מחלה של פער': מחלת כליות כרונית של אטיולוגיה לא ידועה בקהילות מהגרים אנדמיות

תַקצִיר

מחלת כליות כרונית(CKD) של אטיולוגיה לא ידועה היא סוג של tubulointerstitialCKDבהיעדר גורמי סיכון מסורתיים וידועים. מאז תחילת שנות ה-2000, יש מגמה מתהווה בקהילות חקלאיות מודרות בקרב עובדים החשופים למפגעים תעסוקתיים וסביבתיים.CKDשל אטיולוגיה לא ידועה קיבל סימןfiלא יכול להתייחס בשנים האחרונות והוא הופך יותר ויותר רלוונטי לקהילה הרפואית האוסטרלית עם אוכלוסיית המהגרים ההולכת וגדלה, מה שהתקשורת מבוססת המקרים הזו ממחישה.

לחץ כאן כדי לקבל CISTANCHE לחולי מחלת כליות

תלמיד בן 23-שנכנס למחלקת המיון שלנו עם כאבים בחזה, עייפות וקוצר נשימה. חולה זה היה במקור מכפר חקלאי כפרי בפקיסטן. הבדיקה הרפואית שלו בפקיסטן לפני 3 שנים לא הייתה ראויה לציון. לא היה היסטוריה רפואית אחרת או היסטוריה משפחתית אחרת של מחלת כליות, ללא תרופות רגילות, כולל ללא מרשם, תרופות צמחיות מסורתיות אלטרנטיביות או שימוש בסמים פנאי. בבדיקה, הוא סבל מיתר לחץ דם ב-200/100 מ"מ כספית עם מאפיינים קליניים הכוללים רטינופתיה יתר לחץ דם עם דימום בולט בכלי הדם, ואובדן ראיית שדה טמפורלי מבודד בצד ימין. אחרת הוא היה אובולמי.

ה-CISTANCHE הטוב ביותר עם 25% 50% ECHINAOCID להגנה על הכליות ושיפור מיני

הפתולוגיה הראשונית חשפה מחלת כליות כרונית מתקדמת עם קריאטינין 2779 מיקרומול/ליטר ואוריאה 64.3 ממול/ליטר ואנמיה כלייתית קשורה עם המוגלובין 48 גרם/ליטר. למרות זאת, הוא היה יחסית היפוקלמי ב-4.0 mmol/L. השתן הדגים המטוריה איזומורפית בינונית ו-pyuria ויחס אלבומין-קריאטינין בשתן של 478.8 מ"ג/ממול. ההנהלה המשיכה עם התחלה דחופה של המודיאליזה עם צנתר גישה לכלי דם והפחתה הדרגתית של אוריאה במהלך הפעלות עוקבות. במהלך הבדיקה, מסך גלומרולונפריטיס היה שלילי. הדמיה גילתה כליות אטרופיות דו-צדדיות, דבר המצביע על מחלה סופנית, ולכן ביופסיה לא בוצעה בתחילה מכיוון שהיא לא תשנה את הטיפול. מסך מתכת כבד לא נרדף, למרות שלא הייתה ידועה חשיפה משמעותית למתכת כבדה.

עם זאת, לאחר מספר שבועות של המודיאליזה, הוא פיתח חום ממקור לא ידוע ובדיקה מקיפה לא גילתה מקור ברור. ביופסיה כלייתית בוצעה כדי לשלול כל דלקת כליה דלקתית תורמת אפשרית. הביופסיה גילתה דלקת נפריטיס כרונית tubulointerstitial (TIN) כפתולוגיה השלטת. מיקרוסקופיה אלקטרונית גילתה נזק כרוני טובולואינטסטיציאלי בולט עם חדירות לימפוציטיות צפופות, בעוד שהאימונופלואורסצנטי היה חיובי מעט עבור IgA בלבד.

דִיוּן

מחלת כליות כרונית (CKD) עם אטיולוגיה לא ידועה נצפית בדרך כלל בקרב קהילות חקלאיות טרופיות, כאשר סרי לנקה ומרכז אמריקה שניים מהאזורים האנדמיים העיקריים.1 המחלה פוגעת בעיקר בגברים בגילאי 20-69 ביחס של 2:1 בהשוואה לנשים .

באוסטרליה, עד כה, התפרסמו מעט מאמרים המתארים את הפנוטיפ הקליני והפתולוגי של CKD של אטיולוגיה לא ידועה. המחקרים מוגבלים אך האוכלוסיות המתוארות כוללות אבוריג'ינים אוסטרלים בקהילות כפריות ואזוריות. אוכלוסיות אלו מופיעות לרוב עם אי ספיקת כליות ללא סיבה ברורה או גלויה. גורמים סביבתיים המוצעים עבור CKD של אטיולוגיה לא ידועה בקהילות האבוריג'ינים כוללים זיהום אורניום וחנקתי הנמצא בריכוזים גבוהים של מקורות מים באזורים מרוחקים.2 סיכום של הדמוגרפיה והמאפיינים האופייניים של CKD של אטיולוגיה לא ידועה באזורים אנדמיים בהשוואה ל-CKD של אטיולוגיה לא ידועה. בקהילות האבוריג'ינים ניתן למצוא בטבלה 1 ולהדגיש תחומי מחקר נוספים הדרושים להבנת האוכלוסייה שלנו.

גורמי סיכון אחרים המתוארים באוסטרליה כללו מקרים של נפרופתיה עופרת בקווינסלנד בתחילת שנות ה-1900,3 וכן צריכת פרואנטוציאנידין מופחתת בקרב קבוצת אוכלוסייה מבוגרת במערב אוסטרליה.4 עם הגדלת אוכלוסיית המהגרים, אנו צופים שכיחות ושכיחות מתפתחת של מצב זה באוסטרליה שמצדיק הכרה במאפיינים הקליניים והפתולוגיים.

המקרה שלנו ממחיש את ההצגה האופיינית של CKD של אטיולוגיה לא ידועה כהצגה מאוחרת של TIN כרוני בשלב סופי עם תסמינים לא ספציפיים בדרך כלל. מבחינה היסטורית, מחקר של 64 ביופסיות בסרי לנקה הראה חדירת חד-גרעינית אינטרסטיציאלית וכן מאפיינים של מחלות כלי דם כולל עיבוי פיברו אינטימי והיאלינוזיס עורקי.

גורמים נפוצים ל-CKDבאוסטרליה כולליםלַחַץ יֶתֶר, נפרופתיה סוכרתית, אורופתיה חסימתיתואחרמחלות גלומרולריות. עם זאת, TIN שונה מבחינה קלינית ממחלה גלומרולרית והבחנה זו חיונית לזיהוי CKD של אטיולוגיה לא ידועה על פני גורמים אחרים ל CKD. חולים לרוב אינם בעלי יתר לחץ דם בשלבים המוקדמים של המחלה, ובניגוד לענייננו, פרוטאינוריה כבדה היא לרוב נדירה; עם זאת, הייתה במקביל ביופסיה שהוכחהנזק גלומרולריבמטופל שלנו. ל-TIN כרוני יש בדרך כלל חמצת מטבולית היפר-כלורמית שאינה פרופורציונלית להפרעה בתפקוד הכלייתי ויכולה להתבטא עם היפוקלמיה יחסית וחריגות אלקטרוליטים אחרות, כמו אלו הנראות בתסמונת פנקוני.7 המאפיינים הקליניים והפתולוגיים האופייניים של TIN כרוני, בניגוד לגלומרולונפריטיס, מודגשים. בטבלה 2.

טבעו של CKD של אטיולוגיה לא ידועה כסוג של TIN כרוני הקשור למגוון סיבות משוערות, מתבטא, אם כן, בדרך כלל בהצגה מאוחרת עם מאפיינים קליניים לא ספציפיים, אך נוגעת לסמנים בסרום של הפרעות בתפקוד הכליות והאלקטרוליטים.

טבלה 2 הבחנה גלומרולרית לעומת tubulointerstitial nephritis

תיאוריות שהוצעו בעבר עבור CKD של אטיולוגיה לא ידועה כללו חשיפה לחום, חומרי הדברה, זיהום וזיהום מים במתכות כבדות. בעוד שמספר קשרים נכתבו, ישנן מגבלות ברורות באופן שבו אנו חוקרים את הגורמים ל-CKD של אטיולוגיה לא ידועה עם הטרוגניות של גורמי סיכון שנחקרו מאזור לאזור.

בהתייחס לחשיפה לחום והתייבשות בסביבות עבודה קיצוניות, קיימות עדויות נדירות לפציעות כליות חריפות סדרתיות או עליות חוזרות ונשנות בקריאטינין המובילות ל-CKD לטווח ארוך.8 מחקר התערבות באל סלבדור לשיפור תנאי העבודה עם מאגרי מים ניידים, אוהלים מוצלים ותקופות מנוחה מתוכננות הראו ירידה קטנה ולא מובהקת סטטיסטית בקריאטינין; עם זאת, היה קושי רב במעקב בקבוצת הביקורת ללא התערבות.9

באופן דומה, בעוד שיש כמה קשרים לחשיפה לחומרי הדברה ולפגיעה חריפה בכליות, אין ראיות ברורות ל-CKD של מגיפות אטיולוגיה לא ידועות, כאשר הסדנה הבינלאומית Mesoamerican Nephropathy Workshop הגיעה למסקנה שזה גורם לא סביר ל- CKD של אטיולוגיה לא ידועה. מתכות, סקירות מרובות מצאו רמות נמוכות של מתכות במי השתייה ו/או בשתן ב-CKD של אוכלוסיות אטיולוגיה לא ידועות, מה שמצביע על מתאם מוגבל.11

השאלה שהועלתה היא האם CKD של אטיולוגיה לא ידועה היא במקום זאת קבוצת אבחנות עם מצג והיסטופתולוגיה דומה או שילוב רב גורמים של עלבונות ללא אירוע מסית אחד. מחקרים הם בעיקר רטרוספקטיביים באופיים ונתונים להטיית היזכרות. לרוע המזל, טבעו של CKD של אטיולוגיה לא ידועה כהצגה מאוחרת בדרך כלל של TIN כרוני סופי לא מאפשר בקלות מחקרים פרוספקטיביים וניסויי ביקורת אקראיים. לכן, יש צורך לזהות אוכלוסיות בסיכון בשלב מוקדם של המחלה עם סמנים ביולוגיים צינוריים מוקדמים.

מחקר שנערך על 210 ילדים בניקרגואה שפורסם בשנת 2020 בחן סמנים ביולוגיים בשתן של פגיעה בצינורית כולל ליפוקלין (NGAL) הקשור ל-Nutrophil gelatinase, מולקולת פגיעה בכליות-1 (KIM-1) ואינטרלוקין{{5} } (IL- 18).12 ריכוזי השתן החציוניים של NGAL, IL-18 ו-KIM-1 עלו על ערכי ייחוס בריאים, כאשר ל-19.5% מהחולים יש ריכוזי סמן ביולוגי בשתן ברבעון העליון במשך שלושה או יותר סמנים ביולוגיים שהוערכו. לכ-9% מהנבדקים כבר היה קצב סינון גלומרולרי מוערך נמוך (פחות או שווה ל-90 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר). הבנה טובה יותר של התפקיד הפוטנציאלי של סמנים ביולוגיים אלה עשויה לסייע במתן מסגרת לתהליכי סקר באוכלוסיות בסיכון ולאפשר התערבות מוקדמת ומדיניות מניעתית של בריאות הציבור.

אסטרטגיות ניהול מונעות ברמת האוכלוסייה מתמקדות בהפחתת מתח חום ובניסיון לזהות גורמי סיכון פוטנציאליים לחשיפה שניתן להפחית. אמצעים תומכים כוללים שימוש בנתרן ביקרבונט דרך הפה כטיפול לחמצת מטבולית בשלבים 4 ו-5 CKD, כמו גם עניין בתפקידה של חומצת שתן במחלה מתקדמת עקב נוכחות תכופה של היפר-אוריצמיה.13 עם זאת, קיימות עדויות מוגבלות. לתפקיד של טיפול להורדת חומצת שתן בניסויים קליניים להגנה.6 מבחינת התפקיד של חוסמי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) ב-CKD של אטיולוגיה לא ידועה, הייתה בעבר זהירות לגבי השימוש בהם, לאור חששות לגבי דלדול נפח והתייבשות.6 עם זאת, המקרה הנוכחי ממחיש מטופל שפיתח לאחר מכן יתר לחץ דם כרוני עם מספר נגעים בכלי הדם שהגיבו היטב לחסימת RAAS, דבר המצביע על יתר לחץ דם מתיווך ברנין כתוצאה ממחלת כליות סופנית.

בהתחשב בסיבוכים המקרו-וסקולריים ארוכי הטווח של יתר לחץ דם בקבוצת אוכלוסיה צעירה בעיקרה, זה יתמוך בשימוש בו ב-CKD של חולים אטיולוגיה לא ידועים המפתחים יתר לחץ דם ואשר אצלם התייבשות כרונית ארוכת טווח מהווה פחות גורם סיכון. מכיוון שטבעו של CKD של אטיולוגיה לא ידועה נוטה להיות נפוץ באזורים כפריים של העולם, הדבר יוצר בעיות בגישה למרכזי המודיאליזה, מה שהופך לעתים קרובות דיאליזה פריטונאלית לאופן המועדף.14 השתלה תהיה אידיאלית בקבוצת אוכלוסייה צעירה אחרת; עם זאת, הסיכון להישנות של CKD של אטיולוגיה לא ידועה לאחר ההשתלה נותר לא ידוע, במיוחד אם נותרו עלבונות צינוריים סביבתיים. בקבוצת אוכלוסיה אבוריג'ינים אוסטרלית, אנו רואים בעיות דומות הן של קושי בגישה לדיאליזה אך גם חוסר גישה להשתלה, כאשר ניתוח רישום מראה למבוגרים צעירים אבוריג'ינים אוסטרלים עם שיעורי השתלות של 56.2% בלבד לעומת 89.3% בקבוצה מקבילה לא אבוריג'ינים .15

תיארנו את המקרה של מהגר אסיה המציג הצגה יוצאת דופן בשלב מאוחר של TIN כרוני כחלק מקשת בינלאומית של מחלות במדינות אנדמיות. באוסטרליה, מחלת CKD של אטיולוגיה לא ידועה היא נדירה, אך יותר ויותר מוכרת וישימה להצגות מאוחרות הן בקרב אוכלוסיית מהגרים הולכת וגדלה והן בקרב האוכלוסייה האבוריג'יני האוסטרלית. הסוגיות הבינלאומיות של גישה לטיפול חלופי כליות מקבילות לדאגה סוציו-אקונומית דומה גם עבור האוכלוסייה האוסטרלית. תחומי עניין עתידיים לגבי סמנים ביולוגיים של פגיעה צינורית מוקדמת עשויים לסייע ביצירת תוכניות מעקב בריאות תעסוקתיות בקנה מידה גדול לשיפור הגילוי והתערבות קלינית מוקדמת בקבוצות אוכלוסייה בסיכון.

תודות

פרסום בגישה פתוחה בהנחיית אוניברסיטת ניוקאסל, כחלק מהסכם Wiley - The University of Newcastle באמצעות מועצת ספרני האוניברסיטה האוסטרלית.

הפניות

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. מחלות כליה כרוניות בקהילות חקלאיות: דיווח מסדנה.כליות אינט2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. איכות מי שתייה לא בטוחה בקהילות אבוריג'ינים מרוחקות במערב אוסטרליה.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. ממדים גלובליים של מחלת כליות כרונית של אטיולוגיה לא ידועה (CKDu): נפרופתיה סביבתית ו/או תעסוקתית בעידן המודרני?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. אסוציאציות של צריכת פרואנטוציאנידין עם תפקוד כליות ותוצאות קליניות בנשים מבוגרות.PLoS ONE2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. נזק טובולו-בין-סטיציאלי כנגע הפתולוגי העיקרי במחלת כליות כרונית אנדמית בקרב חקלאים במחוז צפון מרכז של סרי לנקה.Environ Health Prev Med2011; 17: 213–21.

השירות התומך של Wecistanche - יצואנית ה-cistanche הגדולה בסין:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop