוספת מרפאות נוספות במקומות גיאוגרפיים אחרים כדי לשרת טוב יותר את אוכלוסיית המטופלים המגוונת שלנו.

4.10. מגבלות המחקר שלנו

ישנן מספר מגבלות למחקר שלנו. זהו מחקר תצפיתי ותיאורי שמעריך את ההשפעה של הסמכה והסמכה מחדש של הוועדה המשותפת על התוצאות הקליניות והתהליך של טיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית. מכיוון שלא הייתה קבוצת ביקורת במחקר זה, ייתכן שניתן להשיג תוצאות קליניות שהושגו בתוכנית זו במרפאה מבוססת רופא. עם זאת, חברי צוות שונים הובילו רבים מפרויקטי שיפור האיכות (כלומר, שיעורי החיסונים על ידי הרוקח, הנחיות מתקדמות על ידי עובד סוציאלי, גישה לדיאליזה קבועה על ידי נפרולוג) ואין זה סביר שחבר צוות אחד לבדו יוכל לעשות הכל. גישה משותפת זו הייתה קריטית להצלחתנו, וסביר להניח שמידת שיפור איכות זו לא תישמר לאורך תקופה ארוכה במרפאה מבוססת רופא. שנית, חלק מהמטופלים שהופנו לתכנית שלנו קיבלו טיפול במרפאה הנפרולוגית הכללית לפני הפניה וייתכן שהטיפול הקודם השפיע על תוצאותיהם, אך ייתכן שהטיה זו הייתה בשני הכיוונים עבור תוצאות העניין, לבסוף, ייתכן שלא ניתן יהיה להכליל את התוצאות לתוכניות לא אקדמיות בהתחשב בהבדלים במשאבי המידע, אוכלוסיית המטופלים וחברי צוות ה-IP. דרוש מחקר נוסף כדי להשוות את התוצאות ואת העלות-תועלת של טיפול IP לטיפול רגיל במחלת כליות כרונית ולהעריך את היתכנות הפצת מודל טיפול זה למוסדות אחרים.

תמצית Cistanche

5. מסקנות

הסמכת הוועדה המשותפת מחייבת פיתוח ויישום של תכניות אבטחת איכות ושיפור ביצועים חזקות. טיפול במחלת כליות כרונית כרוך בסט של תהליכים מורכבים ושיפורים במדדי התוצאה מושגים בצורה הטובה ביותר באמצעות גישה מבוססת צוות שבה טיפול איכותי הוא בראש סדר העדיפויות של כל חברי צוות ה-IP. השגת הסמכה אינה משימה פשוטה, היא דורשת מנהיגות חזקה, מסירות, מחויבות לזמן ותמיכה מוסדית עם התגמול של אימות חיצוני מוכר לאומי של המצוינות בטיפול למטופלים שאנו משרתים.

הפניות

1 חן, י"ר; יאנג, י.; וואנג, SC; Chiu, PF; Chou, WY; לין, CY; צ'אנג, JM; חן, TW; Ferng, SH; Lin, CL היעילות של טיפול רב-תחומי במחלת כליות כרונית בטייוואן: 3-מחקר עוקבה פרוספקטיבי לשנה. נפרול. חוּגָה. לְהַשְׁתִיל. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. חן, י"ר; יאנג, י.; וואנג, SC; Chou, WY; Chiu, PF; לין, CY; צאי, שירותים; צ'אנג, JM; חן, TW; Ferng, SH; et al. טיפול רב-תחומי משפר את התוצאה הקלינית ומפחית עלויות רפואיות עבור מחלת כליות טרום-שלבית בטייוואן. נפרולוגיה 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. שי, י.; שיונג, ג'; חן, י.; דנג, ג'; פנג, ה.; Zhao, J. היעילות של מודלים רב-תחומיים לטיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Int. אורול. נפרול. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. גולדשטיין, מ.; יאסה, ט.; דאקוריס, נ.; McFarlane, P. טיפול טרום-דיאליזה רב-תחומי ותחלואה ותמותה של חולים בדיאליזה. אמ. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]

5. לוין, א.; לואיס, מ.; מורטיבוי, פ.; פייבר, ש.; ארנב, I.; פורטר, EC; מנדלסון, DC תוכניות טרום-דיאליזה רב-תחומיות: כימות ומגבלות של השפעתן על תוצאות המטופל בשתי מסגרות קנדיות. אמ. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]

6. יו, YJ; וו, IW; Huang, CY; הסו, ח; לי, CC; Sun, CY; הסו, ח"י; Wu, MS חינוך רב-תחומי לפני דיאליזה הפחית את העלויות הרפואיות האשפוזיות הכוללות של 6 החודשים הראשונים של דיאליזה בחולי המודיאליזה. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. וואנג, SM; Hsiao, LC; טינג, IW; יו, TM; ליאנג, CC; Kuo, HL; Chang, CT; ליו, JH; Chou, CY; Huang, CC טיפול רב תחומי בחולים עם מחלת כליות כרונית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. יורו J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; מאנס, ב"ג; ג'אנג, ג'. טונלי, מ.; קלרנבך, ש.; וולש, מ.; Clleton, BF קשר בין טיפול רב תחומי להישרדות עבור חולים קשישים עם מחלת כליות כרונית. ריבה. Soc. נפרול. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]

9. קרטיס, ב"מ; רבאני, פ.; מלברטי, פ.; קנט, פ.; טיילור, הרשות הפלסטינית; Djurdjev, O.; לוין, א. ההשפעה לטווח הקצר והארוך של מרפאות רב-תחומיות בנוסף לטיפול נפרולוגי סטנדרטי על תוצאות המטופל. נפרול. חוּגָה. לְהַשְׁתִיל. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]

10. חן, ראש הממשלה; לאי, TS; חן, פי; לאי, CF; יאנג, SY; וו, ו.; צ'יאנג, סי.קיי; קאו, TW; Huang, JW; צ'יאנג, שירותים; et al. תוכנית טיפול רב תחומית למחלת כליות כרונית מתקדמת: מפחיתה החלפת כליות ועלויות רפואיות. אמ. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]

11. בייליס, EA; בהרדוואג', ב. רוס, סי; בק, א.; Lanese, DM טיפול רב תחומי בצוות עשוי להאט את קצב הירידה בתפקוד הכליות. קלינ. ריבה. Soc. נפרול. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. פלאק, RJ; Taal, MW מה הערך של טיפול רב-תחומי במחלת כליות כרונית? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. לין, ע.; Chertow, GM; יאן, ב.; מלקולם, E.; Goldhaber-Fiebert, JD עלות-תועלת של טיפול רב-תחומי במחלת כליות כרונית קלה עד בינונית בארצות הברית: מחקר מודלים. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. הברט, אל.איי; בהרדוואג', ב. רוס, סי; בק, א.; Lanese, DM השפעות של בקרת לחץ דם על מחלת כליות מתקדמת אצל שחורים ולבנים. שינוי התזונה במחקר מחלות כליה Grou. יתר לחץ דם 1997, 30, 428-435. [CrossRef] [PubMed]

15. גרשטיין, ח.; יוסוף, ש; מאן, JFE; Hoogwerf, B.; זינמן, ב.; הלד, ג.; פישר, מ.; וולפנבוטל, BHR; פגאנים, JB; ריצ'רדסון, ל.; et al. השפעות של ramipril על תוצאות קרדיווסקולריות ומיקרו-וסקולריות באנשים עם סוכרת: תוצאות של מחקר HOPE ותת-מחקר MICRO-HOPE. חוקרי מחקר למניעת תוצאות לב. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; מוסטונן, י. Pasternack, A. Hypertriglyceridaemia והיפר-אוריצמיה הם גורמי סיכון להתקדמות של נפרופתיה IgA. נפרול. חוּגָה. לְהַשְׁתִיל. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]

17. IV. הנחיות לתרגול קליני של NKF-K/DOQI לאנמיה של מחלת כליות כרונית: עדכון 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. זמין באינטרנט:

18. ג. הנחיות לתרגול קליני של NKF-K/DOQI לגישה לכלי דם: עדכון 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD National kidney foundation K/DOQI הנחיות לתרגול קליני לתזונה באי ספיקת כליות כרונית. אמ. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]

20. פרווינג, ח"ה; להנרט, ח.; ברוכנר-מורטנסן, י. גומיס, ר.; אנדרסן, ש.; Arner, P. השפעת אירבסארטן על התפתחות נפרופתיה סוכרתית בחולים עם סוכרת מסוג 2. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.

21. סוונסון, פ.; דה פייר, U.; סלייט, פ.; יוסוף, ש; Ostergren, J. השפעות השוואתיות של ramipril על לחץ דם אמבולטורי ומשרדי: A HOPE Substudy. יתר לחץ דם 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. הקרן הלאומית לכליות. הנחיות לתרגול קליני של K/DOQI למחלת כליות כרונית: הערכה, סיווג וריבוד. אמ. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; אהבה, ג'; קמפסטון, סי; ברנט, ש.; קיאיי, מ.; טיילור, הרשות הפלסטינית; Levin, A. שלב של מחלת כליות כרונית מנבא המרת סרוק לאחר חיסון נגד הפטיטיס B: מוקדם יותר עדיף. אמ. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. הרמידה, RC; Calvo, C.; איילה, DE; דומינגז, MJ; Covelo, M.; פרננדס, JR; Mojon, A.; לופז, JE השפעות תלויות זמן של valsartan על לחץ דם אמבולטורי בנבדקים בעלי יתר לחץ דם. יתר לחץ דם 2003, 42, 283-290. [CrossRef]

25. קבוצת יוזמת איכות מחלות כליה (K/DOQI). הנחיות לתרגול קליני של K/DOQI לטיפול בדיסליפידמיה בחולים עם מחלת כליות. אמ. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. הקרן הלאומית לכליות. הנחיות לתרגול קליני של K/DOQI למטבוליזם של עצם ולמחלות במחלת כליות כרונית. אמ. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; רמוזי, ג.; פרווינג, ח"ה; קין, WF; ג'אנג, ז'; שחינפר, ש.; סנאפין, ש.; קופר, אני; מיטש, WE; ברנר, BM פרוטינוריה, יעד להגנת רינו בחולים עם נפרופתיה סוכרתית מסוג 2: לקחים מ-RENTAL. כליות אינט. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]

28. קבוצת יוזמת איכות מחלות כליה (K/DOQI). הנחיות לתרגול קליני של K/DOQI בנושא יתר לחץ דם ותרופות להורדת לחץ דם במחלת כליות כרונית. אמ. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. ריינר, HC; בסראב, א.; בראון, WW; דיסני, א.; סאיטו, א.; Pisoni, RL תוצאות גישה לכלי דם ממחקר תוצאות דיאליזה ודפוסי תרגול (DOPPS): ביצועים נגד תוצאות תוצאות מחלות כליות של יוזמת איכות (K/DOQI) הנחיות לתרגול קליני. אמ. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; פאסי, א.; Ilieva, AP; ברונו, ש.; Iliev, IP; Brusegan, V.; רוביס, נ.; גררדי, ג.; ארנולדי, פ.; גנבה, מ.; et al. מניעת מיקרואלבומינוריה בסוכרת מסוג 2. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]