29 המלצות המסכמות את האבחנה, הטיפול והמעקב של לופוס נפריטיס

זאבת נפריטיס (LN) היא נזק לכליות הנגרם על ידי זאבת אריתמטית מערכתית (SLE). שיעור ההפוגה המלאה של טיפול האינדוקציה הקיים עבור דלקת זאבת שגשוג הוא נמוך, ודלקת זאבת נוטה להישנות. חשוב מאוד לאבחן ולטפל בזאבת נפריטיס באופן מדעי וסטנדרטי1. בשנים האחרונות צצו סמנים ביולוגיים חדשים ותרופות חדשות ל-LN, אשר הביאו לשינויים משמעותיים באבחון, בטיפול ובמעקב של LN.

לחץ ל-cistanche herba למחלת כליות

ב-22 במרץ 2023, צוות המומחים למחלות גלומרולריות הספרדי הכריז על ההנחיות העדכניות ביותר של LN, המסכמות בעיקר את האבחון, הטיפול והמעקב של LN. מאמר זה מסכם אותם ויוצר 29 הצעות לקוראים.

1 . אִבחוּן

1) האבחנה של SLE צריכה להתבסס על מאפייני המחלה וסימני המחלה, ולהיות מסווגת בהתאם לקריטריונים של EULAR/ACR 2019.

2) קריאטינין בסרום, קצב סינון גלומרולרי משוער (eGFR) ושתן צריכים להיבדק באופן קבוע בחולי SLE, במיוחד יחס אלבומין-קריאטינין בשתן (UACR) ו/או יחס חלבון לקריאטינין בשתן (UPCR). עבור חולי SLE עם SLE פעיל, סמני סרום חיוביים וגזע שאינו קווקזי, יש לבצע את הבדיקות הנ"ל בתדירות גבוהה יותר, לפחות פעם או פעמיים בשנה.

3) לרוב חולי LN אין תסמינים קליניים ברורים וניתן לאבחן אותם רק על ידי בדיקות מעבדה. בנוסף, חולים עם SLE צריכים להקדיש תשומת לב מיוחדת לבצקת ו/או יתר לחץ דם חדש.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0.5g/g), המטוריה, לויקוציטוזיס בשתן ו/או ליקוי כליות בלתי מוסבר. בחולים ללא פרוטאינוריה, אך עם שקיעת שתן ו/או פגיעה כלייתית, יש לשלול סיבות אחרות לפגיעה כלייתית לפני ביצוע ביופסיה כלייתית.

2. טיפול

1. תקני יעילות ויעדים

הקריטריונים לטיפול ב-LN הם הפוגה מלאה, הפוגה חלקית, אי-הפוגה והישנות, וההגדרות הספציפיות של קריטריונים אלה הן כדלקמן:

הפוגה מלאה: פרוטאינוריה פחות או שווה ל-{{0}}.5g/24h או UPCR פחות או שווה ל-0.5g/g; ללא שקיעת שתן (פחות או שווה ל-RBC/hpf); אלבומין בסרום גדול או שווה ל-3.5g/dL; eGFR תקין או שיעור ירידה של פחות או שווה ל-10 אחוזים מהבסיס.

הפוגה חלקית: חלבון שתן בין {{0}}.6~3.5g/24h או UPCR בין 0.6~3.5g/g; שקיעת שתן חלקית (פחות או שווה ל-10 RBC/hpf), אלבומין בסרום גדול או שווה ל-3.0g/dL; eGFR תקין או טוב יותר מהירידה בשיעור הבסיס נמוך או שווה ל-25 אחוזים.

אי תגובה: חולים שאינם זכאים לתגובה מלאה או חלקית.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/hpf); חלבון מוגבר בשתן, חולים עם הפוגה מלאה: חלבון בשתן גדול או שווה ל-1g/24h או UPCR גדול או שווה ל-1g/g; חולים עם הפוגה חלקית, חלבון בשתן עלייה של יותר מ- או שווה ל-50 אחוז מהבסיס; ירידה ב-eGFR של יותר או שווה ל-25 אחוזים.

מטרת הטיפול עבור כל חולי LN היא הפוגה מלאה.

2. בחירת תרופות לסוגים שונים של חולי LN

לטיפול ראשוני בחולים עם LN מסוג I/II, ולמטופלים עם LN דרגה I, ניתן להשתמש בהידרוקסיכלורוקין לתסמינים חוץ-כליים.

עבור מטופלים עם LN דרגה II עם פרוטאינוריה פחות או שווה ל- 1 גרם/24 שעות ושקיעת שתן תקינה, ניתן להפנות לתכנית הטיפול בחולים עם LN דרגה I.

למטופלים עם LN דרגה II המקבלים טיפול ACEI/ARB אך עדיין יש להם פרוטאינוריה > 1 גרם/24 שעות ו/או משקעי שתן המראים המטוריה, מומלץ לעבור שוב ביופסיה כלייתית. אם למטופל עדיין יש LN דרגה II, יש להוסיף סטרואידים ואנלוגים של חומצה מיקופנולית (MPAA) על בסיס טיפול קונבנציונלי למשך 6-12 חודשים, ולהתאים את המינון האישי בהתאם למצבו של החולה ולמינון. צריך להפחית בהדרגה.

טיפול ראשוני למטופלים עם סוג III/IV±V LN

הטיפול הראשוני עבור כל החולים עם III/IV±V LN צריך לכלול סטרואידים או מדכאים חיסוניים אחרים. הזרקה תוך ורידית של מתילפרדניזולון ({{0}} מ"ג/ד', למשך 3 ימים רצופים) מועדפת, ולאחר מכן המינון מופחת בהדרגה, ופרדניזון דרך הפה (0.5-0.6 מ"ג/ק"ג /d) או הורמונים מקבילים נבחרים.

לחולים עם פרוטאינוריה<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

לחולים עם פרוטאינוריה<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

יש להוסיף ל-Belimumab (אם התסמינים החוץ-כליים נמשכים) חולים עם פרוטאינוריה שלא ירדה ל-25 אחוז מהבסיס לאחר 2-3 חודשים של קורטיקוסטרואידים בתוספת MPAA/cyclophosphamide (אם התסמינים החוץ-כליים נמשכים) או מעכבי קלציניורין (CNI, אם פרוטאינוריה גבוהה ומתמשכת).

למי שעומד בדרישות של פרוטאינוריה<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

עבור חולים עם פרוטאינוריה > 3g/24h או תסמונת נפרוטית חמורה, במקרה של eGFR גדול מ-45ml/min/1.73㎡ או שווה ל-45ml/min/1.73㎡, ניתן להשתמש בטיפול הורמון פלוס MPAA פלוס CNI משולש.

עבור חולים עם התדרדרות מהירה של תפקוד הכליות, ניתן להשתמש בכל המשטרי הנ"ל, אך כאשר ה-eGFR של המטופל הוא<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

טיפול ראשוני למטופלים עם סוג V LN

לחולים עם פרוטאינוריה<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

עבור חולים עם פרוטאינוריה של 1.0-3.5g/24h, ניתן להשתמש בטיפול בסטרואידים בתוספת CNI. במידה והפרוטאינוריה לא ירדה ל-25 אחוזים מקו הבסיס לאחר 3-4 חודשי טיפול, יש להוסיף MPAA.

עבור חולים עם פרוטאינוריה > 3.5 גרם/24 שעות, יש להשתמש בטיפול הורמון פלוס CNI פלוס MPAA.

טיפול תחזוקה למטופלים עם סוג III/IV±V וסוג V

עבור חולים שהשיגו הפוגה חלקית או מלאה, יש להשתמש בקורטיקוסטרואידים במינון נמוך (כגון פרדניזון 2.5-5 מ"ג/ד') לטיפול תחזוקה. למטופלים עם הפוגה בתסמינים קליניים ואינדיקטורים סרולוגיים, מומלץ להפסיק את השימוש בהם לאחר 18-24 חודשים מההורמון.

למטופלים עם הפוגה בתסמינים קליניים ואינדיקטורים סרולוגיים, מומלץ להפחית בהדרגה את מינון ה-MPAA לאחר 18-24 חודשי טיפול, והמהלך הכולל של הטיפול ב-MPAA צריך להיות לפחות 3-5 שנים.

למטופלים שאינם יכולים לסבול MPAA, מומלץ להשתמש באזתיופרין (1.5-2 מ"ג/ק"ג/ד') לטיפול תחזוקה, ומשטר ההפחתה ומהלך הטיפול הכולל דומים ל-MPAA.

עבור מטופלים שאינם סובלניים להידרוקסיכלורוקין ו/או להורמונים, בעלי תסמינים קליניים חוץ-כליים חוזרים או מתמשכים ו/או אינדיקטורים סרולוגיים חריגים, מומלץ בלימומאב כטיפול תחזוקה.

עבור חולים עם סוג V LN המטופלים בהורמון פלוס CNI, משטר ההפחתה של ההורמונים יכול להתייחס ל-5.1. למטופלים המשתמשים ב-CNI, מומלץ לשמור על הטיפול למשך 12-18 חודשים. אם הפוגה מלאה, הפחיתו בהדרגה את המינון תוך 6 עד 12 חודשים; אם הפוגה חלקית או פרוטאינוריה משמעותית, אז הפחיתו את המינון בהדרגה תוך 12 עד 18 חודשים.

טיפול ב- ACEI/ARB מומלץ לשמירה על לחץ הדם והפרוטאינוריה. אם ACEI/ARB אינם יכולים לשלוט בפרוטאינוריה, ניתן להשתמש ב-SGLT-2i.

3. מעקב

1) ביטויים קליניים חוץ-כליים חשובים מאוד לחולי LN, ויש להמליץ ​​על מערכת הניקוד של מדד הפעילות של מחלת זאבת אדמנתית מערכתית (SLEDAI) למעקב אחר ביטויים קליניים אלו.

2) עבור חולי LN, פרוטאינוריה, שקיעת שתן, קריאטינין בסרום ו-eGFR הם פרמטרים חשובים להערכת התפתחות המחלה והשפעות הטיפול.

3) כמה גורמים שאינם SLE (טבלה 1) יכולים להשפיע על פרוטאינוריה, שקיעת שתן ותפקוד הכליות. עבור חולים עם הישנות SLE או מחלות כרוניות אחרות, יש לבצע הערכה זהירה.

4) אין כיום הסכמה לגבי ביופסיה כלייתית חוזרת בחולים עם LN. עבור חולים עם LN עקשן ופרוטאינוריה מתמשכת, ניתן לשקול ביופסיה כלייתית חוזרת. ניתן לשקול ביופסיה חוזרת של הכליה גם בחלק מהחולים עם חשד למחלת כליות שאינה קשורה ל-SLE ולפני הפסקת תרופות מדכאות חיסון.

איך ciסטאנצ'י לטפל במחלת כליות

Cistanche שימש באופן מסורתי ברפואה הסינית כדי לסייע בתמיכה בבריאות הכליות ובטיפול במחלת כליות. הוא מכיל מספר תרכובות פעילות אשר ידועות כמספקות הגנה ותמיכה כלייתית, כגון אכינאקוסיד ואקטאוזיד. תרכובות אלו עוזרות לשפר את זרימת הדם בכליות, להפחית דלקות ולחץ חמצוני, ולעורר התחדשות של תאי כליה פגומים. בנוסף, ל-cistanche יש תכונות משתנות המסייעות להגביר את ייצור השתן ולשטוף רעלים מהכליות.

הפניות:

1. Zhang Hui, Yang Niansheng, Lu Jing, et al. תקנים לאבחון וטיפול בלופוס נפריטיס. Journal Chinese Journal of Internal Medicine, 2021,60(9): 784-790

2. Jorge E Rojas-Rivera, Clara García-Carro, Ana I Ávila, et al. אבחון וטיפול בלופוס נפריטיס: סיכום של מסמך הקונצנזוס של הקבוצה הספרדית לחקר מחלות גלומרולריות (GLOSEN). יומן כליות קליני. 22 במרץ, 2023. sfad055.