גישה מעשית למחלת כליות כרונית בטיפול ראשוני Seng Wee Cheo, Qin Jian

תַקצִיר

מחלת כליות כרונית (CKD), בעיה קלינית שכיחה בטיפול ראשוני, יכולה להיות מוגדרת ככל אי תקינות במבנה ובתפקוד הכליות הקיימת במשך 3 חודשים לפחות. במהלך 20 השנים האחרונות, השכיחות והשכיחות של CKD גדלו במלזיה בהתאם למספר העולה של מחלות לא מדבקות. נכון לעכשיו, ל-CKD אין תרופה. הטיפול ב-CKD תלוי מאוד באבחון מוקדם ובמניעת התקדמות CKD. במאמר זה, אנו שואפים להמחיש גישה מעשית ל-CKD בטיפול ראשוני, כולל אבחון, הערכה וניהול של CKD.

עשבי תיבול אורגניים CISTANHE לבריאות חולי CKD

מָבוֹא

מחלת כליות כרונית (CKD) משתרעת על טווח רחב של חומרת המחלה והטרוגניות הנוגעת לסיכון שלה להתקדמות קלינית למחלת כליות סופנית (ESRD). סיבוכים ארוכי טווח של CKD כוללים ESRD, סיבוכים של ESRD, מחלות לב וכלי דם ומוות.1 במלזיה, השכיחות והשכיחות של CKD ו- ESRD עלו בצורה מדאיגה במהלך 20 השנים האחרונות, מה שנבע בחלקו מהמספר העולה של מחלות לא מדבקות, במיוחד סוכרת. ניהול CKD תלוי במידה רבה בגילוי מוקדם ובמניעת התקדמות המחלה. אין תרופה ברורה למחלה זו. מכיוון שרוב חולי CKD מנוהלים בטיפול ראשוני, אנו שואפים להמחיש גישה מעשית ל CKD במסגרת טיפול ראשוני במאמר הנוכחי.

נטל המחלה של CKD במלזיה

בעולם, שכיחות CKD מוערכת בין 10% ל- 15%. 2,3 מחקר מוקדם יותר מבוסס אוכלוסיה ב-2011 שנעשה בחצי האי מלזיה מצא כי 9.1% מהמלזים סבלו מ- CKD.4 מחקר עדכני יותר שכלל את הסבאח והסארוואק האוכלוסייה מצאה כי שכיחות CKD עלתה ל-15.5%.5 מתוך 15.5% אלו, 6.81% היו עם CKD בשלב 3 עד 5. סוכרת ממשיכה להיות הגורם העיקרי ל-ESRD במלזיה, עם 69.2% מחולי ESRD חדשים במלזיה ב 2018 כתוצאה מנפרופתיה סוכרתית.6 סקר התחלואה הבריאותי הלאומי לשנת 2019 העריך כי 3.9 מיליון מבוגרים מלזיה סובלים מסוכרת, ו-6.4 מיליון מלזים היו בעלי יתר לחץ דם.7 אין זה מפתיע, לפיכך, שמספר החולים עם CKD הולך וגדל.

מלבד תמותה ותחלואה, CKD תורם גם לנטל משמעותי במונחים של עלויות שירותי הבריאות. בהתבסס על נתונים שדווחו ב-2019, העלות המשוערת של המודיאליזה לחולה לשנה הייתה 39,791 RM, בעוד שהעלות עבור דיאליזה צפקית הגיעה ל-RM37,576.8 בסך הכל, הוצאו 1.12 מיליארד RM על ESRD בשנת 2016.9 לאור ההשפעות החמורות הללו על בריאות הציבור. , אבחון מוקדם של CKD כדי למנוע התקדמות ל-ESRD חיוני אפוא עבור מטפלים ראשוניים.

1.0 אבחון של CKD

1.1 הגדרה של CKD

ניתן להגדיר CKD ככל אי תקינות של מבנה ותפקוד הכליות הקיים במשך 3 חודשים לפחות.10 (ראה טבלה 1.) יש לציין, CKD אינו מוגדר רק על סמך קצב הסינון הגלומרולרי (GFR), כסמנים אחרים של כליות יש לקחת בחשבון את הנזק. אינדיקציות אלו כוללות חריגות פתולוגיות, חריגות מבניות או הפרשת אלבומין מוגברת בשתן. בנוסף, יש צורך בהתמדה של חריגות במשך 3 חודשים לפחות כדי להבחין בין CKD לבין פגיעה בכליות חריפה (AKI).10

טבלה 1: קריטריונים לאבחון של CKD

יש לציין כי CKD אינו מוגדר רק על סמך קצב הסינון הגלומרולרי (GFR), שכן יש לקחת בחשבון סמנים אחרים של נזק לכליות. אינדיקציות אלו כוללות חריגות פתולוגיות, חריגות מבניות או הפרשת אלבומין מוגברת בשתן. בנוסף, יש צורך בהתמדה של חריגות במשך 3 חודשים לפחות כדי להבחין בין CKD לבין פגיעה בכליות חריפה (AKI).10

לשם השוואה, ESRD מוגדר כירידה בלתי הפיכה בתפקוד הכליות של אדם, שעלולה להיות קטלנית בהיעדר טיפול חלופי כליות (RRT). חולים עם ESRD תלויים בדרך כלל ב-RRT.

1.2 שלב של CKD

הנחיות ה-International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ממליצות על סיווג של CKD בהתבסס על סיבה, קטגוריית GFR וקטגוריית אלבומינוריה (טבלאות 2 ו-3). -טיפול ספציפי. מידת האלבומינוריה הוכחה גם כמבשרת תוצאות גרועות יותר במונחים של בעיות קרדיווסקולריות, תמותה וכליות.11 יחד, גורמים אלו (הגורם ל-CKD, שלב ודרגת אלבומינוריה) מקלים על חיזוי הפרוגנוזה של מחלת כליות.

1.3 סקר ל-CKD

מכיוון שאין תרופה ברורה למחלה זו, גילוי מוקדם הוא חיוני כדי לעזור לעכב את התקדמות CKD. בדיקה מבוססת אוכלוסיה אינה מומלצת כיום.12 גישה ממוקדת יותר לסינון יכולה להיות מעשית וחסכונית יותר. באופן ספציפי, הסקר צריך להיות ממוקד באנשים עם גורמי סיכון ל-CKD (טבלה 4).13 שיטות הסקר כוללות בדיקת קריאטינין בסרום (כדי להעריך את ה-GFR) ושתן להפרשת אלבומין.

טבלה 4: גורמי סיכון ל-CKD הדורשים סקר CKD

2.0 הערכה של CKD

2.1 הערכה קלינית

רוב החולים עם CKD הנראים במסגרת הטיפול הראשוני נמצאים לעתים קרובות בשלבים מוקדמים. לפיכך, חולים אלה הם לעתים קרובות א-סימפטומטיים ולרוב אינם מודעים ל-CKD שלהם ולחומרתו.14 גורמים אלה מחייבים את הרופאים בטיפול ראשוני לזהות אנשים בסיכון. הערכה קלינית של חולים אלו מתחילה עם היסטוריה רפואית מלאה, היסטוריה מפורטת של תרופות ותזונתיות, היסטוריה של המטופל של לחץ דם בעבר (BP) ושליטה בסוכר, ובדיקה גופנית. החקירות כוללות בדיקות תפקודי כליות ואיסוף שתן לצורך מיקרוסקופיה ואלבומינוריה.

חלק מהמטופלים עלולים להגיע למסגרת הטיפול הראשוני עם שלב מתקדם יותר של CKD. ייתכן שיש להם סימנים ותסמינים לא ספציפיים של אורמיה, כגון עייפות, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, הפרעות שינה וריכוז ירוד.15 בינתיים, אלו שמופיעים במצבי חירום רפואיים חריפים, כגון בצקת ריאות חריפה, התקפים או התקפים. יתר לחץ דם בלתי מבוקר, יצטרך להיות מופנה לטיפול בבית החולים באופן מיידי. לאחר אישור האבחנה של CKD והסיבה והשלב של המחלה נקבעו (טבלה 5), יש לטפל בחולים ולנהל אותם בהתאם לשלב של CKD. עם זאת, אלא אם כן החולה מופיע מוקדם במהלך של CKD, ייתכן שהגורם ל CKD לא יתברר בביטחון.

2.2 בדיקת דם

קריאטינין בסרום מושפע מגורמים רבים, כגון גיל, מין, מסת שריר וארוחות חלבון. עם זאת, זהו סמן לא רגיש של GFR בשלב מוקדם של CKD, שכן עלייה ראשונית בקריאטינין בסרום מצביעה על אובדן של כ-50% של GFR.16 מכאן, שזיהוי CKD מבוסס על GFR משוער הוא הערכה מדויקת יותר של תפקוד הכליות מאשר קריאטינין בסרום.1 GFR תקין הוא כ-120 עד 130 מ"ל לדקה לכל 1.73 מ"ר במבוגרים צעירים, בירידה בממוצע של 1 מ"ל לדקה ל-1.73 מ"ר לשנה החל מגיל 30-40 שנים.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. 18

הנוסחה של Cockcroft-Gault משמשת כעת רק להתאמת מינון התרופות.12 GFR מבוסס ציסטטין C בסרום מועיל ביותר כאשר קיים חשד לירידה ב-GFR חיובית שגויה.12 עם זאת, בדיקה אחרונה זו יקרה יותר מאפשרויות אחרות ואינה זמינה באופן נרחב.

טבלה 6: משוואה לגזירת eGFR

יש לשים לב לכמה אזהרות בעת יישום משוואות אלה עבור eGFR. ה-eGFR אינו מדויק במצב של AKI, שכן תפקוד הכליות אינו במצב יציב.1 הוא גם פחות מדויק בחולים עם מסת שריר קיצונית, תת תזונה או מחלת כבד.

2.3 בדיקת שתן

מבוצעת בדיקת שתן לאיתור פרוטאינוריה או המטוריה מיקרוסקופית. פרוטאינוריה, המתייחסת להפרשה מוגברת של כל חלבון בשתן, היא בעלת ערך אבחנתי ופרוגנוסטי כאחד ב-CKD.17 פרוטאינוריה מתמשכת היא לעתים קרובות סמן מגדיר של פגיעה כלייתית וסימן למחלה גלומרולרית או צינורית. יש לציין כי חולים עם פרוטאינוריה עדיין עשויים לסבול מ-eGFR תקין. מבחינה פרוגנוסטית, נוכחות של פרוטאינוריה מסמלת גם סיכון גבוה יותר למחלות לב וכלי דם ולמוות.12 מספר שיטות הזמינות להערכת פרוטאינוריה כוללות מינון שתן, ניתוח אוטומטי של שתן, יחס אלבומין לקריאטינין (ACR), חלבון בשתן לקריאטינין. יחס (PCR), וחלבון שתן 24-שעה (טבלה 7). ניתוח מקל שתן הוא בדיקה זולה וזמינה באופן נרחב. ניתן להשתמש במבחן חצי-כמותי פשוט זה במסגרת טיפול ראשוני. עם זאת, חשוב לזכור את האפשרות של חיוביות כוזבת במקרה של שתן מרוכז, המטוריה גסה או נוכחות של אנטיביוטיקה.19 מלבד חיוביות שקרית, בדיקת המקל בשתן אינה רגישה יחסית לחלבון שאינו אלבומין. בדיקת שתן אוטומטית בהגדרה זו תעזור לשפר את הערך הניבוי עבור פרוטאינוריה משמעותית.

אלבומינוריה מוגברת מתונה מוגדרת כקצב הפרשת אלבומין בשתן של 30-300 מ"ג ליום, ולעתים קרובות הוא הסימן המוקדם ביותר למחלת כליות סוכרתית. יתרה מכך, מדידת אלבומין בשתן מספקת מדד רגיש וספציפי יותר לשינויים בחדירות הגלומרולרית מאשר חלבון השתן הכולל.8 דגימת שתן בודדת בבוקר מוקדם עבור ACR היא בדיקה רגישה מספיק כדי לזהות אלבומינוריה מוגברת מתונה.20 לעומת זאת, נקודת PCR בשתן כולל גם חלבונים המופרשים בצינורות, כמו גם חלבון פלזמה מתהליכי מחלה וזיהום, מה שהופך אותו לבדיקה פחות רגישה.12 כימות שתן שגרתי של 24-שעות עבור חלבון הוא גם מסורבל ולעיתים מבוצע בצורה גרועה. לפיכך, הנחיות KDIGO ממליצות על ACR בשתן כבדיקת סקר ראשונית לאיתור פרוטאינוריה.

טבלה 7: בדיקות שונות שניתן להשתמש בהן לאיתור פרוטאינוריה או אלבומינוריה

בנוסף לבדיקות שמטרתן לזהות פרוטאינוריה, בדיקת שתן משמשת גם להערכת המטוריה מיקרוסקופית, שעלולה להיגרם על ידי מחלה מבנית של מערכת הכליות או מחלה גלומרולרית. הסיבות השכיחות להמטוריה מיקרוסקופית כוללות דלקת בדרכי השתן, היפרפלזיה שפירה של הערמונית וחשבון שתן. נוכחות של יתר לחץ דם, קריאטינין מוגבר, גבס תאי ופרוטאינוריה אמורה לעורר הפניה נפרולוגית, שכן אלה עשויים להצביע על מחלה גלומרולרית.21

2.4 אולטרסאונד

כל החולים עם CKD צריכים לעבור אולטרסאונד. הליך זה יכול לספק את המידע הבא: א) גודל הכליה, הצורה והמיקום - גודל כליה קטן עשוי לרמז על כרוניות של מחלת כליות. הערכת גודל הכליה היא שיקול חשוב לפני ביופסיה כלייתית. זה עשוי לזהות אנטומיה לא תקינה, כגון כליות פרסה.22 ב) קליפת כליות ואקוגניות - קליפת כליות דקה ואקוגניות כלייתית מוגברת הם סימנים של CKD.22 ג) חסימה - נוכחות של הידרונפרוזיס והידרואורטר מרמזת על חסימה של מערכת הכליות. ד) פתולוגיה מבנית - ניתן לאבחן אבנית כלייתית ומחלת כליות פוליציסטית מבדיקת אולטרסאונד.

2.5 גורמים ל-CKD

לאחר שהאבחנה של CKD נקבעה, השלב הבא הוא לחפש את הסיבה. הגורמים ל-CKD יכולים להיות מסווגים באופן רחב על פי המנגנון הפתופיזיולוגי שלהם (טבלה 8). מנגנונים כאלה כוללים סיבות טרום-כליות, כלי דם, גלומרולרי, tubulointerstitial, תורשתי וחסימתי. במקרה של סיבות טרום-כליות, הערכה קלינית עשויה להבהיר את ההיסטוריה של החולה ולזהות נוכחות של סימנים ותסמינים של אי ספיקת לב כרונית או מחלת כבד כרונית. נוכחותם של גבס דיסמורפי של תאי דם אדומים, פרוטאינוריה והמאטוריה מצביעה על גורם גלומרולרי אפשרי ל-CKD. אם יש חשד למחלה גלומרולרית, יש לציין בדיקה סרולוגית.1 ייתכן שיהיה צורך בביופסיה כלייתית כדי לבסס את המחלה הגלומרולרית הבסיסית שכן טיפול ספציפי עשוי להינתן בהתאם לאבחנה ההיסטופתולוגית. אלה עם CKD של סיבה לא ברורה עשויים להזדקק להתייעץ עם נפרולוג. בינתיים, יש להפנות גורמים חסימתיים ל-CKD לאורולוגיה להתערבות.

טבלה 8: סיבות נפוצות ל-CKD

2.6 הפניה לנפרולוג

לרופאים ראשוניים יש תפקיד מרכזי בהפניית חולים לנפרולוגים באופן מיידי,1 במיוחד מאחר שהפניה בזמן יכולה להקל על התערבות לעיכוב התקדמות CKD ולאפשר זמן להכין את החולה ל-RRT. הוכח כי הפניה בזמן משפרת את ההכנה ל-RRT, מפחיתה את השימוש בקטטר דיאליזה, מפחיתה דיאליזה חירום ומשפרת את ההישרדות (טבלה 9).

טבלה 9: אינדיקציה להפניה נפרולוגית